膽管結石的護理查房

1、匯報人：小紅,時間：2017年3月25日,膽管結石的護理查房,手術一部 商育指導老師 魏偉,,相關知識,CONTENTS,目錄,一般資料,護理查房,手術步驟,相關知識,第一章節(jié),解剖結石病因,臨床表現(xiàn)輔助檢查治療方式,相關知識（解剖）,膽囊呈梨形，位于肝下面右側縱溝的前部。,肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長約6～8cm，末端與胰管匯合并擴大成乏特壺腹，開口于十二指腸降部。,相

2、關知識（結石）,1、肝內膽管結石,,,,肝膽管結石,膽囊管結石,膽總管結石,相關知識（結石）,,膽囊結石,,乳頭結石,2、肝外膽管結石,,膽道感染,膽汁淤積、細菌或寄生蟲侵入引起,,膽道易物,寄生蟲的尸體、膽道手術后線結、Oddi括約肌紊亂食物殘渣反流,,代謝因素,膽汁中膽固醇濃度增高，過飽和并析出,相關知識（病因）,,膽道梗阻,,膽囊功能異常,,遺傳因素,相關知識（病因）,,,,,,,,,膽絞痛,胃腸道癥狀,黃疸,感染,,上腹持續(xù)性痛

3、，陣發(fā)性加重，放射到肩背或胸部,發(fā)熱與膽囊炎癥有關、壞疽性和化膿性膽囊炎可有寒戰(zhàn)高熱,腹脹、惡心、嘔吐、消化不良,膽結石伴膽管炎，膽總管受到膽囊壓迫引起部分梗阻，導致肝細胞感染并受到損傷,相關知識（臨床表現(xiàn)）,,,實驗室檢查,血常規(guī)、血清學檢查、尿常規(guī)、糞便等,影像學檢查,B超、CT、腹部X線、口服膽道造影劑（OC）、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC)、MRI、纖維膽道鏡檢查,相關知識（輔助檢查）,肝內膽管結石的治療主要靠外科手術，手術原則是

4、去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)。,相關知識（治療方式）,1、肝內膽管結石治療方式,,,,,膽管切開取石,單純膽道取石引流手術多用于急癥和重癥病例,肝門部膽管狹窄修復重建術,肝部分切除術,最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶,肝移植術,肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的肝膽管結石,相關知識（治療方式）,1、肝內膽管結石治療方式,,融石療法,,體外沖擊波碎石,,經(jīng)內鏡機械碎石,相關知識（治療方式）

5、,2、肝外膽管結石治療方式（非手術治療）,非手術治療：肝膽管泥沙樣結石、膽總管結石直徑小于1.0cm、膽總管下端無狹窄,手術治療的原則是:術中盡可能取盡結石;解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再發(fā)。,相關知識（治療方式）,2、肝外膽管結石治療方式(手術治療）,腹腔鏡下膽囊切除術,膽囊結石、膽囊炎,單純膽管結石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者,腹腔鏡膽總管探查術，術中膽道鏡取出結石，T管引流,

6、膽總管切開取石加T管引流,雙鏡聯(lián)合,相關知識（治療方式）,2、肝外膽管結石治療方式(手術治療）,膽總管擴張≥2.5cm，下端有炎性狹窄，難以用手術方法解除，上段膽管通暢無狹窄,膽腸吻合術Oddi括約肌成形術,一般資料,第二章節(jié),基本資料現(xiàn)病史既往史,入院診斷輔助檢查治療,姓名：陳XX性別：男年齡：70歲婚配情況：已婚住院號：0000999888科室：肝膽外科一病區(qū)主訴：腹痛伴腹脹4月，在伴發(fā)熱20余天

7、,,一般資料（基本資料）,現(xiàn)病史,患者4月前出現(xiàn)腹痛伴腹脹，程度較劇，遂至我院治療，診斷為"膽總管結石伴急性膽管炎肝總管結右"行ERCP術，術后癥狀緩解，予以出院。20天前患者再發(fā)腹痛腹脹，程度不劇，伴發(fā)熱，無惡心嘔吐，至我院住院治療，一般情況穩(wěn)定后出院，現(xiàn)患者為求手術來院，門診擬"膽石癥"收住我科,一般資料,既往史,高血壓病史2年，規(guī)律服用藥物、糖尿病病史1年，規(guī)律服用藥物、否認心臟病史，否認肝

8、炎、結核等傳染病史，否認外傷史、否認食物藥物過敏史，否認輸血史。,一般資料,一般檢查,,患者步行入院，神志清，T：37.8℃，P：75次/分，BP：98/61nmHg，R：20次/分，皮膚鞏膜無黃染、頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。全身淺表淋巴結未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心率75次/分，心律齊，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。,一般資料（入院診斷）,專科檢查,,腹平坦，膜壁靜脈無曲張，未見胃腸型和蠕動波。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝

9、脾肋下、膽囊未觸及，膽囊區(qū)無壓痛、 Murphy征陰性。肝濁音界在正常范圍，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-）。腸鳴音正常，4一6次/分，未聞及血管雜音，雙下肢無浮腫。,一般資料（入院診斷）,,,,血常規(guī),CT檢查,ERCP,一般資料（輔助檢查）,,,手術治療,擬行腹腔鏡下膽總管切開取石術,麻醉方式,氣管插管全麻,一般資料（治療）,護理查房,第三章節(jié),P：護理問題I ：護理措施O：護理效果,焦慮,壓瘡,感染,護理查房（護理問題）

