食管癌圍手術(shù)期的護(hù)理個(gè)案查房

1、食管癌圍手術(shù)期的護(hù)理,胸心外科,病史：,桂× × ，男，67歲，因“進(jìn)行性吞咽困難三月余” 門診“食管中上段癌”于2016-09-20 09:35收住入院。入院時(shí)神志清，測(cè)T:36.5℃ P:80次/分 R:20次/分BP:120/80mmHg入院后完善相關(guān)檢查，胃鏡+病理：距門齒24-27cm食管鱗癌 CT：食管癌于2016年9月26日在全麻下行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)、胃-食管頸吻合術(shù)”。患者術(shù)后

2、恢復(fù)良好，于10月14日出院,入院護(hù)理評(píng)估(2016-09-27),生命體征 心理狀態(tài)： 睡眠狀態(tài) 各種評(píng)分：自理能力評(píng)分：100分 Braden評(píng)分：23分 預(yù)防墜床/跌倒評(píng)分：3分（扣分體質(zhì)虛弱）,護(hù)理診斷,焦慮：與健康狀況改變、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)睡眠形態(tài)的紊亂：與焦慮、改變環(huán)境有關(guān),護(hù)理措施,飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)

3、（比如蒸雞蛋、雞湯、魚湯 、新鮮的瓜果蔬菜等）。心理護(hù)理 加強(qiáng)病房巡視，多與患者溝通，安慰鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；介紹同種疾病愈后良好的患者認(rèn)識(shí)；必要遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用。呼吸道護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生；指導(dǎo)肺功能鍛煉（如深呼吸、吹氣球、平地快走等).,護(hù)理措施（呼吸道）,教會(huì)縮唇呼吸、腹式呼吸有效咳嗽、叩背霧化吸入加強(qiáng)肺功能的鍛煉,,,術(shù)前1日（2016-09-25）,醫(yī)囑：患者定于明日上午在全麻下行“胸腹腔鏡下食管癌

4、根治術(shù)、胃-食管頸吻合術(shù)” 。,術(shù)前護(hù)理評(píng)估,生命體征:測(cè):T:36.2℃ P:85次/分 R:20次/ 分 BP:130/80mmH呼吸道準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備：心理狀態(tài)：自理能力評(píng)分：100分 Braden評(píng)分：23分預(yù)防墜床/跌倒評(píng)分：3分（體質(zhì)虛弱）,護(hù)理診斷,焦慮:與對(duì)手術(shù)的恐懼，與疾病的預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏:對(duì)手術(shù)知識(shí)的缺乏有關(guān)。,術(shù)前準(zhǔn)備（胃腸道）,術(shù)前晚灌腸，禁食10小時(shí)，禁水6小時(shí)。術(shù)前1日晚22

5、:00喝500ml全脂牛奶，以免術(shù)中損傷胸導(dǎo)管。術(shù)日晨常規(guī)留置胃管。,護(hù)理措施,告知患者手術(shù)及麻醉的方式，此手術(shù)為我科常見(jiàn)手術(shù)，建立患者對(duì)手術(shù)的信心按手術(shù)部位備皮協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生晚間保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以安神催眠藥。,護(hù)理措施,教會(huì)踝泵運(yùn)動(dòng)：20個(gè)/次，1次/2小時(shí)練習(xí)床上大小便指導(dǎo)并協(xié)助患者術(shù)晨取下假牙、項(xiàng)鏈、手鏈等飾品。,病房與手術(shù)室交接,手術(shù)當(dāng)日（2016-09-26）,患者今日上午在全麻下行“胸腹腔鏡下

6、食管癌根治術(shù)、胃-食管頸吻合術(shù)”。16：00術(shù)畢返房。,術(shù)后當(dāng)天護(hù)理評(píng)估,生命體征 T:36.2℃ P:67次/分 R:20次/ 分 BP:130/80mmHg SPO2:92%局部傷口情況管道有效引流和標(biāo)識(shí)其他管道情況疼痛評(píng)分:2分、自理能力評(píng)分：20分 、Braden評(píng)分：18分 防墜床/跌倒評(píng)分：3分 Autar:12分,護(hù)理診斷,出血的危險(xiǎn)低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后傷口疼痛、呼 吸耐力下降有關(guān)引流無(wú)

7、效的危險(xiǎn)感染的危險(xiǎn)意外拔管疼痛（評(píng)分2分）與術(shù)后傷口有關(guān)軀體移動(dòng)障礙皮膚的完整性體液不足,護(hù)理措施,禁食禁飲安置患者舒適體位（去枕平臥6小時(shí)后取半臥位）嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化并及時(shí)記錄妥善固定各導(dǎo)管，予以標(biāo)識(shí)。告知患者及家屬各管道的名稱、作用及注意事項(xiàng),胃腸減壓管護(hù)理,妥善固定，記錄胃管置入的深度；若胃管脫出應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺常規(guī)保持負(fù)壓（-5～-7Kpa：?jiǎn)⒂脮r(shí)下壓2/3即

