食管癌患者術(shù)后護(hù)理查房

1、食管癌患者術(shù)后護(hù)理查房,胸外科 閆林平 2016年7月12日,閆林平：今日我們共同學(xué)習(xí)一下食管癌病人的護(hù)理及相關(guān)知識(shí)，食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約30萬死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年,齡多在40歲以上。食管癌典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)飲食，最后水和唾液不能咽下。,閆林平：請(qǐng)責(zé)任護(hù)士王艷麗說一

2、下基本病情,王艷麗：29床，孫青連，男，68歲，食管中斷癌，患者以“進(jìn)食后胸骨疼痛4月余”為主訴于6月25號(hào)08：00入院，來時(shí)測(cè)T 36.5，P60次/分,R18次/分，BP115/63 mmhg 。完善各項(xiàng)檢查，限期手術(shù)，于7月3日08：00進(jìn)手術(shù)室，在全麻下行食管癌根治術(shù)，術(shù)畢于14：20入ICU監(jiān)護(hù)。,于7月5日11：30轉(zhuǎn)入病區(qū)。T 37.2，P 76次/分，R 20次/分，BP 120/74mmhg ，接通左側(cè)胸腔閉式引流管

3、、胃管及尿管，遵醫(yī)囑給予：一級(jí)護(hù)理，禁食水，半臥位休息，吸氧3升/分，行心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液內(nèi)加抗炎及補(bǔ)充水電解質(zhì)類藥物應(yīng)用。行術(shù)后入科宣教。于7月7日10：00拔出尿管。于7月12日拔除左胸腔引流管及胃管，患者現(xiàn)在體癥平穩(wěn)流質(zhì)飲食，補(bǔ)液內(nèi)加抗炎及營(yíng)養(yǎng)類藥物治療。,王旭：病因亞硝胺及真菌 遺傳因素和基因 營(yíng)養(yǎng)不良及微量元素缺乏 飲食習(xí)慣 其他因素,閆林平：針對(duì)該病人請(qǐng)王旭說一下該類疾病病因病理分型,王旭：髓質(zhì)型：管壁明顯增

4、厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型 (硬化型)：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀腔內(nèi)型：癌腫呈息肉樣向食管腔內(nèi)突出,閆林平：請(qǐng)張芳說一下食管癌的轉(zhuǎn)移途徑,張芳：直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,閆林平：請(qǐng)趙菲說一下該疾病的臨床表現(xiàn),趙菲：早期常

5、無明顯癥狀吞咽粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺咽下食物硬噎感胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感梗噎停滯感常通過飲水而緩解消失癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢,,趙菲：中晚期癥狀進(jìn)行性吞咽困難為其典型癥狀（先是難咽干硬食物 繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進(jìn) 惡病質(zhì)）,,中晚期癥狀腫瘤外侵轉(zhuǎn)移癥狀持續(xù)而嚴(yán)重的胸背疼痛侵入氣管、支氣管，可形成食管氣管或支氣管瘺侵犯喉返神經(jīng)者，

6、可出現(xiàn)聲音嘶啞穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血,,中晚期體征病人逐漸消瘦、貧血、無力及營(yíng)養(yǎng)不良中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重者有腹水征晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài),閆林平：請(qǐng)?jiān)S明潔說一下食管癌中晚期的體征,許明潔：中晚期體征病人逐漸消瘦、貧血、無力及營(yíng)養(yǎng)不良中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重者有腹水征晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷

7、等狀態(tài),閆林平：針對(duì)該病人的病情，請(qǐng)馬淑慧說一下食管癌的輔助檢查,馬淑慧：影像學(xué)檢查食管吞鋇造影食管皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷龕影,,內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡檢查可直視腫塊部位、形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查 放射性核素氣管鏡檢CT：胸、腹部CT檢查能顯示食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，輔助判斷能否手術(shù)切除,閆林平：請(qǐng)李斐說下該疾病處理原則,李斐：以手術(shù)為主，輔