10、,體溫過低,電刀灼傷,1,術前做好訪視工作，與患者多溝通，減輕患者心里焦慮,3,介紹一些手術成功的例子,2,入室后，熱情接待，親切交流，減輕患者緊張情緒,4,患者清醒狀態(tài)下進行各項操作前，與患者解釋操作目的,護理查房（護理措施）,焦慮,1,術前訪視時，了解患者皮膚特點,3,使用體位墊，水凝膠墊、防壓瘡貼,2,術前查對時，對患者作全身狀況及皮膚情況評估,4,手術中器械護士應監(jiān)督醫(yī)生，避免壓迫患者,護理查房（護理措施）,壓瘡,膽汁入腹腔,

11、完整的分離膽囊膽囊破裂后用吸引器吸出膽汁用溫鹽水沖洗腹腔,手術切口,術前根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素嚴格進行無菌操作器械護士配合時感染器械分開放置,感染,護理查房（護理措施）,根據(jù)室內溫度情況適當調高空調溫度,術中注意肢體保暖,準備溫鹽水，以備術中沖洗,護理查房（護理措施）,體溫過低：與術中出血，熱量散失有關,,,,使用中注意事項,在使用中或暫停使用期間有異常聲音發(fā)出時，應立即停止使用,病人的皮膚和頭發(fā)應與手術床鐵質的地方絕緣且距離2c

12、m以上，病人四肢分開,一次性負極板不可重復使用，以防止交叉感染和灼傷,護理查房（護理措施）,電刀灼傷,護理效果,護理問題,護理措施,,,,,護理查房（護理效果）,患者情緒穩(wěn)定，安全度過手術治療期患者圍手術期沒有皮膚破損，壓瘡的發(fā)生患者手術期間沒有感染的發(fā)生術中患者體溫在較穩(wěn)定的范圍患者手術過程中沒有電刀灼傷的發(fā)生,,,,手術步驟,第四章節(jié),術前準備體位用物準備,手術步驟術后,術前準備,術前做好訪視，向病人解釋術中可能出現(xiàn)的

13、不適感和麻醉后常見并發(fā)癥的原因、臨床表現(xiàn)和預防，消除患者及家屬的恐懼心理，解除顧慮。囑患者放松心情保持充足的睡眠。病人進入手術室，關心安慰病人，麻醉時囑病人進行深呼吸以緩解緊張心情。,手術步驟（術前準備）,仰臥位,雙手外展小于90度，避免 損傷臂叢神經(jīng) 雙下肢伸直，雙膝下放 一軟墊以免雙下肢伸直時間過長引起神經(jīng)損傷

14、 約束帶固定膝部。手術開始后頭高腳低，左低右高位,手術步驟（體位）,腹部包、LC、小盆,兩塊桌布、腹單包、四人衣,膽道鏡、取石籃、4-0帶線針、紫色夾子、可吸收夾子、魚鉤、一次性穿刺器,器械包,敷料包,特殊用物,手術步驟（用物準備）,光源、攝像,30°鏡頭,氣腹機,手術步驟（用物準備）,腹腔鏡系統(tǒng),2,4,1,3,清點物品,與巡回護士一起唱點，無誤后將開臺物品遞于醫(yī)生，開始手術,打孔置鏡

15、,觀察孔：臍部、主操作孔：劍突下、輔助操作孔：右側肋緣下鎖骨中線,建立氣腹,術者在臍兩側提起腹壁，用11#刀片沿臍窩下緣做切口，置入氣腹針,處理膽囊三角,用電凝鉤充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管，夾閉膽囊管，斷膽囊動脈,手術步驟,6,8,5,7,剝離膽囊,提起膽囊底部，距肝約5mm將膽囊從膽囊床上切下，創(chuàng)面用電凝棒燒灼止血,膽道鏡探查,結石取盡后，配合膽道鏡探查膽總管、肝總管及左右肝管，確認全程膽道無狹窄、無結石,膽總管切開取石,用電

16、凝鉤切開膽總管前壁，用膽道鏡探查，取石籃取石,引流膽總管,將剪切好的T管至于膽總管切口內，進行縫合，T管另一側從腹壁切口拉出，適當注水加壓，觀察縫合口有無滲漏,手術步驟,10,12,9,11,切除膽囊,固定好T管后，斷開膽囊管，切除膽囊,引流腹腔,沖洗腹腔并吸凈，置引流管，經(jīng)右腋前肋緣下切口引出，該點戳孔時應靠近肝臟下緣以便于引流管引流,取出標本,將膽囊及結石裝入標本袋從主操作空切口取出,消除氣腹,清點物品無誤后，放凈氣體后固定引流管并

17、縫合切口,手術步驟,患者手術時間4小時，術中生命體征平穩(wěn)、出血量估計為500ml，液體輸入2000ml，并未輸入血制品,手術結束后，患者翻身后檢查皮膚完整無壓瘡，尿量500ml，術后一切平穩(wěn)，送往PACU復蘇,手術步驟（術后）,工作總結,通過各位老師的幫助與指導下，我熟練掌握了手術室各項規(guī)章制度，嚴格遵守掌握了手術室要求的無菌操作原則，熟記各項常用手術操作流程標準，知道了手術前所做的準備，手術過程中器械護士的配合，術后器械,輔料,手術間