食管癌根治手術(shù)配合

1、食管癌根治術(shù)護(hù)理查房,————通遼市醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及部分護(hù)士,一、手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥,手術(shù)適應(yīng)證,外科手術(shù)是食管癌首選治療方法，療效最為確切其適應(yīng)癥主要包括：早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者中期（Ⅲ）、病變?cè)?cm以上，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者,手術(shù)禁忌證,臨床及X線造影示食管癌病變廣泛

2、或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者嚴(yán)重惡病質(zhì)者,二、食管手術(shù)的概述,1、概述,食管癌是指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，發(fā)展成癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。目前國(guó)際上最有效的治療方法是以手術(shù)為主加放療、化療的綜合性治

3、療。,2、手術(shù)方式,一、食管癌根治術(shù)： 適于早期病例，可徹底切除腫瘤，常用的代食管器官是胃，其次是結(jié)腸或空腸。 二、食管癌姑息切除術(shù)： 多為中晚期病例，雖然可切除腫瘤，但不易徹底切凈三、姑息手術(shù)： 適于晚期腫瘤不能切除的病例，為減輕病人的吞咽困難，可采用食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造口術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流或食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。,3、手術(shù)路徑,左側(cè)開(kāi)胸術(shù)：適合下段食管癌及大部分中段癌，為主要的術(shù)式。,手術(shù)路徑,右側(cè)開(kāi)胸術(shù)：適合于上段食管癌及部分中斷食

4、管癌。,手術(shù)路徑,胸腹聯(lián)合切口：適合中段、中下段食管癌 多用于消化道重建術(shù)，損傷相對(duì)較大。,頸、胸、腹三切口：適合于 上段、中段食管癌。三切口手術(shù)是目前治療食道癌比較有效的一種手術(shù)方式，但也是食管手術(shù)中難度最高的一種，比起其他食管手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多且并發(fā)癥多愈后不良。,三、食管的解剖及手術(shù)步驟,1、食管的血液供應(yīng),食管的血液供應(yīng)較豐富。頸段食管由甲狀腺下動(dòng)脈的分支供應(yīng)；胸段食管的動(dòng)脈由支氣管動(dòng)脈、降主動(dòng)脈支、胸主動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈

5、支供應(yīng)；腹段則由腹主動(dòng)脈支供應(yīng)。     食管本身的靜脈有：黏膜下靜脈叢及周圍靜脈叢，。食管上段靜脈通過(guò)甲狀腺下靜脈匯入上腔靜脈，食管下段靜脈直接匯入奇靜脈系統(tǒng)。,食管的毗鄰關(guān)系:食管的前方由上而下有氣管、氣管隆嵴、左喉返神經(jīng)、主動(dòng)脈弓、左主支氣管、右肺動(dòng)脈、心包、左心房和橫膈。后方有頸椎、胸椎及食管后隙，隙內(nèi)有奇靜脈、半奇靜脈、胸導(dǎo)管和右肋間后動(dòng)脈。食管的兩側(cè)為胸腔。食管右側(cè)有奇靜

6、脈弓及右迷走神經(jīng)。食管左側(cè)由上到下有左頸總動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓末段、胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管上段及左迷走神經(jīng) 。,,,食管旁淋巴結(jié),頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門 肺下韌帶 主動(dòng)脈旁 食管旁 賁門 胃左血管旁,,,,,,,,,,2、食管切除及消化道重建的選擇,胃代食管,,,食管與胃吻合,食管與結(jié)腸吻合,胃代

