食管癌的護理查房

1、食管癌的護理查房,一病區(qū)：黃麗云,個案護理查房 日期：2016-05-31地點：會議室 主持人：孫衛(wèi)紅護士長 責任護士：黃麗云,查房主題和查房目的 食管癌是我們病區(qū)收治的病種之一。今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：食管癌的護理；希望通過此次學習，使我們能夠熟練掌握整體護理相關知識，護理評估的方法，護理計劃的書寫，熟悉食管癌的護理相關知識，更好為病人提供優(yōu)質服務。

2、 下面先了解一下 食管癌的護理，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：,病史介紹,患者一般情況 姓名：薛明珍 性別： 女 年齡： 71歲 住址：如皋 婚姻：已婚 住院號:161203 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：長江鎮(zhèn) 入院日期：2016-05-12,病史簡介 主訴：進食哽噎感一年，加

3、重伴進食后嘔吐三天。 現(xiàn)病史：近一年患者無明顯誘因下出現(xiàn)進食哽噎感，以進食固體食物為主，進食流質時則不明顯，伴有反感、噯氣，無胸骨后疼痛，無惡心嘔吐，無嘔心黑便，三天前開始患者只能緩慢進食流質，進食稍多即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為食物及白色粘液，非噴射狀，無頭昏、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，未予特殊治療，今家屬送至我院就診，門診查胃鏡示食管中段Ca，擬“食管Ca”收住入院。,病史簡介體格檢查： T 36.7℃，P

4、 70次/分，R 18次/分，Bp 140/80mmHg；查體：營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，檢查合作，步入病房。全身皮膚、粘膜無瘀斑、瘀點，淺表淋巴結未觸及腫大，瞼結膜紅潤，鞏膜無黃染，兩肺呼吸音清，心率70次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音正常，雙下肢無可凹性水腫，NS（-）。,病史簡介,既往史：有糖尿病及高血壓史，否認冠心病、糖尿病史，否認肝炎、結核、痢疾等接觸病史，否認手術及輸血史；家族史：家族三系否認有遺傳

5、病史；過敏史：否認有食物及藥物過敏史；,病史簡介,胃鏡示：食管中段Ca 初步診斷：(1)食管中段Ca;(2)2型糖尿??；（3）高血壓病；診療計劃：完善相關檢查，給予二級護理，糖尿病低鹽飲食并予抑酸護胃、口服降糖治療。,病史簡介 患者給予完善相關輔助檢查，并做好術前準備于05-29下午送手術室在全麻下及硬膜外麻醉下行“食管癌根治術”術中留置胸腔引流管2根，胃腸減壓，導尿管各一根。術后遵醫(yī)囑予生命體征監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，

6、并給予補液抗炎、化痰、抑制消化液分泌、能量支持等對癥治療。,,術前護理評估,一、焦慮 【相關因素】與對環(huán)境的陌生,費用等問題有關 【護理目標】 減輕或消除患者的焦慮情緒 【護理措施】 1.評估患者焦慮的原因及程度。 2.介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護士及同病房室友。 3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。 4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。

7、 5.創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項護理操作細致，耐心，給病人以安全感。 6.通過連續(xù)性護理與患者建立良好的護患關系。 7.與患者家屬共同做好患者心理護理，經(jīng)濟上得到支持，減少其焦慮情緒。,二、營養(yǎng)失調 【相關因素】 低于機體需要量與長期進食困難，營養(yǎng)攝入不足有關 【護理目標】 維持患者的體重在正常范圍內(nèi) 【護理措施】 1.給予高熱量、高蛋白、高 維生素的流質或半流質飲食; 2

8、.不能進食者，應靜脈補充 水分、電解質及熱量; 3.低蛋白血癥的病人，應輸 血或血漿蛋白給予糾正。,三、知識缺乏 【相關因素】與病人及家屬對疾病的不了解有關 【護理目標】 對該疾病以及手術有一定的了解 【護理措施】 1.評估患者知識缺乏的程度、理解力和文化水平 2.講解疾病發(fā)病機理和病情演變過程 3.充分講解疾病治療過程所需要注意和預防的事項

9、 4.（1）教會其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好壓瘡的預防。,,,食管癌的術前準備,加強營養(yǎng) ：進高蛋白、高熱量、高維生 素的流質、半流質飲食 戒煙 ：戒酒 呼吸功能鍛煉 ：預防肺不張、肺部感染。,www.themegallery.com,術前健康教育,手術前一天 1.測血壓、術前配血、備皮、皮試等，交代圍手術期的 注意事項。 2.中午半流飲食，晚上無渣流質飲食，晚上

