外陰癌護(hù)理查房

1、病例分析——外陰癌,病例匯報(bào),B25床 女 59歲2010.5 因“外陰癌” 行外陰廣泛切除術(shù) 術(shù)中見： 右側(cè)小陰唇外側(cè)菜花樣腫物直徑約1.5cm 雙腹股溝區(qū)未捫及腫大淋巴結(jié) 術(shù)后病理：外陰較高分化鱗狀細(xì)胞癌（約3.0x1.5cm） 未累及手術(shù)切緣2011.3 行雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)切除術(shù) SCC：0.6ng/ml 術(shù)后病理：左腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)較高分化鱗狀細(xì)胞

2、癌轉(zhuǎn)移 右腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)較高分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤,術(shù)后外陰放療26次+腹部放療8次2011.10行雙側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)清掃術(shù) 超聲及增強(qiáng)CT：左腹股溝區(qū)見多發(fā)結(jié)節(jié)影，呈邊緣強(qiáng)化 術(shù)后病理：左腹股溝淋巴結(jié)中分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤2012.3行左腹股溝切口清創(chuàng)術(shù) 左腹股溝切口處皮膚癤樣紅腫疼痛 術(shù)中左腹股溝切口直徑約1cm破口下探及3*3*2cm空腔內(nèi) 灰黃豆渣及油脂樣物 術(shù)后病理示

3、：高分化鱗狀細(xì)胞癌,病例匯報(bào),2012年4月清創(chuàng)后腹股溝切口愈合不良，行左腹股溝病灶局部擴(kuò)大切除+下腹皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。 術(shù)中見：左腹股溝下緣內(nèi)側(cè)于恥骨聯(lián)合之間見一直徑約3cm組織缺損，深達(dá)腹外斜肌腱膜，基底組織與股動脈致密粘連，分離粘連過程中股動脈破裂，行補(bǔ)片修補(bǔ)股動脈。 術(shù)后病理示：左腹股溝外側(cè)、左腹股溝內(nèi)側(cè)較高分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤。,病例匯報(bào),2012年4月出院時左腹股溝切口中段見一直徑約1cm皮膚破碎，且有少量滲出物。出院定

4、期給予腹股溝局部換藥，并給予“伊立替康+順鉑”化療2次，化療過程順利，副反應(yīng)可耐受。2012年8月20日給予“伊立替康+奈達(dá)鉑”化療，化療過程順利，副反應(yīng)可耐受，并給予局部積極換藥、沖洗（慶大霉素、雙氧水、稀碘伏水）、中藥治療，敏感抗生素（先后使用克林霉素磷酸酯+奧硝唑，左氧氟沙星+奧硝唑，鹽酸莫西沙星，頭孢曲松鈉+奧硝唑，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+奧硝唑）抗感染治療，碘125放射性粒子植入治療。,病例匯報(bào),2012年8

5、月31日突感左下肢脹痛，活動時加重，查體：左下肢腫脹，皮溫升高，腓腸肌無擠壓痛，足背動脈搏動好，D-二聚體：4325ng/ml，下肢血管超聲：左下肢深靜脈血栓形成。遂給予低分子量肝素鈉溶栓抗凝治療。2012年9月12日患者切口疼痛加重，查體見左腹股溝區(qū)皮膚潰爛面黃色膿性滲出較多，異味重，周圍皮膚紅腫、壓痛，破潰面上方約8x5cm區(qū)域紅腫顯著，皮膚張力大，下方近破潰口約2cm處一直徑約3cm突起，有波動感，疼痛明顯，考慮局部膿腫形成，遂

6、給予局部膿腫切開引流術(shù)，并給予抗感染、換藥對癥治療。,病例匯報(bào),病例匯報(bào),2013.1月前在北京行腹股溝切口清創(chuàng)術(shù)2013.1.19因左腹股溝大出血16小時轉(zhuǎn)入我院2013.1.20請外院專家在靜脈復(fù)合麻醉下行股動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后醫(yī)生給予換藥2013.2.12危急值報(bào)告血鉀為2.6mmoL/L2013.2.19血鈣3.53mmoL/L，血鉀2.9mmoL/L,病例匯報(bào),目前情況：患者左腹股溝疼痛，嗜睡，食欲差，病情危重查體：

7、體溫波動，最高達(dá)38度，心肺聽診無明顯異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度腫脹，雙腓腸肌無擠壓痛。左側(cè)腹股溝區(qū)及會陰部腫脹，張力較大，壓痛，左腹股溝區(qū)見一長約20*10cm皮膚破潰，破潰區(qū)周圍見腫瘤及壞死組織，可見大量黃白色膿性分泌物，部分區(qū)域呈銅綠色，有腐臭味，可見股動脈補(bǔ)片口處，補(bǔ)片完整，部分游離，放射粒子暴露，下腹部切口下段見1cm覆膜支架,病例匯報(bào),目前治療左腹股溝區(qū)換藥（碘伏加白糖加慶大霉素）抗生素（頭孢哌

