膽總管結(jié)石護理查房

1、ERCP治療膽管結(jié)石的護理查房,,病史簡介,患者，女，40歲， 1天前不潔飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛,以中上腹部明顯,呈陣發(fā)性加重,伴惡心,無嘔吐?，F(xiàn)在患者為求進一步治療于今日來我院就診，上腹部CT示：肝內(nèi)、外膽管擴張并結(jié)石。門診以“腹痛待查”收入院。查體：T:36.8℃ P:88次/分 R:20次/分 BP:127/78mmHg 精神可，皮膚鞏膜無黃染，腹平，全腹柔軟,無壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝

2、脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。,病史簡介,4-01 超聲胃鏡：膽總管擴張，結(jié)石首先考慮。4-02 行ERCP+EST術(shù)，術(shù)后訴劍突下疼痛，無惡心、嘔吐，給予生長抑素、奧西康、左克、頭孢等治療。Urine-ams 977.6u/L,WBC 16.48G/L,HGB 109g/L.4-05 15pmT 38.5 ℃,腹痛、惡心、腹瀉。4-06~07 間斷出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、劍突下疼痛。上腹部CT示：肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段及

3、肝內(nèi)膽管結(jié)石。15PM在放射科行ERCP+膽總管取石術(shù)。,,,膽管結(jié)石概述,,臨床表現(xiàn),膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯(lián)征）。,,如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，還可出現(xiàn)休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（即Reynolds五聯(lián)征），如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)

4、衰竭而死亡。,膽管結(jié)石的治療方法,以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,以前很多需要手術(shù)治療的膽管結(jié)石,都可以通過ERCP技術(shù)來取石了。尤其對曾經(jīng)做過膽囊、膽管手術(shù)的復(fù)發(fā)患者，適宜ERCP取石。,大家一起來思考？,該病人術(shù)前主要存在那些護理問題呢？,該病人術(shù)前主要存在哪些護理問題？,①疼痛 術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關(guān) 。②知識缺乏 缺乏疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識

5、③焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),疼痛的護理措施,1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2、觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果3、控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥4、適當(dāng)心理護理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法。,知識缺乏的護理,提供相關(guān)知識：介紹膽囊結(jié)石和ERCP相關(guān)知識，疾病的發(fā)生發(fā)展；手術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)前準備，手術(shù)的基本過程等，讓病人了解相關(guān)的知識，更好的配合治療和護理。,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

6、是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來治療有關(guān)的疾病。 ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后進行x線攝片，以顯示胰膽管進行的各項治療。,ERCP的簡介,,,ERCP適應(yīng)癥,1.梗阻性黃疸。2.疑膽道結(jié)石癥、肝膽管狹窄。3.疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉(zhuǎn)移性腺癌原發(fā)灶在膽胰者。,ERCP適應(yīng)癥,4.膽道

7、或膽囊術(shù)后綜合征。5.有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。6.X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。,,,ERCP禁忌癥：·有上消化道狹窄、梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段患者。·有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者。·非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。·有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者。·碘過敏患者（進口碘）。·精神病患者。

8、,ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點,⑴操作簡單，診斷的確診率高。⑵手術(shù)無需麻醉，創(chuàng)傷微小，病人痛苦小。⑶治療時間短，病人恢復(fù)快，大大縮短了患者住院時間，一般只需住院7天左右，總費用低廉。⑷根據(jù)病情需要可反復(fù)多次進行。,在ERCP的基礎(chǔ)上,可以進行相關(guān)的技術(shù)操作：,EST---十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)ENBD---內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)ERBD---內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)等介入治療,,,,,,,,,,,術(shù)前訪視,心理護理,病人準備,ERCP術(shù)

9、前護理充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇時機不準，不良反應(yīng)也隨之增加 。,,術(shù)前訪視 了解患者有無高血壓、冠心病、藥物過敏史，認真做好病人的解釋工作，向患者講清術(shù)中體位的配合、呼吸的訓(xùn)練、口腔分泌物的處置，以及相關(guān)注意事項。關(guān)心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而消除顧慮，充分調(diào)動病人的主觀能動性，為ERCP術(shù)營造一個較為放松的環(huán)境及良好的心理氛圍。,,心

10、理護理術(shù)前應(yīng)向患者詳細介紹這項檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項，對患者存在的顧慮，認真解釋。通過ERCP術(shù)前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術(shù)中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進行 。,,2.術(shù)前禁飲、禁食6—8 h以上,4.常規(guī)查血、尿淀粉酶、出凝血時間、血常規(guī)等。,1.常規(guī)作碘過敏實驗。,3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬物品或其他影響攝影的衣著。,病人準備,6.病情較重、老年患者及

11、伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監(jiān)護。,5.隨身攜帶CT片、MRCP片等,病人準備,,術(shù)前用藥 術(shù)前做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗。 咽部麻醉與普通胃鏡相同。 為了有效控制腸蠕動，利于操作，術(shù)前30min常規(guī)肌肉注射山莨菪堿10mg，安定5～10mg，度冷丁25～50mg。,ERCP體位,ERCP手術(shù)過程中病人配合要點,（1）應(yīng)取俯臥位，頭偏向右側(cè)，雙手放于身體兩側(cè)或右手放于胸右側(cè)。 （2）盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。