7、食管吻合,是將部分食管切除后食管殘端與胃進(jìn)行吻合,結(jié)腸代食管吻合,是切除部分食管后取一段結(jié)腸代替食管進(jìn)行吻合,3、中段食管癌根治術(shù)手術(shù)步驟（經(jīng)左胸食管癌切除及食管胃吻合術(shù)）,用手指掏出食管中下段，套以紗布條牽引,探查腫瘤的部位、大??；與前方有無(wú)浸潤(rùn)有無(wú)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等,于肝左葉和脾之間切開(kāi)膈肌。,切開(kāi)時(shí)應(yīng)注意止血，同時(shí)避免損傷膈神經(jīng),分離胃結(jié)腸韌帶，用止血鉗逐步切斷及結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈,游離胃小彎，分離出胃左動(dòng)脈，鉗夾后切斷結(jié)扎

8、并縫扎。,清除周圍淋巴結(jié)，處理以上胃血管時(shí)，注意保護(hù)胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓,距離腫瘤邊緣5cm以遠(yuǎn)使用一次性直線閉合器切斷胃。切面呈斜形，保留胃大彎,因胃大彎延展性極大，斷胃后，保留胃遠(yuǎn)端大彎側(cè)切口3～4cm暫不縫合，作為吻合口。,使用閉吻合器食管與胃大彎行端端吻合。,（吻合過(guò)程）,（吻合過(guò)程）,（吻合過(guò)程）,（吻合過(guò)程）,（吻合過(guò)程）,縫合膈肌，間斷縫合胃壁與膈肌切緣。注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓。沖洗胸腔，安置閉式引流管，清點(diǎn)，縫合切

9、口。,1、弓上吻合：食管癌切除胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)：術(shù)中將食管游離至主動(dòng)脈弓上方，避開(kāi)胸導(dǎo)管，切除食管中下段即廣泛切除病變區(qū)食管，在胃底部縫標(biāo)志線，將胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后或主動(dòng)脈弓前上提，胃底部達(dá)主動(dòng)脈弓上方，在胃底部血運(yùn)良好區(qū)圓口切開(kāi)胃壁與食管進(jìn)行全層胃食管吻合，此時(shí)吻合口置于主動(dòng)脈后上方。如果胃較大者可將胃縫縮成管狀，以減輕胃對(duì)心臟和肺的壓迫。弓上吻合較為常見(jiàn)，其優(yōu)點(diǎn)是吻合口位于胸腔內(nèi)胃上行的距離短，不會(huì)受到頸部吻合那樣胸廓入口的壓迫，血

10、供好，吻合口瘺發(fā)生率低，只需要開(kāi)一個(gè)切口，患者不需要翻身。但其缺點(diǎn)是食管切除的長(zhǎng)度不如頸部吻合充分，一旦發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺，患者病情較重，處理不如頸部吻合簡(jiǎn)單。,吻合法的選擇,吻合法的選擇,2、弓下吻合：適合下段食管癌的患者，在能保證充分上切緣的情況下可以行弓下吻合術(shù)。對(duì)于絕大多數(shù)食管中下段患者不主張弓下吻合。由于弓下吻合時(shí)，游離食管長(zhǎng)度有限，故而清掃淋巴結(jié)較差，易導(dǎo)致術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。所以對(duì)于下段食管癌患者切勿為圖省事，而行弓下吻合，應(yīng)嚴(yán)

11、格掌握適應(yīng)證。一旦發(fā)生吻合口瘺，容易導(dǎo)致引流不暢，出現(xiàn)較嚴(yán)重的癥狀，處理起來(lái)也比較困難，所以對(duì)于下段食管癌患者盡量還是行弓上吻合。,四、全身麻醉的護(hù)理配合,全身麻醉,1.全身麻醉的定義全身麻醉（general anesthesia，簡(jiǎn)稱全麻），全身麻醉是指從呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，出現(xiàn)可逆性意識(shí)喪失、痛覺(jué)消失的狀態(tài)。,1、全身麻醉的種類,吸入全身麻醉,靜脈全身麻醉,復(fù)合全身麻醉,基礎(chǔ)全身麻醉,全身麻醉,2、全麻誘導(dǎo)期的配合,⑴全