8、酮鈉舒巴坦鈉）控制感染止痛（鹽酸羥考酮緩釋片、強(qiáng)痛定）營養(yǎng)對癥補(bǔ)鉀降鈣治療,,,是外陰的惡性腫瘤占女性生殖道惡性腫瘤的5%其中以原發(fā)性鱗狀上皮癌為主最常發(fā)生在大陰唇，其次是小陰唇、陰道前庭及陰蒂等處。,外陰癌,分類,上皮癌鱗狀上皮原位癌又稱波文氏病濕疹樣上皮癌又稱派杰氏病基底細(xì)胞瘤惡性黑色素瘤腺癌和肉瘤,外陰鱗狀細(xì)胞浸潤癌常見癥狀:長期頑固性外陰瘙癢病程長瘙癢以晚間為重。局部常有潰瘍伴外陰疼痛、分泌物增多局部滲血

9、等隨病灶位置的不同也可出現(xiàn)其他癥狀尿頻尿痛排尿燒灼感及排尿困難,癥狀,早期癌 無特異性體征 常與外陰鱗狀上皮增生共存晚期病灶 呈潰瘍、乳頭或結(jié)節(jié)狀腫物 多有色素沉著 病灶可累及外陰、會陰或肛門,體征,Ⅰ期：全部病變限于外陰 最大直徑在2CM或以下 腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移可疑Ⅱ期：全部病變限于外陰

10、 最大直徑超過2厘米 腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移可疑Ⅲ期：病變超過外陰部 腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移可疑,臨床分期,Ⅳ期：有下列情況之一者均屬之；,腹股溝淋巴結(jié)固定或破潰，臨床肯定為轉(zhuǎn)移者病變侵犯直腸、膀胱或尿道的粘膜 或癌瘤已與骨骼固定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或觸及深盆腔淋巴結(jié),直接浸潤： 尿道、會陰體和陰道蔓延； 外陰后部癌灶侵犯陰道口和肛門 晚期者可侵犯恥骨并延伸到肛門周圍或膀胱頸淋巴轉(zhuǎn)移：最常

11、見最重要的轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)21%～59%血行轉(zhuǎn)移：罕見一般晚期患者才出現(xiàn),轉(zhuǎn)移途徑,實(shí)驗(yàn)室檢查,分泌物檢查細(xì)胞學(xué)檢查 對可疑病灶行涂片細(xì)胞學(xué)檢 查?？梢姷桨┘?xì)胞。,其它輔助檢查,影像學(xué)檢查 膀胱、直腸鏡檢查：一些較晚期的外陰癌病理活檢：具有診斷意義,診斷,主要依據(jù)臨床癥狀及活體組織病理切片,治療措施,手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療,手術(shù)治療,手術(shù)是外陰癌的首選治

12、療方法外陰癌的常規(guī)性手術(shù)應(yīng)包括外陰根治性切除及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。股管淋巴結(jié)陽性的病人作盆腔淋巴結(jié)清除。,外陰重建術(shù)方法,外陰廣泛切除術(shù)后根據(jù)外陰缺損度游離相應(yīng)大小帶有皮膚、皮下脂肪及相應(yīng)血管、神經(jīng)的股薄肌肌皮瓣，在肌皮瓣的供區(qū)及受區(qū)的皮下軟組織內(nèi)打通一條隧道，將游離好的肌皮瓣通過隧道扭轉(zhuǎn)至外陰缺損區(qū)，肌皮瓣近端位于外陰前面恥骨聯(lián)合處，遠(yuǎn)端位于會陰處，將肌皮瓣與外陰切口的內(nèi)外緣進(jìn)行全層縫合。,放射治療,近年來隨著放射治療設(shè)備和技

13、術(shù)的改進(jìn)，降低了放射治療的副反應(yīng)，現(xiàn)在外陰癌已采用放射治療，尤其在有手術(shù)禁忌癥，或晚期不宜手術(shù)的病人，應(yīng)用放射治療有一定療效。,化療,抗癌化療在外陰鱗癌的治療中處于輔助地位，應(yīng)用于較晚期癌或復(fù)發(fā)癌。單一抗癌藥的療效：博萊霉素、多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤療效較好有效率在50%左右聯(lián)合抗癌化療方案與療效：博萊霉素＋絲裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU)＋絲裂霉素的療效較好有效率達(dá)60%左右。,預(yù)后,預(yù)后與病變大小、部位、細(xì)胞分級程度和淋巴結(jié)

