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文檔簡介
1、胃癌護(hù)理查房,外二科胡靜,病因,1.地域環(huán)境及飲食生活因素2.幽門螺桿菌(Hp)感染3.癌前病變。4.遺傳和基因,分類,1.按大體形態(tài)分類(1)早期胃癌 是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層的胃癌,按肉眼形態(tài)可分為隆起型、平坦型和凹陷型。(2)進(jìn)展期胃癌 是指癌組織浸潤深度已超越黏膜下層的胃癌,又可分為息肉型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型四類。2.組織病理學(xué)分類可分為腺癌、腺鱗癌、鱗癌、類癌等
2、,絕大多數(shù)是胃腺癌。按組織結(jié)構(gòu)不同,腺癌還可分為乳頭狀癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。按細(xì)胞分化程度不同,可分為高分化、中分化、低分化3種。按組織起源可分為腸型和胃型(彌漫型)。3.按發(fā)病部位分類可分為胃底賁門癌、胃體癌、胃竇癌等,不同部位的胃癌決定手術(shù)術(shù)式的不同。,臨床表現(xiàn),1、癥狀早期胃癌多數(shù)患者無明顯癥狀,少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀,無特異性。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。,
3、2、體征胃癌早期無明顯體征,可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期,可捫及上腹部 腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時,可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。,轉(zhuǎn)移途徑,1.直接浸潤2.血行轉(zhuǎn)移3.腹膜種植轉(zhuǎn)移4.淋巴轉(zhuǎn)移(是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。),輔助檢查,1.X線鋇餐檢查2.纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍,并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查,是診斷胃癌的最有效方法。3.腹部超聲在胃癌診斷中,腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器(
4、特別是肝、胰)受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查5.腫瘤標(biāo)記物,處理原則,1.手術(shù)治療(1)根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部,按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié),重建消化道。(2)姑息性手術(shù) 原發(fā)灶無法切除,為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù),如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。2.化療 3.靶向治療 4.支持治
5、療,病史,患者49床吳年根,男,76歲。患者始于二十余天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛不適,主要位于劍突下,伴納差、腹脹,無反酸、腹瀉,時有惡心、欲嘔吐,無轉(zhuǎn)移性腹痛,無肩背部放射痛。在家未予治療,癥狀持續(xù)未見緩解,于2017-12-18日來我院消化內(nèi)科就診。于12-22日診斷為胃惡性腫瘤,遂轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。 查體:T36.2,R:18次/分,BP:140/100mmgh,神情,精神一般,老年貌,全身皮膚無黃染,頭顱無畸形,口唇正常
6、,鞏膜不黃,淺表淋巴結(jié)未及腫大,頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,兩肺呼吸音清,未及干濕性羅音,心率:83次/分,律齊,未聞及病理性雜音,腹平軟,劍突下壓痛陽性,無反跳痛,未及包塊,肝脾肋下未及,肝區(qū)叩擊痛陰性,雙下肢無浮腫,軀體及四肢淺感覺對稱存在,無肢體活動障礙。,輔助檢查,電子胃鏡示:幽門前區(qū)占位伴胃潴留。癌胚抗原:203.2[ng/ml]糞常規(guī):隱血弱陽性。腹部+盆腔增強(qiáng)CT示:胃竇部胃壁增厚,結(jié)合臨床考慮CA可能;肝內(nèi)膽管輕