12、 （3）有口水時任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳。 （4）操作過程中會有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內(nèi)鏡，以免引起咽喉粘膜擦傷和消化道大出血等。,裝備,1.數(shù)字胃腸機或小型C臂機；2.胃鏡主機和十二指腸鏡；3.高頻電治療儀；4.各種帶切開刀的造影導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲，球囊，膽道支架，鼻膽管等5.筆記本電腦,錄像軟件（天敏系列）等；6.藥物：生理鹽水，泛影葡胺（非離子造影劑:優(yōu)維顯），慶大霉素等；,

13、裝備：高頻電治療儀，十二指腸鏡，帶切開刀的造影導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲,裝備：膽道支架，鼻膽管，電腦,ERCP+EST+ENBD 手術(shù)過程簡介,,,,,,,1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部,2、尋找括約肌乳頭,乳頭的形態(tài)可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀,。,3、插管,找到乳頭后，將導(dǎo)管選擇性送入膽管,,4、造影,導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測下注入造影劑： 30%泛影葡胺,,5、插入導(dǎo)絲，然

14、后導(dǎo)入切開刀,,6、切開乳頭肌,,7、取出結(jié)石,（1）自然排石：若切開長度大于1cm，則較小的結(jié)石會隨膽汁自然排出。,,,,,,,,,,（2）網(wǎng)籃取石：對小于1cm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線屏幕監(jiān)視下將網(wǎng)籃伸過結(jié)石，張開網(wǎng)籃，抓取結(jié)石后取出。,網(wǎng)籃取出的結(jié)石,,（3）碎石器碎石：對于較大的結(jié)石，大于2cm ，須采用各類碎石器，操作過程類似于網(wǎng)籃取石，抓取結(jié)石后粉碎。,（4）氣囊導(dǎo)管取石：泥沙樣結(jié)石可用氣囊導(dǎo)管拉出,,ERCP:嵌頓結(jié)石取

15、出來啦，很有成就感哦！,,（5）引流：若結(jié)石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術(shù)后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結(jié)石。,術(shù)后放置鼻膽管引流，腹痛、黃疸、發(fā)熱消失，舒服極了，哈哈哈！,手術(shù)后禁食8小時，術(shù)后3小時，24小時測淀粉酶，常規(guī)應(yīng)用生長抑素2天，注意觀察腹痛等有無并發(fā)癥情況。,,,,術(shù)后護理,1 一般護理2、飲食護理3、鼻膽管護理4、并發(fā)癥的觀察與護理,1 、一般護理,（1）術(shù)后患者臥床休息12～48h，

16、重癥患者延長臥床時間。（2）嚴密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結(jié)石排出。,,（3）對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌治療。（4）術(shù)后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續(xù)復(fù)查，直到恢復(fù)正常。,2、飲食護理,（1）術(shù)后禁食24h，如淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀方進食。 （2）飲食由無脂流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì) （3）避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一

17、周后可進普食。,3、鼻膽管護理,(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠布做一記號，以便及時發(fā)現(xiàn)有無脫出。如懷疑導(dǎo)管有少許脫出，不宜強行往里輸送導(dǎo)管，應(yīng)再做一新記號，并保留老記號，固定好導(dǎo)管，觀察膽汁引流情況，并報告醫(yī)生處理。,,(2)保持鼻膽管引流通暢 引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量＞300ml/d時，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機會。,有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時報告醫(yī)生：,(1)膽汁引流量＜10

18、0ml/d，且黏稠或絮狀物較多；(2)膽汁引流量突然減少；(3)合并化膿性膽管炎，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細胞計數(shù)增高時。,,沖洗時避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時需及時處理，可行鼻膽管造影，必要時更換引流管。,引流液的觀察,(1)準確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～2天內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般3～4天后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淺黃色。(2)如引流量少(50~200ml/d），且色

19、澤由淡黃色變?yōu)闊o色透明，則考慮導(dǎo)管可能置入胰管內(nèi)。,(3) 口腔護理：患者在禁食期間，口腔細菌繁殖易出現(xiàn)口臭，故必須做好早、晚的口腔護理以預(yù)防口腔感染，增加患者的舒適感。 (4) 　拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時性膽管引流手段，引流期不宜超過1個月。患者體溫、血象恢復(fù)正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。,4、并發(fā)癥的觀察護理,（1） 術(shù)后胰腺炎 發(fā)病率為1%-6%，臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術(shù)

20、中損傷胰管，胰管內(nèi)壓力過高有關(guān)。 術(shù)后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。,,如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長抑素等處理。一般在3～5天可恢復(fù)。,,（2）膽道感染 多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內(nèi)已有細菌生長，感染膽汁中的細菌進入血循環(huán)引起菌血癥、敗血癥。術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后嚴密觀察體溫及血常規(guī)變化，給予抗生素治療。,,（3）