14、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ、Ⅱ期癌，術(shù)后5年治愈率可達(dá)99％。腹股溝淋巴結(jié)陽性者僅１/3患者能治愈。腹股溝淋巴結(jié)陽性數(shù)目超過3個以上，或盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者預(yù)后極差。,護(hù)理評估及診斷,角色紊亂焦慮、恐懼 知識缺乏疼痛自理能力缺陷有感染的危險皮膚受損的危險,術(shù)前護(hù)理,心理干預(yù) 術(shù)前準(zhǔn)備 外陰及陰道沖洗及時清除腫瘤表面破潰處的分泌物1：5000高錳酸鉀坐浴術(shù)前飲食多進(jìn)食高蛋白低渣飲食術(shù)前訓(xùn)練 訓(xùn)練患者床上大、小

15、便。因術(shù)后外陰及雙側(cè)腹股溝創(chuàng)面大，患者約1周時間不能下床，需訓(xùn)練患者習(xí)慣床上用便盆進(jìn)行大小便,術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理一般護(hù)理臥位護(hù)理切口護(hù)理飲食指導(dǎo)功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo),臥位護(hù)理,全麻或硬膜外麻醉手術(shù)6h后可采取雙下肢外展屈膝，膝下墊軟枕或支架支撐，雙腿呈截石位，利于游離皮瓣的動脈充盈及靜脈、淋巴回流通暢，減低切口張力，減輕切口疼痛注意防止手術(shù)部位受壓及摩擦,切口護(hù)理,術(shù)后3～5天局部加壓包扎烤燈局部使用30min，每日兩次

16、保持切口敷料清潔干燥固定，如有滲出污染及時更換密切觀察切口及皮瓣轉(zhuǎn)移處皮膚的顏色、溫度、皮瓣成活情況加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)抵抗力，以利傷口愈合,飲食護(hù)理,術(shù)后3-5天給予無渣飲食口服抑制腸蠕動藥物術(shù)后5天可酌情應(yīng)用大便軟化劑補(bǔ)充微量元素鋅和硒 菌類 芝麻 豬腎高蛋白、胡蘿卜素，維生素A\C,功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo),患者因手術(shù)易致切口瘢痕或攣縮引起陰道口狹窄。術(shù)后7～10天后盡可能行功能鍛煉，如雙腿合攏、分開、前屈、后伸、外展、內(nèi)收等每日

17、2次，每次10～20 min左右，動作輕、柔緩慢，活動范圍由小到大。定期復(fù)查,壓瘡創(chuàng)面類型,可疑深部組織損傷期（Suspected deep tissue injury)階段Ⅰ(Stage Ⅰ)階段Ⅱ(StageⅡ) 階段Ⅲ(StageⅢ) 階段Ⅳ(StageⅣ) 不可分期階段(Unstageable),Inspiring Confidence,可疑深層組織損傷期：,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局 部皮膚完整但可

18、出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝?紅色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織 可能有疼痛、硬塊 、有黏糊狀的滲出、潮 濕、發(fā)熱或冰冷,壓瘡再認(rèn)識,人類的皮膚和所有動物一樣是保護(hù)內(nèi)環(huán)境正常代謝的重要器官，也是抗御外界環(huán)境對人體內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行侵害的堅(jiān)韌屏障。在正常人皮膚的真皮部分相當(dāng)?shù)膱?jiān)韌。相對來說皮下脂肪的供血比較差，肌肉組織次之。所以當(dāng)持續(xù)壓力作用于局部皮膚時，首先受損的應(yīng)該是皮下脂肪和肌肉組織。但此時可能

19、在臨床上我們看到的是1期或者2期壓瘡的表現(xiàn)。這一認(rèn)識上的誤區(qū)可能就是3期和4期壓瘡的前奏?！猩酱髮W(xué)附屬第一醫(yī)院王維平,可疑深層組織損傷期評估處置,,,病人全身情況評估：1 評估病人基礎(chǔ)病狀況 2 病人營養(yǎng)狀況對傷口愈合的影響，主要包括 白蛋白指數(shù)，食物攝取情況等 3 血糖情況， 血紅蛋白指數(shù)

20、 4 是否使用免疫系統(tǒng)抑制劑，類固醇激素等藥物 5 是否是病危情況、可有血液系統(tǒng)障礙或無法避 免損傷部位壓力 6 年齡,可疑深層組織損傷期評估處置,局部傷口評估：根據(jù)皮膚顏色變化所顯示的創(chuàng)面面積的大小進(jìn)行評估處置：根據(jù)以上評估情況；選擇是否進(jìn)行清創(chuàng)處置理由：1 此類傷口一般清創(chuàng)后傷口會很深2 往往需要銳器清創(chuàng)及自

