膽管癌護(hù)理查房課件

1、膽管癌護(hù)理查房,,,李雪：膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝至膽總管下端的惡性腫瘤。隨著診斷水平的提高，本病已經(jīng)非常常見以進(jìn)行性梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)。膽管癌切除的手術(shù)方式復(fù)雜，創(chuàng)傷面積大，而且術(shù)后放置引流管較多，并發(fā)癥多，因此需要給予患者細(xì)心的觀察和精心的護(hù)理。今天我們結(jié)合62床王秀英這位患者，我們共同學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。,病 因,發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫

2、瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險(xiǎn)。,病 理,,,,乳頭狀癌,結(jié)節(jié)狀癌,彌漫性癌,HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式可大體分為以下三型：,呈息肉狀向管腔內(nèi)生長(zhǎng),小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀,廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄,,,,,,1,2,3,4,組織學(xué)上多為腺癌,癌組織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤(rùn),易向周圍組織浸潤(rùn)而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治

3、，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大,主要病理特點(diǎn),1,,5,大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤(rùn)增厚、閉塞,常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染,預(yù) 后,病史介紹,張麗丹：患者，女性，72歲，住院號(hào)： 1734497。2017年11月10日主訴:腹脹、腹瀉不適，乏力10天余入我院感染科。核磁共振+MRCP檢查提示：膽總管中下段梗阻伴局造型信號(hào)異常，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽汁淤積，膽管癌可能。于11月16日轉(zhuǎn)入我科，完善相關(guān)檢查后，12月3日在全麻插管下

4、行剖腹探查+肝臟轉(zhuǎn)移病灶切除+膽囊切除+膽管外引流術(shù)，術(shù)后吸氧、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，頸內(nèi)靜脈置管輸液，一根胃腸減壓，兩根腹腔引流管，一根T管，保留導(dǎo)尿通暢，切口干燥，皮膚鞏膜黃染?；颊咝g(shù)后腹腔引流液較多，12月8日血常規(guī)示：HGB91g/L、RBC3.14*1012、HCT29.5%、白蛋白29.60%，醫(yī)囑予輸血漿400ml，12月9日輸血漿400ml及濃縮紅細(xì)胞一個(gè)單位，之后多次輸血漿及濃縮紅細(xì)胞，現(xiàn)患者已抗炎、保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。,護(hù)

5、理診斷,針對(duì)該患者護(hù)理診斷,,,,,與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)。,低于機(jī)體需要量 與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。,由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。,1．腹腔2．膽瘺 3．肝功能衰竭 4．急性腎功能衰竭5．應(yīng)激性潰瘍出血6. 感染 7. 壓瘡,,潛在并發(fā)癥,,阻塞性黃疸,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),,焦慮,護(hù) 理 措

6、施,,出院指導(dǎo),術(shù)后護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前護(hù)理措施,,術(shù)前常規(guī),營(yíng)養(yǎng)支持,減輕焦慮,阻塞性黃疸,術(shù)前護(hù)理,1. 減輕焦慮,患者由于長(zhǎng)期食欲減退，一般情況差，對(duì)自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝

7、疾病的信心。,（1）營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）特別注意觀察肝功能及凝血功能，進(jìn)行保肝治療。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。,2. 營(yíng)養(yǎng)支持,皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。,3. 梗阻性黃疸,術(shù)后護(hù)

8、理,1．觀察黃疸消退情況及肝功能 一般情況下，管引流術(shù)后膽汁排泄問題解決后，黃疸可逐漸消退。應(yīng)注意觀察全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、比重以及大便的顏色進(jìn)食后注意觀察胃納、消化情況定時(shí)抽查肝功能，了解肝功能及黃疸指數(shù)。,,,,,防止炎癥擴(kuò)散利于炎癥消退 ↑,緩解疼痛←,→觀察引流情況→及早發(fā)現(xiàn)病情變化,↓減輕局部壓力，減 少對(duì)局部組織的損害,目的1,目的3,目的2,目

9、的4,外科引流,引流管引流的目的,,引流管護(hù)理要點(diǎn),八字原則,,牢記,,安置T管的目的：,1.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏感染；2.防止發(fā)生膽道狹窄；3.術(shù)后可經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道情況；,潛 在 并 發(fā) 癥,此類患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。,,,,,,,

10、膽瘺,腹腔大出血,感染,肝功能衰竭,急性腎功能衰竭,,并發(fā)癥,潛 在 并 發(fā) 癥,,膽瘺,最常見并發(fā)癥，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。 如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右自行停止。,肝功能衰竭,積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后定期檢查肝功能

