腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床及基礎(chǔ)研究.pdf

1、背景與目的： 以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科以其顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，正迅速深入腹部外科的各個領(lǐng)域。盡管其在惡性腫瘤中的應(yīng)用曾因淋巴結(jié)清掃徹底性、切口轉(zhuǎn)移率較高以及對腹腔癌轉(zhuǎn)移的潛在影響而備受爭議。但近年幾個大宗病例的前瞻性隨機對照研究顯示了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)有相同的長期生存率，一定程度上平息了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在癌安全性方面的爭議。而胃癌根治術(shù)由于解剖較復(fù)雜、淋巴結(jié)清掃范圍要求大，發(fā)展明顯滯后，目前國外關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的報道

2、多數(shù)行D1+α及D1+β根治術(shù)。對于進展期胃癌亞洲地區(qū)已公認D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為標(biāo)準的根治術(shù)，該清掃范圍涉及多個主要血管的脈絡(luò)化，清掃難度高，關(guān)于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的報道較少。本研究通過開展腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)的臨床研究，重點觀察腹腔鏡手術(shù)在胃癌根治徹底性及術(shù)后近期療效，評價其手術(shù)安全性及對患者生活質(zhì)量的影響，并深入了解CO2氣腹對胃癌漿膜面癌細胞脫落氣化以及對胃癌裸鼠腹壁移植瘤發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移的影響。 臨床資料與方法：

3、 1、自2004年1月共行腹腔鏡胃癌根治術(shù)121例，其中117例成功完成腹腔鏡手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)；腹腔鏡下行胃癌D1+α根治術(shù)6例、D1+β根治術(shù)8例及D2根治術(shù)107例；行全胃切除術(shù)12例，近端胃大部切除術(shù)25例，遠端胃大部切除術(shù)80例，近端胃聯(lián)合脾臟切除術(shù)4例，并對比同期開腹胃癌根治術(shù)123例，重點觀察兩者在術(shù)中出血、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤切緣、術(shù)后疼痛、術(shù)后腸功能恢復(fù)、術(shù)后活動、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)

4、后近期生活質(zhì)量等方面是否存在差異，隨訪觀察兩組患者生存情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。2、應(yīng)用體外氣腹模型研究CO2氣腹是否引起漿膜層受侵犯的胃癌標(biāo)本癌細胞氣化現(xiàn)象；觀察CO2氣腹作用后胃正常漿膜以及癌漿膜面的超微病理改變；通過腹壁胃癌移植瘤模型觀察CO2氣腹對胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移的影響。 結(jié)果： 1、腹腔鏡組平均手術(shù)時間278.7±58.6min，較開腹組長251.0±61.3min；腹腔鏡組平均出血量少于開腹組(199.2±170.

5、9vs360.8±251.5m1)，腹腔鏡組平均清掃淋巴結(jié)31.73±15.77枚(8-95枚)，與開腹組比較相差不顯著(34.93+23.14枚)，腹腔鏡組胃近/遠殘端距腫瘤平均距離分別為4.97±1.69cm及5.74±1.37cm，與開腹組比較無顯著差異(4.97±1.42及5.80±1.63cm)，術(shù)后病理檢查殘端均無癌殘留。術(shù)后患者疼痛輕，腸道排氣、排便及下床活動時間短于開腹手術(shù)。腹腔鏡組無手術(shù)后死亡，開腹組1例死亡，腹腔鏡組

6、術(shù)后并發(fā)癥率低為9.92％，低于開腹組(18.70％)，但相差不顯著。腹腔鏡組術(shù)后生活質(zhì)量的整體評分、疼痛、情感功能及社會功能等多項評分均優(yōu)于開腹組；術(shù)后平均隨訪14.84月，腹腔鏡手術(shù)組10例死亡，開腹手術(shù)組18例死亡，兩組間相差不顯著，兩組死亡原因分布基本一致，腹膜復(fù)發(fā)是首要死亡原因，其次是肝臟轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。在腹腔鏡手術(shù)技術(shù)方面，改進了腹腔鏡下全胃切除后食道空腸端側(cè)吻合術(shù)情況下食道蘑菇頭置入的方法，提出了從食道側(cè)方放入蘑菇頭不易導(dǎo)

7、致食道撕裂；改進了食道空腸側(cè)側(cè)吻合方法，提出在不切斷食道及空腸情況下完成側(cè)側(cè)吻合，具有簡單、經(jīng)濟等優(yōu)點。2、體外氣腹模型研究15例胃癌標(biāo)本經(jīng)CO2氣腹作用后，有2例發(fā)現(xiàn)存在癌細胞的氣化。CO2氣腹可以引起胃漿膜面間皮細胞腫脹，細胞裂隙增寬，但不足以導(dǎo)致間皮細胞脫離，不影響基底膜的完整性。胃癌漿膜面沖洗液癌細胞計數(shù)在氣腹前后無顯著性差異。體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)通過剪去胃癌腹壁移植瘤表面腹膜，能導(dǎo)致開腹組與氣腹組裸鼠腹腔內(nèi)廣泛癌種植，CO2氣腹并不增

8、加腹腔內(nèi)各部位癌轉(zhuǎn)移灶數(shù)量及重量。CO2氣腹組有3例發(fā)生戳口種植(30％)。 結(jié)論： 1、腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)是安全可行的，能達到與開腹手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃范圍，且具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥低于開腹手術(shù)組，尤其是肺部感染的發(fā)生率明顯下降，患者術(shù)后近期生活質(zhì)量優(yōu)于開腹手術(shù)組，表現(xiàn)在整體生活質(zhì)量評分、疼痛、體能、情感功能及社會功能等多個指標(biāo)得分的改善。近期隨訪觀察腹腔鏡組與開腹組在生存