21、溶清創(chuàng)兩種方法才能完成傷口床的準(zhǔn)備3 清創(chuàng)后根據(jù)傷口深度、滲液量、傷口床的顏色選擇合適的敷料,階段Ⅰ(Stage Ⅰ) ：,在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑,但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。,階段Ⅰ(Stage Ⅰ),處置：1 定時2h協(xié)助翻身一次，保持骶尾部皮膚清潔干燥2 加強(qiáng)營養(yǎng)，指導(dǎo)病人攝入食物營養(yǎng)成分均衡3 根據(jù)壓紅的原因使用泡沫型或水膠體敷料,Inspiring

22、Confidence,階段Ⅱ(StageⅡ)：,部分皮層缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰,,圖一,圖二,階段Ⅱ(StageⅡ)：,處置： 1 定時翻身（2小時），補(bǔ)充營養(yǎng) 2 圖1使用生理鹽水清潔創(chuàng)面，取無菌注射器抽出水泡內(nèi)滲出液，保留水泡處損傷外皮 3 圖2使用生理鹽水清潔傷口及傷口周圍皮膚，外用潰瘍粉或用泡沫敷料,Inspiring

23、 Confidence,階段Ⅲ(StageⅢ)：,,,失去全層皮下組織，可見皮下脂肪組織，但骨、肌腱、或肌肉尚未暴露。臨床上可有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可有潛行、竇道，可有壞死組織及滲液，但傷口基底部基本無疼痛，可見深的火山口狀傷口,,階段Ⅲ(StageⅢ)：,處置： 1 控制血糖 2 定時翻身（2小時），防止傷口繼續(xù)受壓，保護(hù)傷口周圍皮膚 3 內(nèi)敷料使用水凝膠、藻酸鹽敷料或去腐生肌的藥物，

24、外敷料使用油紗或泡沫敷料 4 根據(jù)傷口滲液量決定更換敷料時間，傷口基底及潛行內(nèi)完全紅色后內(nèi)敷料可改為藻酸鹽敷料或水膠體,Inspiring Confidence,階段Ⅳ(StageⅣ)：,全層傷口,全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或竇道,,,階段Ⅳ(StageⅣ)：,處置：1 定時翻身（2小時），防止傷口繼續(xù)受壓，保護(hù)傷口周圍皮膚2 傷口基底及潛行內(nèi)使用水凝膠、藻酸鹽或去腐生肌的

25、藥物，外敷料使用油紗或泡沫敷料3 建議有感染情況可選用一些銀離子敷料,Inspiring Confidence,不可分期階段：,,失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）的腐肉和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期。足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整且沒有波動感、周圍皮膚不發(fā)紅）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被

26、去除。,,不可分期階段評估處置,病人全身情況評估：1 評估病人基礎(chǔ)病狀況2 病人營養(yǎng)狀況對傷口愈合的影響，主要包括 白蛋白指數(shù)，食物攝取情況等3 血糖情況，血紅蛋白指數(shù)。4 是否使用免疫系統(tǒng)抑制劑，類固醇等藥物5 是否是病危病人、可有血液系統(tǒng)障礙或無法避免損傷部位壓力6 年齡7 局部傷口評估：沒有可評估意義,不可分期階段評估處置：,處置：1 局部傷口清創(chuàng) 2 清創(chuàng)后根據(jù)傷口深度、滲液量、傷口床的顏色選擇合適的敷料

27、,銀離子敷料,優(yōu)點(diǎn)提供濕性愈合環(huán)境，保護(hù) 創(chuàng)面。減輕傷口疼痛，釋放銀離子殺菌，控制感染，促進(jìn)肉組織生長，溶解壞死組織，快速大量吸收滲液,銀離子敷料,缺點(diǎn)使用時間不能超過2個月，不能用在良好生長的肉芽傷口上，會有輕微傷口著色的現(xiàn)象，生理鹽水可以容易清洗消除，不能用于對銀過敏或需磁共振檢查時的患者,銀離子敷料,適應(yīng)于各種傷口局部感染的預(yù)防和治療,新入院或轉(zhuǎn)入病人,填寫B(tài)raden Scale評分（隨病歷歸檔）,評分＜15分 ——高

28、危人群,《壓瘡高風(fēng)險患者登記表》表2.xls《住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度表》表1.xls,評分＜15分 ----高危人群,發(fā)生壓瘡或外帶壓瘡1、《壓瘡高風(fēng)險患者登記表》表2.xls壓瘡高風(fēng)險患者登記表--科室.xls2、《住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度表》表1.xls3、壓瘡上報(bào)表.doc,科室護(hù)士,住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度表表1.xls壓瘡高風(fēng)險患者登記表表2.xls壓瘡上報(bào)表壓瘡上報(bào)表.doc向科護(hù)士長、護(hù)理部匯