遠端胃癌根治術中全阻斷技術的研究.pdf

1、目的:(1)設計建立遠端胃癌根治術中的無瘤技術-全阻斷技術，并進一步完善該技術的手術操作流程，達到標準化操作;(2)通過動物實驗和臨床實驗評估全阻斷技術降低癌細胞術中轉移的有效性，并進行臨床隨訪，觀察該技術是否可改善胃癌患者的術后遠期生存，是否具備臨床推廣價值。
　　方法:(1)第一部分，全阻斷技術設計和動物實驗:進腹后，預先采用親水阻隔膜覆蓋腫瘤漿膜面，然后以直線縫合器沿腫瘤四周釘合胃壁與網膜組織使腫瘤同術野相隔離，由此完成全阻

2、斷過程;動物實驗:采用小型香豬為實驗對象，按上述方法建立全阻斷實驗動物模型，于阻斷區(qū)內胃壁漿膜下注射納米活性炭，觀察活性炭的淋巴示蹤過程，術畢收集阻斷區(qū)和非阻斷區(qū)的胃壁及所屬淋巴結切片鏡檢。術中另于豬胃左動脈內置管推注亞基藍溶液，觀察阻斷區(qū)內外胃壁的染色情況，并分時收集阻斷區(qū)和非阻斷區(qū)的靜脈血，各血漿標本固相萃取后進行高效液相色譜分析檢測血漿中的亞甲藍濃度;(2)第二部分，臨床實驗和隨訪:將復旦大學附屬華山醫(yī)院2009年6月至2010年

3、9月收治的符合入組標準的76例遠端胃癌病人隨機分為兩組，實驗組（阻斷手術組）40例病人完成對腫瘤部位的全阻斷后行胃癌根治術，對照組（常規(guī)手術組）36例病人則直接行常規(guī)胃癌根治術，所有病人均行D2淋巴結清掃。一方面比較兩組之間在手術時間、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥等臨床資料方面有無差異;另一方面，兩組均于術前、術中分別抽取門靜脈血和腹腔灌洗液，實驗組術中另取阻斷區(qū)域內的網膜靜脈血。采用熒光定量實時PCR測定上述標本內CEAmRNA和CK20mR

4、NA的表達情況，以此反映術中不同時間不同位點的游離癌細胞量，然后進行組間和組內對比，分析手術操作是否會加劇腫瘤細胞播散以及全阻斷技術是否可以有效減少術中癌細胞經血行和腹膜轉移。淋巴網阻斷效果的驗證方法與動物實驗相同;術后對實驗組和對照組病人進行跟蹤隨訪，比較兩組病人的復發(fā)轉移的形式和比例及無復發(fā)生存率(DFS)，初步評估全阻斷遠端胃癌根治術是否可使患者臨床獲益。
　　結果:(1)第一部分:課題組設計的全阻斷遠端胃癌根治術理論上可從

5、血行、淋巴道和腹膜三方面阻斷癌細胞術中轉移。動物實驗顯示胃壁局部注射納米活性炭后，活性炭顆粒沿淋巴管迅速回流，漿膜下淋巴網絡顯示清晰，但活性炭無法越過阻斷線;阻斷區(qū)內的淋巴結數(shù)分鐘后明顯黑染，而阻斷區(qū)外的淋巴結始終未見黑染，胃壁及淋巴結切片的鏡檢結果與肉眼觀察結果相一致。胃左動脈推注亞甲藍后，阻斷區(qū)外胃壁明顯藍染，阻斷區(qū)內胃壁無藍染;所有時間點阻斷區(qū)外網膜靜脈血中的亞甲藍濃度均遠遠高于阻斷區(qū)內靜脈血中的亞甲藍濃度，兩者相差近千倍，說明全

6、阻斷可有效阻止亞甲藍沿動脈供血途徑進入阻斷區(qū)，同時也無法由非阻斷區(qū)沿胃壁血管網絡進入阻斷區(qū)。(2)第二部分:實驗組除手術時間長于對照組外，住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率及其他臨床指標均無統(tǒng)計學差異。進腹后，阻斷組門靜脈血內CEAmRNA和CK20mRNA的陽性率為10％(4/40)和15％(6/40)，常規(guī)組分別為8.3％(3/36)和11.1％(4/36)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05);術中牽拉胃癌病灶時，阻斷組門靜脈血CEAmR

7、NA和CK20mRNA的陽性率為7.5％(3/10)和15％(6/40)，常規(guī)組分別為30.5％(11/36)和36％(13/36)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05);同理，于上述兩個時段分別抽取腹腔灌洗液，兩組之間的CEAmRNA和CK20mRNA的表達率均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。實驗組阻斷區(qū)內外網膜靜脈血中的CEAmRNA和CK20mRNA的陽性率均具備統(tǒng)計學差異(p＜0.05);實驗組阻斷區(qū)內胃壁注射納米活性炭后，阻斷

8、區(qū)內的淋巴網絡明顯黑染，而阻斷區(qū)外始終無淋巴結黑染，鏡檢結果與肉眼觀察結果相一致。術后對兩組病人中位隨訪24個月，實驗組無一例復發(fā)死亡，對照組有三例出現(xiàn)復發(fā)轉移，其中兩例死亡。
　　結論:(1)全阻斷遠端胃癌根治術能夠更全面的阻斷腫瘤部位、操作過程簡單、耗時短、附加費用低廉、對后續(xù)手術操作無影響;小香豬是模擬人類上腹部手術的理想動物模型并初步驗證了全阻斷技術可有效阻斷胃周的血液和淋巴循環(huán);(2)手術操作提高了門靜脈內CEAmRNA