10、8pm禁食， 10pm后禁水。 3.晚上八點清潔灌腸。 4.病人當天做好個人衛(wèi)生，如剪指甲、洗澡、洗頭等。 手術當天 1.早上七點前做好個人衛(wèi)生。 2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首飾等。 3.七點半前插好胃管并注射術前針后送手術室。,www.themegallery.com,,1.保持口腔衛(wèi)生 口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細菌 可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停 留、繁重易

11、造成局部染,影響術后吻合口愈合， 故應保持口腔清潔，進食后漱口并積極治療口腔 疾病。 2.呼吸道準備 對吸煙者，術前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于 術后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達到增加肺部通 氣量，改善缺氧，預防術后肺炎和肺不張的目的。,www.themegallery.com,3.胃腸道的準備（1）術前1周遵醫(yī)囑給病人分次 口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用， 因食管癌可導致不同程度

12、的梗阻和 炎癥。（2）術前3日改流質飲食，術前1日禁飲食。（3）對進后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術中污染，防止吻合口瘺。（4）結腸代胃食管手術病人，術前3-5日口 服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等。（5）手術日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻 部位時不能強行進 入，以免穿破食管。,www.themegallery.com,4.術前訓練 教會病

13、人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床 上排便等活動。,www.themegallery.com,,術后護理診斷及護理措施,一、有體液不足的危險 【相關因素】:與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關； 【護理目標】:保證足夠的血容量； 【護理措施】: （ 1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等； （ 2）病人術后若有

14、出血傾向，應及時通知醫(yī)生，共同處理； （3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。,二、疼痛【相關因素】與術后傷口有關【護理目標】患者的疼痛感減輕【護理措施】1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.囑咐病人家屬多與其進行交流，轉移其注意力,以減輕疼痛感,三、有引流管引流低效的可能 【相關因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關； 【護理目標】：病人住院期間引流管通暢，順利拔除； 【護理措施】 1

15、）做好導管相關標識并做到及時評估； 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊； 3）保持負壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質并記錄； 4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作； 5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫,四、舒適的改變 【相關因素】:與導尿管刺激，手術創(chuàng)傷有關； 【護理目標】:病人主觀感覺恢復良好，精力充沛； 【護理措施】:

16、 1）幫助病人選擇舒適的臥位； 2）及時更換被污染的床單、衣褲等。,五、導尿管護理 【相關因素】:排尿模式改變 與留置導尿有關； 【護理目標】留置導尿期間引流通暢，無外源性感染； 【護理措施】 ①妥善固定導尿管，防止扭曲，滑脫，折疊； ②勤觀察引流出尿的顏色； ③預防泌尿感染：鼓勵患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會陰擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更換

17、引流袋2次； ④留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。,六、自理能力下降 【相關因素】:與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關； 【護理目標】:病人住院期間的需求基本得到滿足； 【護理措施】: 1）會陰擦洗； 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足； 3）按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求； 4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病

18、人的主觀能動性。,七.清理呼吸道無效 【相關因素】與術后肺部萎縮,痰液不易排出有關 【護理目標】患者能有效的呼吸咳嗽 【護理措施】 1.勵患者做深呼吸，幫助病人拍背，協(xié)助其將痰咳出 2.刺激咳嗽 3.霧化吸入,八.有皮膚完整性受損的危險 【相關因素】 與長期臥床,局部組織受壓有關 【護理目標】患者術后不發(fā)生壓瘡 【護理措施】 1.囑病人經(jīng)常翻身

19、 2.經(jīng)常按摩受壓部位,促進局部血液循環(huán) 3.貼潰瘍貼,保護受壓組織 4.使用氣墊床 5.定時觀察患者受壓皮膚的狀況,做好風險評估,九.潛在并發(fā)癥--有吻合口瘺的可能 【相關因素】與局部感染、血液循環(huán)障礙有關 【護理目標】患者術后不發(fā)生并發(fā)癥 【護理措施】 1.密切觀察患者的生命體征,如有發(fā)熱,及時進行抗感染治療; 2.定時更換傷口敷料以及胸瓶,避免傷口感