11、，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。,感 染,體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。,1、熱

12、量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中的脂肪應(yīng)限制，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。 3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。,飲食指導(dǎo),4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利

13、。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。 5、補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物。補(bǔ)充維生素C和 B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。 6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結(jié)石形成。 7、戒食一切辛辣食物和刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。,飲食指導(dǎo),飲食指導(dǎo),低蛋白血癥皮膚護(hù)理： 避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，使用氣墊床，經(jīng)常鼓勵(lì)或協(xié)助病人翻身，必要時(shí)1 h～2 h更換體位1次，同時(shí)按摩受壓部位。

14、應(yīng)盡量使用軟枕墊支撐起骨骼突出部及易受壓部位。經(jīng)常檢查易發(fā)生壓瘡的部位，如發(fā)現(xiàn)局部皮膚紅潤(rùn)或淤血，應(yīng)積極采取措施，避免再受壓，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)行定期按摩、協(xié)助病人翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，要保護(hù)好病人皮膚的完整性，及時(shí)修剪病人及家屬的指甲，嚴(yán)防抓傷、抓破皮膚等不良事件發(fā)生。盡量避免使用熱水袋，如必須使用熱水袋，水溫應(yīng)＜50℃，并有護(hù)套相隔，熱水袋不得與皮膚直接接觸，嚴(yán)防擦傷和燙傷。對(duì)手術(shù)后的病人，應(yīng)加強(qiáng)切口換藥，選用相對(duì)廣譜的抗

15、生素治療，切口愈合欠佳時(shí)，可用微波照射治療。,心電監(jiān)護(hù)儀使用注意事項(xiàng)： 1 注意用電安全 2 正確安放電極位置 3 安放電極時(shí)要使皮膚脫脂，減低皮膚電阻 4 電極應(yīng)與皮膚密切接觸，出汗時(shí)隨時(shí)更換，定期更換電極片的位置，防止皮膚過敏或破潰。 5 報(bào)警系統(tǒng)始終打開，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理。 6 對(duì)頻繁測(cè)血壓患者，定時(shí)

16、松開袖帶片刻，以減少頻繁充氣對(duì)血液循環(huán)造成的不適感。必要時(shí)更換測(cè)量部位，血氧飽和度傳感器定時(shí)更換手指。 7 監(jiān)護(hù)儀旁不要放手機(jī)之類的物品，以免機(jī)電干擾,如何預(yù)防下肢靜脈血栓的形成,1 病情允許鼓勵(lì)及早活動(dòng)，活動(dòng)方式包括更換體位、深呼吸及咳嗽練習(xí)、下床活動(dòng)或離床坐位。2 臥床期間下肢抬高20-30°，保持膝關(guān)節(jié)伸直位。3 經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮、股四頭肌主動(dòng)伸縮運(yùn)動(dòng)、踝部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、足部主動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、全

17、范圍活動(dòng)；原則上每天堅(jiān)持四次，每次15-20次或5-10分鐘。4 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療，盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物治療（低劑量肝素）和抗血小板藥物（阿司匹林等）。預(yù)防性用藥的患者特別要注意觀察出血傾向。5 遵醫(yī)囑使用循序減壓彈力襪GECS方法，根據(jù)測(cè)量出的不同病人的小腿最粗部位的周長(zhǎng)（girth,G）選擇合適的襪子，才能達(dá)到最佳預(yù)防效果。穿襪時(shí)首先要注意對(duì)好足跟的位置，然后將襪向上拉伸至踝部，再至小腿和大腿

18、，要注意將襪在腿上平均分布好，襪的壓力才會(huì)均衡。,術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者如何預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生,多幫助病人翻身，扣擊后背有助于防止墜積性肺炎的發(fā)生。扣擊的手法是輕握拳（注意手掌中空），有節(jié)奏地自下而上，由外向內(nèi)輕輕扣打，邊扣邊鼓勵(lì)病人咳嗽。室內(nèi)通風(fēng)可以減少呼吸道感染的發(fā)生，一般每次通風(fēng)30分鐘即可，一日2～3次。加強(qiáng)口腔清潔也是不可忽略的一關(guān)，每日（尤其是進(jìn)食后）用淡鹽水或溫開水漱口，以減少食物殘留在口腔內(nèi)，防止細(xì)菌繁殖。尤其要注意的是，患