腹腔鏡術(shù)后疼痛

1、腹腔鏡手術(shù)后疼痛 腹腔鏡手術(shù)后疼痛孫正怡 冷金花與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)越性，如切口小、損傷小、出血少、并發(fā)癥低、死亡率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等。而手術(shù)后疼痛少可能是腹腔鏡最大的優(yōu)點(diǎn)之一。但仍有一些患者腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)疼痛。通常開(kāi)腹手術(shù)后的疼痛是傷口痛，而腹腔鏡手術(shù)后除傷口疼痛外，有 63％的病人主訴膈下及肩端疼痛[i[i]]，而且有時(shí)疼痛相當(dāng)明顯，其程度和持續(xù)時(shí)間上常常超過(guò)傷口疼痛，達(dá) 48～72 小時(shí)，成為腹腔鏡手術(shù)

2、后病人最主要的不適主訴，73%-80％的病人在腹腔鏡術(shù)后仍然需要使用鎮(zhèn)痛劑來(lái)緩解疼痛，其中有近 20％需要阿片類(lèi)藥物。而且腹腔鏡手術(shù)后的肩部疼痛有限制呼吸而引起肺部并發(fā)癥的可能[ii[ii]]。因此腹腔鏡手術(shù)后的疼痛近年來(lái)引起了人們的重視，很多學(xué)者研究了腹腔鏡術(shù)后疼痛的原因和處理方法，現(xiàn)綜述如下。腹腔鏡手術(shù)后疼痛與氣腹的關(guān)系 腹腔鏡手術(shù)后疼痛與氣腹的關(guān)系氣腹形成過(guò)程中的膈神經(jīng)牽拉 氣腹形成過(guò)程中的膈神經(jīng)牽拉為了獲得充分的手術(shù)操作空間，絕

3、大多數(shù)的手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)時(shí)要形成氣腹，充氣壓力一般控制在 15mmHg 以下，這樣術(shù)野的暴露也很充分。有人認(rèn)為膈的牽拉及由此產(chǎn)生的膈神經(jīng)的損傷可能與術(shù)后疼痛有關(guān)，腹腔鏡手術(shù)后頸 4 神經(jīng)支配的皮區(qū)的疼痛，可能就是膈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的牽涉痛。膈神經(jīng)對(duì)牽拉很敏感，神經(jīng)牽拉 20％就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)血管閉塞及缺血[iii[iii]]。Wallace 等比較了 7.5mmHg 和 15mmHg 充氣壓對(duì)術(shù)后疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)使用7.5mmHg 充氣壓

4、的患者術(shù)后疼痛明顯輕，而且低充氣壓患者手術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的恢復(fù)也快的多[iv[iv]]。有研究認(rèn)為麻醉后在膈下局部使用麻醉劑行隔神經(jīng)阻滯，術(shù)后疼痛明顯減輕。他們認(rèn)為，雖然局部使用麻醉藥存在一定的危險(xiǎn)性，但只要謹(jǐn)慎使用，劑量適當(dāng)，本方法很安全有效。Cunniffe 等人在腹腔鏡手術(shù)后用 0.01%的布比卡因 500ml 灌注膈下行表面麻醉，結(jié)果灌注的病人手術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率明顯降低[v[v]]。充入氣體的種類(lèi)及腹腔內(nèi) 充入氣體的種類(lèi)及

5、腹腔內(nèi) PH PH 值大多數(shù)醫(yī)院使用 CO2 氣體來(lái)產(chǎn)生氣腹，CO2 經(jīng)腹膜吸收后在局部組織內(nèi)造成的酸性環(huán)境會(huì)對(duì)膈神經(jīng)產(chǎn)生損傷，并造成全身的呼吸性酸中毒。使用 CO2 氣腹，腹 腔內(nèi) pH 值在手術(shù)結(jié)束時(shí)為 6.0，術(shù)后一天上升至 6.4-6.7，術(shù)后第二天升至 6.8-6.9，之后恢復(fù)至 7.0[vi[vi]]；而如果用 N2O 代替 CO2，手術(shù)中血 pH 值的變化就不明顯，術(shù)后疼痛明顯少于 CO2 氣腹，但由于其副作用及其易爆性成