21、出血 一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血. 遲發(fā)性出血可能在48～72 h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報告醫(yī)師，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準備。,,（4） 穿孔 如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發(fā)現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血

22、壓下降提示腸穿孔，應(yīng)及時報告醫(yī)生。,,（5）低血糖 膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖反應(yīng),發(fā)生時間為術(shù)后10～20 h。應(yīng)加強巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監(jiān)測血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。,大家一起來思考？,該病人術(shù)后主要存在那些護理問題呢？,,1 疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有

23、關(guān).2 焦慮 與不了解病情,擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān).3 知識缺乏: 缺乏膽總管結(jié)石和ERCP治療及護理等相關(guān)知識.4 營養(yǎng)失調(diào): 低于機體需要量 與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關(guān) .5 有皮膚完整性受損的危險 與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關(guān).6 恐懼 與擔(dān)心ERCP術(shù)及對內(nèi)鏡室環(huán)境陌生有關(guān).,,7 潛在并發(fā)癥: 膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.8 有體液不足

24、的危險 與術(shù)后禁食.ENBD引流等有關(guān).9 自我形象紊亂 與插ENBD連接負壓吸引器有關(guān).10 活動無耐力 與術(shù)后禁食.機體抵抗力下降有關(guān)11 舒適的改變 與腹部疼痛及ENBD引流有關(guān).,1：疼痛-與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關(guān),I1：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因，輕者予以心理安慰等轉(zhuǎn)移注意力方法I2：囑患者臥床休息,遵醫(yī)囑予以消炎等對癥處理.,2 焦慮 與不了解病情,擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)

25、,I1：熱情接待病人，減輕病人的陌生感。I2：介紹本病的手術(shù)護理及飲食控制知識.I3：告知本病治療的進程，減輕患者的緊張恐懼心里I4：啟動家屬支持，穩(wěn)定患者情緒,3 知識缺乏: 缺乏膽總管結(jié)石和ERCP治療及護理等相關(guān)知識.,I1：向患者簡要介紹ERCP術(shù)的優(yōu)點、目的、操作過程，使患者有大概了解，使其能夠積極配合治療I2：術(shù)前訓(xùn)練俯臥位，每日兩次，每次30分，使患者在術(shù)中更好的配合手術(shù)I3：向患者及家屬介紹術(shù)前、術(shù)后飲食方

26、面的注意事項,4 營養(yǎng)失調(diào): 低于機體需要量 與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關(guān) .,I1：給予營養(yǎng)支持,加強基礎(chǔ)護理和生活護理.I2：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)和抗感染治療,作好飲食方面的指導(dǎo)和皮膚護理.,5 有皮膚完整性受損的危險 與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關(guān).,I1 提供相關(guān)知識,告知病人若皮膚瘙不可用手抓撓,防止抓破皮膚I2 保持皮膚清潔:可用溫水擦洗皮膚.I3 保持床單位整潔干燥.,,6 恐懼 與擔(dān)心

27、ERCP術(shù)及對內(nèi)鏡室環(huán)境陌生有關(guān).,I1: 向患者簡要介紹ERCP術(shù)的優(yōu)點、目的、操作過程，使患者有大概了解.I2：簡單介紹內(nèi)鏡室環(huán)境及告知操作醫(yī)生,減輕陌生感.I3 介紹已做過ERCP術(shù)的病友,促進病友之間的交流,7 潛在并發(fā)癥: 膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.,I1：術(shù)后應(yīng)嚴密觀察病情,如血尿定粉酶、生命體征、引流液、腹脹腹痛、惡心嘔吐、黑便等I2：遵醫(yī)囑用抑酸抑酶藥物，如生長抑素、依普比善、

28、加貝脂等I3：合理使用抗生素，定時沖洗鼻膽管,8 有體液不足 的危險 與術(shù)后禁食.ENBD引流等有關(guān).,I1：嚴密監(jiān)測病人生命體征,遵醫(yī)囑靜脈補充足量的液體I2：準確記錄出入量及引流液.,9 自我形象紊亂 與插ENBD連接負壓吸引器有關(guān).,I1：固定好ENBD管,并盡量美觀.I2：告知病人插管只是暫時的,并宣教相關(guān)知識,介紹ENBD的重要性.11.12.18:42 O9 拔除ENBD.患者無不適主訴.,10 活動無耐

29、力 與術(shù)后禁食.機體抵抗力下降有關(guān),I1：加強靜脈營養(yǎng),提高病人機體抵抗力.I2：囑患者臥床休息.I3:定時測生命體征.,,,,11 舒適的改變 與腹部疼痛及ENBD引流有關(guān),I1：協(xié)助病人變換體位使之保持舒適的體位.I2：妥善固定引流管.I3:及時傾倒引流液,保持床單位整潔.I4:做好口腔護理.,如何對這個病人進行出院宣教？,1、注意休息，適當(dāng)活動，避免勞累及精神高度緊張。2、養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律，宜選擇低脂、高糖