12、身麻醉主要用藥：全身麻醉的實(shí)施主要可分為麻醉前處理、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和麻醉恢復(fù)等幾個(gè)步驟。1.誘導(dǎo)藥:丙泊酚，依托咪酯，咪達(dá)唑侖2.鎮(zhèn)痛藥；舒芬太尼，芬太尼，瑞芬太尼（維持鎮(zhèn)痛）3.肌松藥；順阿曲庫(kù)銨，阿曲庫(kù)銨吸入麻醉使用的是七氟烷，小劑量使患者意識(shí)消失，大劑量會(huì)達(dá)到鎮(zhèn)痛和肌松的作用,⑵氣管插管：凡是在全身麻醉時(shí)難以保持病人的呼吸道通暢、全麻藥物對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者，都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。其目的是：1、麻醉期間保持病

13、人的呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)呼出氣管內(nèi)的分泌物或血液；2、進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳的積蓄；3、便于吸入全麻藥的應(yīng)用。常用方法：經(jīng)口腔明視插管、經(jīng)鼻腔盲探插管。,雙腔氣管導(dǎo)管,（雙腔管）,3、全麻維持期的各種生命體征監(jiān)測(cè),麻醉中：主要是呼吸功能監(jiān)測(cè)及參數(shù)與觀察，還包括深度，Bis，中心靜脈壓，橈動(dòng)脈測(cè)壓,bis監(jiān)護(hù)儀,Bis監(jiān)護(hù)是對(duì)麻醉中的患者的意識(shí)和痛覺(jué)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，是判斷麻醉深度及狀態(tài)的有效依據(jù)。監(jiān)測(cè)數(shù)

14、值在40-60 麻醉狀態(tài)范圍之內(nèi)則說(shuō)明患者處于正常麻醉狀態(tài)。,橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè),橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)）：是經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方法。和臨床常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè) 數(shù)據(jù)。,中心靜脈置管,（中心靜脈置管）,5、中心靜脈目的,①了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況。②對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別。③對(duì)需大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以觀察血容量的動(dòng)態(tài)變化，循環(huán)

15、超負(fù)荷的危險(xiǎn)。④對(duì)重危病人、大手術(shù)以及緊急情況下作為大量輸血、補(bǔ)液途徑。,4、全麻蘇醒期的配合及全麻清醒拔管的指征,⑴全身麻醉手術(shù)后患者麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理注意觀察生命體征觀察，確?；颊甙踩孩湃姹O(jiān)測(cè)患者的體溫、心率。血壓。呼吸頻率和節(jié)律、缺氧狀況、血氧飽和度等，注意觀察意識(shí)狀態(tài)和瞳孔、尿量的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。通過(guò)觀察患者瞳孔、神經(jīng)反射、脈搏、呼吸等來(lái)估計(jì)麻醉深度，麻醉清醒前患者常有躁動(dòng)不安，應(yīng)適當(dāng)加以約束或加床擋保護(hù)，防止躁動(dòng)引起自身

16、傷害和墜床，還要避免約束帶過(guò)緊對(duì)患者造成損傷，及時(shí)觀察患者四肢血運(yùn)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥⑵妥善固定各引流管，保證其有效引流，以防患者躁動(dòng)而脫出或脫節(jié)。通過(guò)細(xì)致的病情觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題綜合其臨床征象做出正確判斷，采取有效的護(hù)理措施，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以免貽誤病情。,保持呼吸道通暢：⑴全身麻醉的患者可出現(xiàn)蘇醒延遲，吞咽反射微弱。為了防止嘔吐引起窒息，患者應(yīng)予以側(cè)臥或去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；⑵備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止分泌物堆