6、為限 制其使用的主要障礙。有人試用氦氣作為充入氣體，發(fā)現(xiàn)可以明顯減輕手術(shù)后疼痛，而且由于氦氣對(duì)人體內(nèi)環(huán)境的影響小，更適合于心肺功能受損的高危病 人[vii[vii]]。使用無(wú)氣腹腔鏡的另一個(gè)好處是它不需要腹腔內(nèi)壓力的升高，這樣能夠減少栓塞的危險(xiǎn)及腹腔容積綜合征(abdominal compartment syndrome)相關(guān)的心肺并發(fā)癥。缺點(diǎn)是有些器械需要額外的切口，這可能導(dǎo)致腹壁損傷增加而加重疼痛。另外無(wú)氣腹腔鏡所需設(shè)備有時(shí)較復(fù)雜，

7、而且其術(shù)野暴露與充入 CO2 相比也有差異。無(wú)氣腹腔鏡的技術(shù)現(xiàn)在還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不成熟，有人對(duì)比無(wú)氣腹腔鏡和傳統(tǒng)的二氧化碳腹腔鏡后發(fā)現(xiàn)除了血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定外，無(wú)氣腹腔鏡的技術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間均大于二氧化碳腹腔鏡，而手術(shù)后疼痛也可能大于二氧化碳腹腔鏡[xiv[xiv]]。但如果因?yàn)閲?yán)重心肺疾病而不能使用氣腹，無(wú)氣腹腔鏡可能就是較好的選擇。腹腔鏡手術(shù)后疼痛與手術(shù)的關(guān)系 腹腔鏡手術(shù)后疼痛與手術(shù)的關(guān)系傷口疼痛 傷口疼痛傷口疼痛占腹腔鏡手術(shù)后疼痛的比例明顯小于

8、開(kāi)腹手術(shù)，但由于手術(shù)的種類(lèi)和醫(yī)院不同，切口的數(shù)量和大小也有不同。如用腹腔鏡手術(shù)做脾或結(jié)腸切除等手術(shù)，為取出標(biāo)本需要做較大切口，這時(shí)傷口疼痛會(huì)可能會(huì)增加成為手術(shù)后疼痛的主要方面。有人采用 3 個(gè) 5mm 切口來(lái)代替常用的 2 個(gè) 10mm 加 1 個(gè) 5mm 切口，術(shù)后疼痛明顯減輕，而且由于疼痛的緩解，術(shù)后肺部并發(fā)癥也明顯減少[xv[xv]]。有很多作者建議在做皮膚切口時(shí)使用局部麻醉，如 5ml 布比卡因等局部麻醉藥，就能夠明顯減輕腹腔鏡

9、術(shù)后短期的疼痛，大大減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用。由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)切口小，因此只需要很少的局麻，副作用也很小 [xvi[xvi]]。傷口引流 傷口引流腹腔鏡術(shù)后引流多位于腹腔的一側(cè)，穿過(guò)肌肉層?；颊叩膭×一顒?dòng)能夠引起或加劇傷口引流引起的疼痛。所以建議采用傷口引流時(shí)應(yīng)實(shí)行個(gè)體化原則，而不應(yīng)該作為常規(guī)。有人認(rèn)為傷口引流可以協(xié)助排出腹腔內(nèi)殘余的氣體，但傷口引流引起的刺激性疼痛抵銷(xiāo)了殘余氣體排出所減輕的疼痛。一項(xiàng)研究表明如果不使用引流，腹腔鏡膽囊切

10、除結(jié)束時(shí)積極的將腹腔內(nèi)殘余氣體吸出能夠明顯減輕術(shù)后疼痛。所以有人建議在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)在直視用器械直接將腹腔內(nèi)的氣體吸出，而盡量不使用傷口引流。其他： 其他：充氣的速度 充氣的速度Berberoglu 等的一項(xiàng)多中心研究表明，在腹腔鏡手術(shù)中使用的二氧化碳充氣速度為 2.5L/min 時(shí)，與 7.5L/ml 的充氣速度相比，術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率明顯減 少，而且程度輕，但并沒(méi)有因?yàn)槌錃馑俣嚷故中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[xvii[xvii]]。手術(shù)時(shí)間