術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)應(yīng)用的可行性及臨床效果研究
　　背景:
　　前哨淋巴結(jié)(Sentinel Lymph Node，SLN)指的是第一個(gè)接受腫瘤引流的區(qū)域淋巴結(jié)，也是胃周淋巴結(jié)中最受到到癌腫細(xì)胞侵潤(rùn)的淋巴結(jié)，它的病理學(xué)狀態(tài)可能夠體現(xiàn)某個(gè)局部區(qū)域淋巴結(jié)的進(jìn)入轉(zhuǎn)移狀態(tài)。若前哨淋巴已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移，那么其上游引流淋巴結(jié)也很有可能已存在轉(zhuǎn)移，如果前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則可以在理論上推知整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)未受腫

2、瘤累及。因此從理論上來說檢測(cè)SLN的浸潤(rùn)情況可以預(yù)測(cè)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況從而指導(dǎo)確定手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍、評(píng)估病人預(yù)后并能為手術(shù)之后的綜合治療提供幫助。目前前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)(Sentinel Lymph Node biopsy SLNB)已在甲狀腺癌、惡性黑色素瘤、頭頸部鱗癌、乳腺癌的治療中相繼得到了成功的應(yīng)用，其中SLNB已經(jīng)成為惡性黑色素瘤重要的診斷和治療手段，在乳腺外科，SLNB指導(dǎo)下的淋巴結(jié)清掃已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋

3、巴結(jié)清掃，被譽(yù)為乳腺外科治療史上的一次革命。
　　腹腔鏡技術(shù)是近幾十年逐漸發(fā)展的一種能夠充分體現(xiàn)“微創(chuàng)”這一外科學(xué)基本理念的新型操作技術(shù)。它具有手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)視野清晰，手術(shù)中出血減少，手術(shù)之后腹腔粘連輕，粘連性腸梗阻發(fā)生率低，手術(shù)之后恢復(fù)加快，手術(shù)之后炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕，對(duì)免疫、心肺機(jī)能影響輕等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被人們所接受和認(rèn)可。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)的適用范圍已從最初的闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等良性疾病的治療逐漸向結(jié)直腸癌根治術(shù)等

4、惡性腫瘤的治療領(lǐng)域擴(kuò)展，目前完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為結(jié)腸-直腸癌的規(guī)范手術(shù)操作。腹腔鏡技術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用研究目前仍處于探索階段，手術(shù)適應(yīng)癥正逐漸從早期胃癌擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌，單純?cè)诩夹g(shù)上的可行性以及安全性已經(jīng)得到了證實(shí)。腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)是胃周淋巴結(jié)的清掃，有效的腹腔鏡操作下胃周淋巴結(jié)清掃、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮小手術(shù)中組織切除范圍一直是外科醫(yī)生們所關(guān)心的熱點(diǎn)問題。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)能夠確定腫瘤局部淋巴結(jié)的

5、轉(zhuǎn)移狀態(tài)，與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)聯(lián)合運(yùn)用將能夠充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而取得相得益彰的效果，為胃癌的外科治療提供新的思路。
　　目的:
　　1、分析前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。
　　2、評(píng)價(jià)前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的臨床效果。
　　方法:
　　選擇2012年10月--2014年10月在我院收治的124例遠(yuǎn)端胃癌病人，所有的病例在手術(shù)之

6、前均行電子胃鏡檢查，經(jīng)病理活組織檢查證實(shí)為胃腺癌，通過常規(guī)術(shù)前常規(guī)胸腹部CT掃描、腫瘤標(biāo)志物篩查，篩選早期或進(jìn)展早期的胃癌患者，將患者隨機(jī)的分成三組，其中ODG組45例，LAND組36例，SLNB+LADG組43例。ODG組行傳統(tǒng)開腹D2遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)，LADG組予以腹腔鏡輔助下D2遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)，SLNB+LADG組行術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)指導(dǎo)下的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)。
　　1、術(shù)前記錄3組病人性別、年齡、QLQ-C30量表

7、評(píng)分及ST0-22量表評(píng)分情況。
　　2、術(shù)中記錄3組病人刀口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、上下切緣與腫瘤病灶之間的距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目。
　　3、術(shù)后記錄3組病人首次下床活動(dòng)時(shí)間，首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食流食時(shí)間，術(shù)后住院總時(shí)間，術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果(T、N、M)，住院過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，腫瘤復(fù)發(fā)情況，術(shù)后1月、術(shù)后6月的QLQ-C30及ST0-22量表中各指標(biāo)的評(píng)分情況。
　　結(jié)果:

8、>　　1、3組病人年齡、性別、術(shù)前QLQ-C30量表評(píng)分及ST0-22量表評(píng)分情況、腫瘤大小、pTNM分期情況均無明顯差異（P均＞0.05）。
　　2、LADG組及SLNB+LADG組手術(shù)所用時(shí)間明顯高于ODG組（P均＜0.01），SLNB+LADG組手術(shù)時(shí)間明顯高于LAND組(P＜0.05);LAND組及SLNB+LADG組術(shù)中出血量明顯低于ODG組（P均＜0.05），SLNB+LADG組術(shù)中出血量明顯少于LAND組(P＜0.0