7、度擴(kuò)張。病理示:(幽門前區(qū))腺癌(分化中等偏高)。,治療,患者于12-26日在全麻下行姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)+畢II式吻合術(shù)。術(shù)后考慮患者高齡,手術(shù)范圍大,麻醉復(fù)蘇困難,轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。 于12-27日病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。遵醫(yī)囑予以抗炎補(bǔ)液、抑酸、氨溴索肺保護(hù)、加強(qiáng)腸外營養(yǎng)等對癥治療。鼓勵咳嗽咳痰,注意保護(hù)各引流管通暢,密切注意病情變化。,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理。2 、術(shù)前準(zhǔn)備(1)營養(yǎng)支持:給予高蛋白
8、,高熱量,高維生素,低脂肪,易消化和少渣食物。對不能進(jìn)食者,應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液,補(bǔ)充足夠的熱量。(2)呼吸道準(zhǔn)備:患者戒煙、戒酒。掌握深呼吸、有效咳嗽、排痰的方法。注意口腔衛(wèi)生,防止感冒咳嗽,預(yù)防呼吸道感染。3、常規(guī)準(zhǔn)備:皮膚準(zhǔn)備,講解術(shù)前禁食、禁飲、安置胃管的意義。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,1、 疼痛:與術(shù)后麻醉解除創(chuàng)口疼痛有關(guān)護(hù)理措施: 1.評估創(chuàng)口疼痛的程度,解釋疼痛的原因,性質(zhì)及持續(xù)時間。
9、;2.關(guān)心體貼病人,給病人以心理安慰和精神支持。 3.提供舒適,安靜的環(huán)境,促進(jìn)病人入睡,使疼痛有所緩解。 4.指導(dǎo)病人使用減輕疼痛的調(diào)節(jié)方法,如深呼吸,放松,聽音樂等。 5.對于疼痛嚴(yán)重者,遵醫(yī)囑給予止痛劑,鎮(zhèn)痛后及時評估疼痛的變化,指導(dǎo)正確使用鎮(zhèn)痛泵。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,2、清理呼吸道無效:與痰液多,粘稠不易咳出有關(guān) 護(hù)理措施: 1、協(xié)助患者采取半臥位或端坐位。 2
10、、向病人及家屬說明咳嗽、咳痰的意義,鼓勵病人主動咳嗽、咳痰。 3、定時翻身拍背,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸,必要時遵醫(yī)囑予霧化吸入。 4、遵醫(yī)囑用藥,如氨溴索等。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,3、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、術(shù)后禁食有關(guān) 護(hù)理措施: 1、對于不能進(jìn)食者,遵醫(yī)囑予以靜脈途徑給予患者豐富的營養(yǎng)支持。靜脈補(bǔ)給如氨基酸、白蛋白、脂肪乳等,對于術(shù)中放置空腸造口管者,可實施腸內(nèi)營
11、養(yǎng)支持。 2、腸蠕動恢復(fù)后遵醫(yī)囑予拔除胃管后逐漸恢復(fù)飲食,先飲少量的水或米湯,逐步過度到半量流質(zhì)飲食,全量流質(zhì)飲食,半流質(zhì)飲食,全流質(zhì)飲食,軟食至正常飲食,少量多餐。 3、對于飲食恢復(fù)正常者,給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化食物。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,4、舒適的改變:與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。護(hù)理措施:1、妥善固定,保持引流管通暢,勿扭曲折疊受壓,引流袋低于恥骨聯(lián)合。2、妥善固定各引流管并保持其通
12、暢,防止滑落。3、提供良好的病區(qū)環(huán)境,保持床單位整潔4、定時觀察引流液的的顏色、性狀、量,并做記錄,一旦有異常應(yīng)告知醫(yī)生處理。5、定時跟換引流管,注意無菌原則。同時觀察傷口敷料是否有滲液。6、知識宣教,耐心向病人解釋各種引流管的作用及重要性,以獲得病人的理解和配合,,P6:,舒適的改變,:與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。,,護(hù)理措施:,,1.,,妥善固定,保持引流管通暢,勿扭曲折疊受壓,引流袋低于恥骨聯(lián)合。,,2,妥善固定各引流
13、管并保持其通暢,防止滑落。,,3,提供良好的病區(qū)環(huán)境,保持床單位整潔。,,4,,,5,,,6,,,P6:,舒適的改變,:與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。,,護(hù)理措施:,,,妥善固定,保持引流管通暢,勿扭曲折疊受壓,引流袋低于恥骨聯(lián)合。,,2,妥善固定各引流管并保持其通暢,防止滑落。,,3,潔。,,4,,,5,,,6,,,舒適的改變,:與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。,,護(hù)理措施:,,1.,,妥善固定,保持引流管通暢,勿扭曲折疊受壓,引流