8、負(fù)壓球1/3高度，為-7Kpa，隨時(shí)調(diào)整至少壓到1/2即-5Kpa，必要時(shí)遵從醫(yī)囑不加負(fù)壓，1/2滿時(shí)須傾倒），利于氣體和液體的吸出,胃腸減壓管護(hù)理,保持胃管引流通暢：定時(shí)擠壓，2～3次/日嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性狀并記錄。術(shù)后一般6～12小時(shí)內(nèi)胃液的顏色為血性液體，12小時(shí)轉(zhuǎn)為咖啡色，術(shù)后72小時(shí)轉(zhuǎn)為草綠色口腔護(hù)理每日2～3次負(fù)壓球每日更換一次,胸腔閉式引流管護(hù)理,保持管道的密閉，妥善固定嚴(yán)格無(wú)菌操作保持引流管通暢(三種

9、方法)：半臥位；按需擠壓；有效咳嗽、深呼吸、變換體位觀察與記錄：長(zhǎng)管水柱波動(dòng)；顏色、量、性狀,,單手?jǐn)D壓法,雙手?jǐn)D壓法,胸管鉗排液法,鼻腸管的護(hù)理,妥善固定臥位：半臥位檢驗(yàn)：確認(rèn)鼻腸管外露長(zhǎng)度、測(cè)PH值（腸液偏堿性）保持管道通暢并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理口腔護(hù)理,術(shù)后第一日評(píng)估（2016-09-27）,生命體征出血量管道情況體液及引流液皮膚完整性心理狀態(tài)對(duì)疾病護(hù)理的認(rèn)知情況（包括家屬）,術(shù)后第1日評(píng)分,生命體征：P:99

10、次/分、R:20次/分、 BP:121/81mmHg、spo2:98%疼痛評(píng)分：2分 （輕微疼痛） 自理能力評(píng)分：20分 （生活完全依賴） Braden評(píng)分：13分 （潮濕度2分、活動(dòng)能力1分、移動(dòng)能力2分、管飼飲食2分、摩擦力剪切力2分） 防墜床/跌倒評(píng)分：7分（身體虛弱） Autar:12分,護(hù)理診斷,出血的危險(xiǎn)意外拔管引流無(wú)效的危險(xiǎn)感染的危險(xiǎn)疼痛（評(píng)分2分）與術(shù)后

11、傷口有關(guān)軀體移動(dòng)障礙低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后傷口疼痛、呼 吸耐力下降有關(guān)皮膚的完整性體液不足,術(shù)后第一天的護(hù)理措施,有效體位：安置患者半坐臥位呈60度，妥善固定各導(dǎo)管，保持各導(dǎo)管有效引流，保證皮膚的完整性。踝泵運(yùn)動(dòng):20個(gè)/次，1次/2小時(shí)。有效咳嗽:指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法。飲食:1禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保持輸液通暢，觀察藥物反應(yīng) 2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理：術(shù)后第一天給生理鹽水500ml從營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)滴入，第二天上下午

12、各給蘿卜湯、米湯500ml，第三天開(kāi)始每日給2000ml流質(zhì)飲食。使用恒溫加熱器控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度，根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速，注意有無(wú)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。所有流質(zhì)均要經(jīng)雙層紗布過(guò)濾。,并發(fā)癥：乳糜胸、吻合口瘺,病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP↓，脈率↑呼吸困難，發(fā)燒等全身中毒癥狀。大量胸腔積液，乳糜液性質(zhì)與量同進(jìn)食的量與性質(zhì)有密切關(guān)系。,出院指導(dǎo)（飲食）,☆ 注意飲食搭配，合理營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)高蛋白、高維生素的易消化食物☆ 目前患

13、者 仍然進(jìn)食刺半流質(zhì)飲食，一個(gè)星期后進(jìn)軟食（如卷子、雞蛋糕等），20天后進(jìn)干性食物（如干米飯、餅干等）。避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)硬食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽；質(zhì)硬的藥片可碾碎后服?！?少量多餐每次進(jìn)食不宜過(guò)飽，每天根據(jù)自己的情況安排進(jìn)食次數(shù)?！?病人餐后避免平臥位，睡前避免進(jìn)食流質(zhì)飲食，平臥位時(shí)盡量抬高床頭，以防止進(jìn)食后返流、嘔吐。,健康教育,活動(dòng)與休息 保證充足睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量加強(qiáng)自我觀察 若術(shù)后再次出現(xiàn)吞咽困難時(shí)，可能是吻合口