20、染和逆行感染; 3.做好術后飲食指導,,,食管癌的術后護理,1. 手術后，應加強對血壓、脈搏、心率的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有異常情況即使通知醫(yī)生。 2. 加強呼吸道的護理，由于手術程度的呼吸困難，故術后1-2天內(nèi)應持續(xù)給氧。 3. 做好胸腔閉式引流管的護理 5. 做好胃腸減壓管的護理 6. 術后盡早活動，促進肺擴張,www.themegallery.com,胃腸減壓管的護理 原理與目的 胃腸減壓

21、是利用負壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進傷口愈合和胃腸功能恢復的一種治療方法。 胃管引流并發(fā)癥 胃管是腹部外科極為常用的引流管，長期應用也會引起并發(fā)癥。 （1）體液丟失、電解質紊亂：胃管引流可導致病人消化液 大量丟失，使Cl-、H+、K+減少，當胃管插至幽門以 下的消化道，或有膽汁、胰液逆流時，Na+可減少。,w

22、ww.themegallery.com,（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干擾通氣，影響咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。（3）經(jīng)口呼吸：因鼻孔內(nèi)有胃管，使一側鼻腔通道受阻，影 響經(jīng)鼻呼吸，患者不得已經(jīng)口呼吸，可引起口咽部干燥， 并可導致嚴重并發(fā)癥，如腮腺炎等。（4）鼻孔潰瘍及壞死：如果胃管長期置于一側鼻孔而不改變 胃管的位置，可壓迫側鼻腔黏膜或軟骨，從而引

23、起潰瘍及 壞死。（5）胃內(nèi)容物及膽汁反流：也會引起食管炎和食管狹窄， 導管本身還會引起食管膜的侵蝕和糜爛，甚至出血。,www.themegallery.com,胃腸減壓護理（1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出（3）保持胃管通暢：維持有效負壓，每隔2～4小時用生理 鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）觀察

24、引流物顏色、性質和量，并記錄24小時引流液總 量。（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。,www.themegallery.com,（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術后12小時 即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。（7）拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分 離，捏緊胃管末端， 囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤 吸。

25、擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。胃管拔除的指征：術后5-7天胃腸功能恢復，體溫無熱，醫(yī)生將胃管和負壓瓶分離，沒有出現(xiàn)腹脹、胸悶，食管吞鋇檢查示無吻合口瘺時方可拔管。,www.themegallery.com,食管癌術后的飲食指導術日至拔除胃管　 絕對禁食 拔管后第1天　　　 飲水或淡鹽水50 ml，1次/2 h　　　 第2天　　　 淡味米湯50 ml， 1次/2 h　　　 第3～6天　 清淡的米湯每日遞增

26、50ml至200ml1次/2 h　　　 第7天　　　 半量流質飲食,不限水　　　 第8～9天　 全量流質飲食　　　 第10天　　 半流質 第三周 饅頭、蛋糕、軟飯等成團狀的普通食物 第四周 普通飲食，三個月內(nèi)避免進食過硬食物 餐后飲水100 ml左右以沖洗食道，清除食物殘渣 。,www.the

27、megallery.com,,,健康教育,術后健康教育,www.themegallery.com,手術后早期運動 主動咳痰 深呼吸練習 術后取半坐臥位，利于胸腔積液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。,避免因長期臥床及怕疼痛不敢動而引起患側上肢的廢用 性肌肉萎縮，應進行術側上肢體功能的鍛煉。 患者出院后半年內(nèi)間中出現(xiàn)傷口疼痛屬正?，F(xiàn)象，如果 出現(xiàn)胸悶、胸痛、持續(xù)高熱及進食時吞咽困

28、難應及時回院就診。 年輕病人往往很難接受現(xiàn)實的疾病診斷 ,以致悲觀失望， 對此，我們在進行對癥教育的同時，必須與家屬一起幫助他們做好角色的轉換，鼓勵其正視疾病，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。,www.themegallery.com,相關知識,www.themegallery.com,概念 食管(esophagus) 是咽和胃之間的消化管。 位置食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官

29、。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第,食管的解剖生理,11胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故可分為頸.胸.腹3部。,www.themegallery.com,第一狹窄 位于食管的起始處，距中切牙約 15CM。第二狹窄 位于食管與左主支氣管交點處，距 中切牙約25CM。第三狹窄 位于食管穿過膈的

30、食管裂孔處，距 中切牙約40CM。,,食管的狹窄,粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜,,食管的結構,www.themegallery.com,食管癌,基本概述　　本病是世界一些國家和地區(qū)常見的惡性腫瘤。中國是世界上食道癌的高發(fā)國家，也是世界上食道癌高死亡率的國家之一，年平均死亡率為1.3~90.9/10萬，而世界人口標化死亡率為2.7~110.6/10萬。其發(fā)病率在河北、河南、