17、積而阻塞呼吸道；⑶注意患者呼吸的頻率、節(jié)律和幅度的變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，術(shù)后給予氧氣吸入；⑷嚴(yán)密觀察呼吸的變化，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)準(zhǔn)備重新氣管插管或者氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。,五、中下段食管癌的手術(shù)護(hù)理配合,1、護(hù)理問(wèn)題：⑴心理狀態(tài)：緊張、焦慮、恐懼⑵術(shù)后創(chuàng)傷的相關(guān)因素： ①體位擺放不當(dāng)造成關(guān)節(jié)神經(jīng)損傷。 ②皮膚完整性受損：電刀的使用、消瘦 ③患者的體溫過(guò)低 ④管道脫落：搬運(yùn)病人的造成胃管、尿管、靜脈管道的

18、滑落⑶全身麻醉的因素： ①反流與誤吸 ②呼吸道梗阻 ③墜床,2、護(hù)理措施：⑴交接班時(shí)做好心理護(hù)理，緩解焦慮情緒。⑵側(cè)臥位時(shí)肢體、關(guān)節(jié)、處于功能位置。⑶保持病人體溫在正常范圍內(nèi)，防止其熱量散失。⑷保持呼吸道通暢，并發(fā)癥得到及時(shí)預(yù)防，發(fā)現(xiàn)與處理。⑸堅(jiān)持無(wú)菌操作，無(wú)菌技術(shù)，術(shù)中污染的手術(shù)的隔離原則，預(yù)防切口感染。⑹胸腔閉式引流引流瓶的護(hù)理。,術(shù)前訪視式及患者交接,洗手護(hù)士的手術(shù)配合：,（1）手術(shù)開(kāi)始前

19、30分鐘整理手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)，同醫(yī)生、巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、各型號(hào)縫針、胸科器械等物品，每次2遍，助手術(shù)醫(yī)生鋪巾。（2）遞有齒鑷和23號(hào)切皮刀于左胸第六肋間隙后側(cè)做一弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸壁各肌層及肋間肌，遞中彎血管鉗止血或電凝止血，4號(hào)絲線結(jié)扎。（3）肋骨咬骨剪、開(kāi)胸器打開(kāi)胸腔，濕手探查胸腔、食管腫瘤的位置，探查完畢，遞2塊紗布?jí)|于肋緣兩側(cè)，遞撐開(kāi)器撐開(kāi)肋緣。（4）遞長(zhǎng)鑷、精細(xì)組織剪切開(kāi)縱隔胸膜，4號(hào)線結(jié)扎。（

20、5）遞血管鉗、精細(xì)組織剪、花生米游離食道，4號(hào)線結(jié)扎，遞直角鉗、紗條牽引食管，食管游離完畢，遞2把大彎血管鉗提起膈肌，切開(kāi)膈肌，10×28圓針，7號(hào)絲線縫吊膈肌。（6）分離胃大網(wǎng)膜、胃、脾、肝胃韌帶，結(jié)扎胃左動(dòng)脈及分支，7號(hào)線結(jié)扎兩端，近端用6×14圓針，4號(hào)絲線縫扎。切開(kāi)胃吸盡胃內(nèi)容物，將胃管向外拔，用兩把血管鉗夾住食管和胃賁門，23#切斷，胃殘端用碘伏消毒，食管近端用10×28圓針，雙7號(hào)線縫閉。,（

21、7）把食管提至胸腔，游離食管完畢。11號(hào)刀片切斷食管，碘伏消毒食管殘端，取下的腫瘤組織放入標(biāo)本袋內(nèi)。（8）在食管近端封閉處的上方用荷包鉗夾住，遞11號(hào)刀于荷包鉗下方1cm處切斷食管遠(yuǎn)端。用荷包線穿過(guò)荷包鉗荷包縫合食管。遞3把無(wú)損傷組織鉗夾住食管黏膜，將蘑菇頭放入食管內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)，把胃提到胸腔，遞6×14圓針，4號(hào)線在胃底部縫牽引線并沿牽引線切開(kāi)，碘伏消毒，吻合器從胃賁門放入，小切口穿出與頸部食道的蘑菇頭連接吻合。遞5&