8、以放射治療、化學(xué)藥物治療等綜合治療 內(nèi)鏡治療：食管原位癌可在內(nèi)鏡下行黏膜切除，術(shù)后5年生存率可達(dá)86%～100%,,手術(shù)治療手術(shù)徑路常采用左胸后外側(cè)切口，適用于中、下段食管癌右胸前外側(cè)切口，適用于中、上段食管癌若病變部位偏高，右胸、上腹及頸三切口,,處理原則手術(shù)治療代食管的器官胃（常用）結(jié)腸或空腸,,放射治療與手術(shù)綜合應(yīng)用單純放射療法化學(xué)治療食管癌對(duì)化療藥物敏感性差與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，有時(shí)可提高療效其他

9、 免疫治療及中藥治療等亦有一定療效,閆林平：請(qǐng)趙瑞芳說一下該疾病的術(shù)前護(hù)理,趙瑞芳： 術(shù)前評(píng)估健康史 一般情況疾病史既往史家族史,,術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理 根據(jù)具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，促進(jìn)睡眠爭(zhēng)取親屬支持和配合,術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡 能進(jìn)食者，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食進(jìn)食時(shí)感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激食物,,術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡 不

10、可進(jìn)食較大、較硬的食物，宜進(jìn)半流質(zhì)或水分多的軟食若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng),,術(shù)前護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備吸煙者，術(shù)前2周勸其嚴(yán)格戒煙指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的發(fā)生,,術(shù)前準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備飲食預(yù)防感染沖洗胃及食管腸道準(zhǔn)備置胃管,閆林平：請(qǐng)高爽說一下該疾病的術(shù)后護(hù)理,高爽：術(shù)后護(hù)理監(jiān)測(cè)并記錄生命體征胸腔閉式引流護(hù)理,,術(shù)后護(hù)理飲食護(hù)理早期禁飲禁

11、食3～4日，持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)停胃腸減壓24小時(shí)后，若無并發(fā)癥可開始進(jìn)食,,飲食護(hù)理食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高食管胃吻合術(shù)后病人，可出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)建議少食多餐,,術(shù)后護(hù)理呼吸道護(hù)理密切觀察呼吸型態(tài)、頻率和節(jié)律氣管插管者，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢術(shù)后第1日每1～2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓(xùn)練器,呼吸道護(hù)理痰阻塞表現(xiàn)：呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等

12、 護(hù)理：立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰，氣管切開吸痰,,術(shù)后護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定嚴(yán)密觀察引流量、性狀、顏色并準(zhǔn)確記錄經(jīng)常擠壓胃管，避免管腔堵塞胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺,,術(shù)后護(hù)理結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢注意觀察腹部體征，了解有無發(fā)生吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血或感染等若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣

13、液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死因結(jié)腸逆蠕動(dòng)，病人常嗅到糞便氣味，需向其解釋原因并指導(dǎo)注意口腔衛(wèi)生,術(shù)后護(hù)理胃造瘺術(shù)后的護(hù)理觀察造瘺管周圍有無滲液或胃液漏出及時(shí)更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護(hù)皮膚，防止發(fā)生皮炎妥善固定胃造瘺管,術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血：若引流量持續(xù)2小時(shí)都超過4ml/（kg·h），伴血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血,術(shù)后護(hù)

14、理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10日發(fā)生原因：食管的解剖特點(diǎn)；食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性；吻合口張力太大，感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,閆林平：請(qǐng)張芳說一下該疾病術(shù)后并發(fā)癥,張芳：并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理吻合口瘺臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克）護(hù)理：立即禁食；協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持；嚴(yán)密觀察生命體征；需再次手術(shù)者，應(yīng)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后護(hù)理

15、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人在2～3周后出現(xiàn)護(hù)理：加強(qiáng)觀察；若診斷成立，迅速置胸腔閉式引流，可用負(fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連；腸外營(yíng)養(yǎng)支持,閆林平：請(qǐng)閆林平說一下常見護(hù)理診斷/問題,閆林平：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)體液不足 與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有關(guān)焦慮 與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)潛在并發(fā)癥 肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等,