31、江蘇、山西、陜西、安徽、湖北。,www.themegallery.com,病因學： 1．飲食習慣 2．致癌物質 亞硝胺,霉菌等 3．遺傳因素 4．癌前病變及其他疾病因素 5．營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質及必需脂肪酸,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn)：一、食道癌早期癥狀　 1．咽下梗噎感最多見　　2．胸骨后和劍突下疼痛較多見。 　　3．食物滯留感染和異物感

32、　　4．咽喉部干燥和緊縮感　　5．其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、 前痛和喛氣等癥狀。,www.themegallery.com,二、食道癌晚期癥狀　 1．咽下困難　　 2．食物反流　3．其他癥狀聲音嘶啞 癌腫壓迫喉返神經(jīng)呃逆或膈神經(jīng)麻 痹侵犯膈神經(jīng)氣急和干咳 壓迫氣管或支氣管 致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺頸交感神經(jīng)麻痹征群,影像學檢查：

33、 1. X線吞鋇檢查 2. 食管內(nèi)窺鏡檢查 3. 食管的CT掃描,www.themegallery.com,www.themegallery.com,隆起型 潰瘍型 小結節(jié)積簇型,,,,,影像學表現(xiàn)：,www.themegallery.com,腫塊型 髓質型

34、 硬化型,,,,,www.themegallery.com,組織學分型 ： 1. 鱗狀細胞癌：最多見 2. 腺癌：較少見 3. 未分化癌：較少見，但惡性程度高。,www.themegallery.com,并發(fā)癥：1．惡病質 2．出血或嘔血3．若有肺、肝、腦等重要臟器轉移，可能出現(xiàn)呼 吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應臟器的特有癥

35、狀。4．Homer綜合征 5．水、電解質紊亂6．吸入性肺炎 7．聲音嘶啞 8．食管穿孔,,www.themegallery.com,轉移途徑： 1.直接播散與浸潤 食管壁內(nèi)直接擴散 2.淋巴結轉移 較常見 3.血行轉移 較少見,www.themegallery.com,食道癌治療 食管癌早期的治療應該是應該采用手術、放化療、中醫(yī)藥治療相結合

36、的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 一、手術治療食道內(nèi)鏡下粘膜切除術食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥脫術+食道胃頸部吻合術根治性食管癌切除及食管重建術手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術,www.themegallery.com,二、放射治療　　食管癌放射治療的適應癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠處轉移，明顯惡液質，嚴重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。 三、中醫(yī)藥治療方法

37、 中醫(yī)認為，食道癌病機之根本為陽氣虛弱，機體功能下降，主強治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原則。 中草藥目前可治療食道癌、賁門癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不斷、入食即吐、反流食、吞咽困難、消瘦、聲音嘶啞、胸悶、乏力、病灶反射性疼痛等不同癥狀都有良好的果。,www.themegallery.com,食管癌治療的新進展,治療食管癌傳統(tǒng)的主要方法是手術，放療和化療。而新興的光動力學療法

38、具有創(chuàng)傷性小、副作用小、不影響器官功能等優(yōu)點。 原理：通過靜脈或對腫瘤局部注入光敏劑，光敏劑在人體內(nèi)選擇性地聚集在腫瘤組織，合適波長的激光會選擇性的激發(fā)腫瘤組織內(nèi)的光敏劑，使腫瘤組織內(nèi)發(fā)生一系列光化學反應，釋放出單態(tài)氧，后者以腫瘤細胞膜和DNA為靶點，使細胞凋亡，達到治療腫瘤的目的。,www.themegallery.com,適應癥： 原位癌或病灶較表淺的早期患者以及身體機能評分較低的患者、姑息性治療的晚期患者等。

39、優(yōu)點： 創(chuàng)傷性小，毒性小，選擇性好，適應性好，可重復性，安全性好。,提問孫衛(wèi)紅（護士長）：于鵬麗（護士）術后早期飲食及后期飲食指導？ 于鵬麗（護士）： 術后早期飲食：盡量減少對食管的刺激，以高蛋白、高維生素、高熱量流質、半流質飲食為宜；溫熱適中，以37℃左右；禁食干、炸、辛辣飲食。 后期飲食指導：進餐不宜過飽，少吃豆制品類等產(chǎn)氣食物防止胃部脹氣。術后1個月患者進食團狀食物，以擴張狹窄的食管，防止吻合