9、5);ODG組病人刀口長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于LADG組(P＜0.01)及SLNB+LADG組(P＜0.01)。三組病人上下切緣距離腫瘤組織的距離均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。SLNB+LADG組病人術(shù)中取得淋巴結(jié)總數(shù)明顯少于LADG組及ODG組(P均＜0.05)，前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為90％(36/40)，敏感性為92.59％(25/27)，特異性為84.62％(11/13)，假陰性率為7.41％(2/27)。
　　3、

10、三組病人在術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間方面相比較，SLNB+LADG組明顯早于LADG組及ODG組（P均＜0.05），LADG組明顯早于ODG組（P均＜0.05）。SLNB+LADG組病人術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于LADG組及ODG組（P均＜0.05），LADG組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于ODG組(P＜0.05)。SLNB+LADG組及LADG組病人平均住院費(fèi)用明顯高于ODG組，差異具有顯著意義(P＜0.05)。
　

11、　4、3組病人術(shù)后均無因并發(fā)癥死亡病例，總的并發(fā)生發(fā)生率分別為35.56％、22.22％、22.50％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后堿性反流的發(fā)生率SLNB+LADG組明顯少于其余兩組（P均＜0.05）。
　　5、ODG組病人術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10.00％(4/40)，LADG組為8.57％，SLNB+LADG組為9.75％，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后隨訪2年，通過三組比較的Long-rank檢驗(yàn)

12、結(jié)果得出P＞0.05的結(jié)論，可以認(rèn)為三種手術(shù)方式對(duì)病人的生存情況的影響無顯著性差異。
　　6、術(shù)后1月三組病人QLQ-C30量表中的整體健康狀況、生理功能、角色功能、社會(huì)功能、食欲減退及經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05），其中在整體健康狀況、生理功能、角色功能、社會(huì)功能方面，SLNB+LADG組明顯高于其余兩組（P均＜0.05），在食欲減退及經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分上，SLNB+LADG組明顯低于其余兩組(P＜0.05)。而在QL

13、Q-C30其它指標(biāo)及ST0-22量表中各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分三組均無顯著性差異（P均＞0.05）。
　　7、術(shù)后6月三組病人QLQ-C30量表中的整體健康狀況及生理功能評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，SLNB+LADG組評(píng)分明顯高于其余兩組(P＜0.05)，而QLQ-C30其它指標(biāo)及ST0-22量表中各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分在三組中比較均無顯著性差異（P均＞0.05）。
　　結(jié)論:
　　1、術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)應(yīng)用于腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全的

14、、有效的、可行的。
　　2、術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢定位檢測(cè)能夠指導(dǎo)腹腔鏡遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍及手術(shù)方式的選擇，與傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)及腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相比，前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)指導(dǎo)下的腹腔鏡遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)能夠取得相似的治療效果，且能夠顯著促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)及近期生活質(zhì)量的提高。
　　第二部分前哨淋巴結(jié)術(shù)中定位檢測(cè)指導(dǎo)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥應(yīng)激及免疫功能的影響
　　背景:
　　外科手術(shù)是目

15、前根治胃癌的唯一方法，作為一種有創(chuàng)操作必然會(huì)引起術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而使機(jī)體的免疫功能、代謝水平等產(chǎn)生一系列變化，最終影響胃癌病人的恢復(fù)和預(yù)后。目前腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胃癌根治術(shù)，它能夠顯著減輕術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，削弱免疫抑制，促進(jìn)病人術(shù)后的恢復(fù)，提高病人術(shù)后生存率。前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)技術(shù)能夠確定腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，與腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用能夠充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，減輕胃癌手術(shù)后的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有助于保護(hù)機(jī)體免疫功

16、能。
　　目的:
　　1、觀察并探討術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)指導(dǎo)的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)對(duì)病人炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響。
　　2、觀察并探討術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)指導(dǎo)的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)對(duì)病人免疫功能的影響。
　　方法:
　　選擇2012年10月-2014年10月在我院收治的124例遠(yuǎn)端胃癌病人，所有的病例在手術(shù)之前均行電子胃鏡檢查，經(jīng)病理活組織檢查證實(shí)為胃腺癌，通過常規(guī)術(shù)前常規(guī)胸腹部CT掃描、腫瘤標(biāo)志物篩

17、查，篩選早期或進(jìn)展早期的胃癌患者，將患者隨機(jī)的分成三組，其中ODG組45例，LAND組36例，SLNB+LADG組43例。ODG組行傳統(tǒng)開腹D2遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)，LADG組予以腹腔鏡輔助下D2遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)，SLNB+LADG組行術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測(cè)指導(dǎo)下的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)。
　　1、術(shù)前1天(D0)抽血檢測(cè)外周血WBC計(jì)數(shù)水平、NE比例、CRP、IL-6、IgG、IgA、IgM、 CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平。