14、袋低于恥骨聯(lián)合。,,2,妥善固定各引流管并保持其通暢,防止滑落。,,3,,,4,,5,,,舒適的改變,:與各種引流管及術(shù)后創(chuàng)口存在有關(guān)。,,護(hù)理措施:,,1.,,妥善固定,保持引流管通暢,勿扭曲折疊受壓,引流袋低于恥骨聯(lián)合。,,2,妥,,3,,,4,,,5,。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,5、活動無耐力:與術(shù)后無力,低蛋白有關(guān)。 護(hù)理措施: 1、評估患者活動能力及病情情況,若患者術(shù)后早期不能下床的情況下,可予經(jīng)常翻身排拍
15、背。且可囑患者在床上活動四肢。 2、家屬可予肌肉按摩,以免引起肌肉松弛。 3、中期病情穩(wěn)定的情況下可知道患者在家屬攙扶下下床活動或坐起。活動量應(yīng)根據(jù)病情循序漸進(jìn)。 4、在病情允許下,可予患者高熱量高蛋白食物,有助于患者疾病恢復(fù)。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,6、皮膚完整性受損:與長期臥床及消瘦有關(guān)護(hù)理措施: 1、避免局部組織長期受壓:q2h翻身,保持皮膚清潔干爽,必要時貼減壓貼保護(hù)皮膚。 2、避免摩擦力
16、和剪切力的作用:保持床單位整潔平整,翻身時避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。半臥位時,防止身體下滑,在大腿下墊軟枕。 3、避免局部潮濕等不良刺激。 4、促進(jìn)局部血液循環(huán):每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動,維持關(guān)節(jié)的活動與肌肉張力。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)。 5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,7、 排尿形態(tài)改變:與留置尿管有關(guān)。 護(hù)理措施: 1、保持留置導(dǎo)尿管通暢,防止扭曲滑脫。 2、每天會陰護(hù)理,定時更換引流
17、袋,觀察記錄尿液色,質(zhì),量的變化。 3、拔管前先行夾管訓(xùn)練膀胱肌肉收縮功能鍛煉。 4、病情允許下,鼓勵多飲水每日飲水2000ML以上,預(yù)防尿路感染。,術(shù)后護(hù)理診斷/措施,上消化道出血 消化道梗阻 吻合口瘺 傾倒綜合征等。,潛在并發(fā)癥,健康指導(dǎo),1.細(xì)嚼慢咽、少食多餐。胃部分切除的病人出院后,一般每天吃6頓,手術(shù)后3個月后一般可恢復(fù)手術(shù)前飲食。 2.葷素搭配、營養(yǎng)全面;胃手術(shù)后的病人常會導(dǎo)致某些營養(yǎng)
18、物質(zhì)維生素微量元素缺乏,會導(dǎo)致貧血,因此更應(yīng)該注意全面營養(yǎng),均衡營養(yǎng)。 3.由稀到稠、由少到多循序漸進(jìn);一般拔除胃管后進(jìn)食3天流質(zhì)飲食、然后進(jìn)食3天半流質(zhì)飲食、再過度到普食。 4.坐位進(jìn)食,適當(dāng)運(yùn)動。胃手術(shù)后病人往往會出現(xiàn)不同程度的胃食管反流,避免臥位進(jìn)食,進(jìn)食后漫步30分鐘以上再睡覺,可減輕反流發(fā)生。5.避免辛辣、過熱過冷、干硬粗糙帶刺、帶棱角的食物防止損傷消化道。特別是全胃切除的病人,食物經(jīng)過食道后沒有胃的研磨、
19、酸的腐蝕直接進(jìn)入了比胃薄弱很多的小腸,如果食物沒有仔細(xì)咀嚼、有刺或棱角,很可能損傷小腸,甚至引起穿孔。,飲食指導(dǎo),健康指導(dǎo),1、出院后,家屬應(yīng)為患者提供良好的休養(yǎng)環(huán)境,要清潔、安靜無噪音。圓加強(qiáng)自身修養(yǎng),保持樂觀向上的生活態(tài)度。2、養(yǎng)成良好的生活規(guī)律,要勞逸結(jié)合、活動適度。3、養(yǎng)成定時定量細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣,避免進(jìn)生冷、過冷、過燙、過辣及油膩食物,戒煙、酒。4、少量多餐,進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、新鮮易消化的食物。5、注意飲食
20、衛(wèi)生,囑患者慎用阿司匹林、保泰松、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,因可引起胃黏膜損傷。6、應(yīng)少吃含纖維較多的蔬菜、水果(橘子)或粘聚成團(tuán)的食物,(如糖葫蘆、粘糕、糯米飯、柿餅)易發(fā)生腸梗阻。,康復(fù)指導(dǎo),健康指導(dǎo),7、避免緊張、勞累,適當(dāng)體育鍛煉,如散步、打太極拳。8、遵醫(yī)囑按時接受放療、化療及綜合治療。9、術(shù)后1年內(nèi)1月-2月復(fù)查1次,病情穩(wěn)定且健康狀況良好,1年后可每年復(fù)查1次,如出現(xiàn)下列情況隨時就診:上腹部不適、疼痛、惡心、嘔吐、嘔血、
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