22、#215;14圓針，1號(hào)線間斷縫合胃底切口。 （9）6×14圓針，1號(hào)線間斷縫合包埋胃、食管吻合口。6×14圓針，7號(hào)線縫合膈肌。6×14圓針、4號(hào)線間斷縫合包埋胃于食管床上。（10）用42°無(wú)菌蒸餾水沖洗腹腔放置胸腔引流管，清點(diǎn)器械、紗布、針、紗墊，逐層關(guān)閉，膜貼和無(wú)菌紗布覆蓋切口并包扎。（11）將胸腔引流管與胸腔閉式引流瓶連接。,器械護(hù)士,器械臺(tái),器械護(hù)士,,1、手術(shù)前 術(shù)前一天訪視

23、病人，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)目的、麻醉方式、術(shù)前應(yīng)注意的問(wèn)題，如清潔皮膚、禁食水等，并準(zhǔn)備好一切手術(shù)所需器械及用物。手術(shù)當(dāng)日巡回護(hù)士要檢查器械、儀器的功能是否完好，如吸引器吸力的大小，電源插座是否完好，及各種搶救器材和藥品。入室前翻閱病歷，認(rèn)真核對(duì)病人床號(hào)、姓名、手術(shù)部位、皮試結(jié)果、化驗(yàn)檢查及心電圖，檢查病人皮膚準(zhǔn)備情況，術(shù)前禁食水情況，所需引流管是否插好，去掉患者身上所帶金屬物品，以免電灼傷。主動(dòng)與患者交流，耐心解答患者疑問(wèn)。建立靜脈通道，協(xié)助

24、麻醉醫(yī)師完成麻醉，根據(jù)手術(shù)要求擺好體位。約束帶固定，防止墜床。切皮前與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)術(shù)中所用器械、敷料、針線等，并認(rèn)真做好記錄，準(zhǔn)備手術(shù)。2、手術(shù)中        巡回護(hù)士應(yīng)掌握手術(shù)操作進(jìn)度，及時(shí)供給手術(shù)所需用物，做好輸血準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。對(duì)使用引流管的應(yīng)保持管道通暢，觀察引流液的顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。根據(jù)手

25、術(shù)需要，隨時(shí)調(diào)節(jié)無(wú)影燈的位置保證術(shù)野清晰明亮。遇到急危情況應(yīng)沉著冷靜，積極配合，采取有效的搶救措施。巡回護(hù)士要監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作，發(fā)現(xiàn)有污染的可能，及時(shí)指出和處理。手術(shù)結(jié)束前，與器械護(hù)士再次認(rèn)真清點(diǎn)器械及術(shù)中用物，準(zhǔn)確無(wú)誤后關(guān)閉體腔和切口。3、手術(shù)后        手術(shù)結(jié)束后，為病人擦凈血跡，穿好衣服，護(hù)送病人至病房，記錄好所有相關(guān)記錄單與病房護(hù)士當(dāng)

26、面交接。對(duì)手術(shù)間進(jìn)3行清潔消毒處理，對(duì)感染性手術(shù)的術(shù)間行特殊處理。,4、巡回護(hù)士的手術(shù)配合,巡回護(hù)士,六、相關(guān)問(wèn)題,1、食管重建手術(shù)中為什么胃代食管是器官選擇只最常用的方法？2、使用一次性吻合器、閉合器組件時(shí)的注意事項(xiàng)？3、為什么說(shuō)蒸餾水是惡性腫瘤手術(shù)沖洗液的首選？4、術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)應(yīng)該如何立即應(yīng)急處理？5、何為沾染手術(shù)？胃腸污染手術(shù)的護(hù)理重點(diǎn)？6、手術(shù)中體溫過(guò)低的原因，如何預(yù)防？7、全麻過(guò)程中發(fā)生誤吸如何處理？8、運(yùn)送