18、r>　　2、術(shù)后第1天(D1)，第3天(D3)，第6天(D6)抽血檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、NE比例、CRP、IL-6、IgG、IgA、IgM、 CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平。
　　結(jié)果:
　　1、3組病人術(shù)前外周血WBC計(jì)數(shù)、NE比例、CRP、IL-6、IgG、IgA、IgM、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T水平比較均無顯著性差異（P均＞0.05）。
　　2、3組病人術(shù)后外周血WBC計(jì)數(shù)及NE比例

19、開始升高至術(shù)后第1天達(dá)峰值，之后逐漸回落至正常狀態(tài)。組間比較3組病人各時(shí)間節(jié)點(diǎn)外周血WBC計(jì)數(shù)及NE比例相比較P均＞0.05。組內(nèi)比較，3組病人術(shù)后第一天及第3天外周血WBC計(jì)數(shù)及NE比例與術(shù)前點(diǎn)比較P均＜0.05，術(shù)后第六天與術(shù)前相比較P均＞0.05。
　　3、3組病人術(shù)后CRP水平較術(shù)前均有不同程度的升高，術(shù)后第3天達(dá)到高峰，之后開始下降，術(shù)后第6天仍維持在較高水平。組內(nèi)比較，ODG組術(shù)后第1天及術(shù)后第6天比較P＞0.05外，

20、其余各組在各時(shí)間點(diǎn)的CRP水平比較P均＜0.05。組間比較，在術(shù)后第3天3組病人之間CRP水平比較P均＜0.05，其余時(shí)間點(diǎn)各組相比較P均＞0.05。
　　4、3組病人術(shù)后IL-6均有所上升，術(shù)后第1天達(dá)到高峰，之后逐漸下降，術(shù)后第6天已基本回復(fù)到正常水平。組內(nèi)比較，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)3組病人IL-6水平均顯著高于術(shù)前（P均＜0.05）。組間比較，在術(shù)后第1天3組CRP水平具有顯著性差異（P均＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)各組病人外周血IL-

21、6水平相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P均＞0.05。
　　5、3組病人術(shù)后IgG均先下降，在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn)，之后開始回升。組內(nèi)比較，術(shù)后3組病人IgG水平均低于術(shù)前，但只有在術(shù)后第1天與術(shù)前相比P＜0.05。組間比較，SLNB+LADG組IgG水平在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯高于ODG組(P均＜0.01)，稍高于LADG組（P均＜0.05）。LADG組術(shù)后IgG水平稍高于ODG組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　6、3組病人術(shù)

22、后IgA水平均先下降，在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn)，之后開始回升。組內(nèi)比較，術(shù)后3組病人IgA水平均低于術(shù)前，但是各組各時(shí)間點(diǎn)比較P＞0.05。組間比較，各時(shí)間點(diǎn)，3組病人術(shù)后IgA水平無明顯差異（P均＞0.05）。
　　7、術(shù)后3組病人IgM均先下降，在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn)，之后開始回升。組內(nèi)比較，術(shù)后3組病人IgM水平均低于術(shù)前，但只有在術(shù)后第1天時(shí)與術(shù)前相比P均＜0.05。組間比較，SLNB+LADG組IgM水平在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明

23、顯高于ODG組(P均＜0.05)，稍高于LADG組（P均＞0.05）。LADG組術(shù)后IgM水平稍高于ODG組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。
　　8、術(shù)后三組病人CD4+T細(xì)胞變化趨勢(shì)基本相同，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度下降，在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn)，之后開始回升，術(shù)后第3天恢復(fù)到接近術(shù)前水平。組內(nèi)比較，術(shù)后第1天，3組病人CD4+T細(xì)胞較術(shù)前明顯降低（P均＜0.05），術(shù)后3天及6天與術(shù)前相比無顯著差異（P均＞0.05）。組間比較，

24、SLNB+LADG組CD4+T細(xì)胞數(shù)術(shù)后第1天均明顯高于ODG組及LADG組（P均＜0.05），在術(shù)后其它時(shí)間點(diǎn)三組間比較差異無顯著性（P均＞0.05）。
　　9、CD8+T細(xì)胞在組內(nèi)比較3組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CD8+T細(xì)胞均無明顯變化（P均＞0.05），維持在術(shù)前相近水平。組間比較看，三組病人術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CD8+T細(xì)胞均無顯著性差異（P均＞0.05）。
　　10、組病人CD4+/CD8+比值變化與CD4+T數(shù)目變化趨勢(shì)

25、基本相同，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度下降，在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn)，之后開始回升，術(shù)后第3天恢復(fù)到接近術(shù)前水平。組內(nèi)比較，術(shù)后第1天，3組病人CD4+/ CD8+比值較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，術(shù)后第3天及第6天與術(shù)前相比無顯著差異（P均＞0.05）。組間比較，SLNB+LADG組CD4+/CD8+比值術(shù)后第1天明顯均高于ODG組及LADG組(P＜0.05)，在術(shù)后其它時(shí)間點(diǎn)3組間比較差異無顯著性（P均＞0.05）。
　　結(jié)論: