膽總管結(jié)石查房

1、普外科 楊柳,,護(hù)理查房：膽囊結(jié)石膽囊炎+膽總管結(jié)石+右腎癌,患者資料,患者資料:,38床 王先寬 男 62歲 住院號(hào)201314196診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管結(jié)石、右腎癌、肝囊腫、右束支阻滯于2013.07.03入院入院時(shí)生命體征：T37.6℃，P79次/分，R20次/分BP110/80mmHg,現(xiàn)病史：患者一周前出現(xiàn)右上腹疼痛不適，一天前疼痛癥狀加重，疼痛放射至右肩背部，伴惡心，有畏寒發(fā)熱，皮膚鞏膜

2、無(wú)黃染，無(wú)腰痛，無(wú)血尿。既往有高血壓病史。PE：右上腹壓痛（+）反跳痛（+）Murphy′s征（+）右腎區(qū)叩擊痛（+）,患者資料：,輔助檢查：WBC13.5*10^9/L 尿常規(guī)：紅細(xì)胞++上腹部彩超：膽囊結(jié)石；膽總管輕度擴(kuò)張；右腎低回聲占位MRI:右腎占位，考慮腎癌；膽囊炎、膽囊多發(fā)小結(jié)石；膽總管下端結(jié)石生化：鉀3.36mmol/L,患者于2013.07.09在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流+右腎癌根治術(shù)。術(shù)后

3、留置腹腔引流管2根，T管1根，尿管1根?，F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管及尿管均已拔出，T管在位，已夾管，敷料干燥無(wú)滲出。,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃：,1、患者術(shù)前主訴疼痛較前緩解，在術(shù)后三日內(nèi)自述疼痛感逐漸減輕或緩解，舒適感增強(qiáng)。2、患者炎癥得到有效控制，體溫能維持在正常范圍內(nèi)，且水電解質(zhì)能保持平衡3、患者緊張焦慮情緒能得到緩解，能正確面對(duì)手術(shù)治療4、患者術(shù)后基本生活需要得到滿足，各引流管均能有效引流直至拔除，無(wú)管道脫落等不良事件發(fā)生

4、。5、患者術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理6、患者能掌握護(hù)士給予的飲食指導(dǎo)及健康教育。,術(shù)前護(hù)理診斷,術(shù)前診斷：,術(shù)前診斷：1、疼痛 與膽汁排空受阻、炎癥反應(yīng)刺激及膽道梗阻有關(guān)2、體溫過(guò)高 與炎癥反應(yīng)及腫瘤內(nèi)致熱源有關(guān)3、電解質(zhì)紊亂 血鉀過(guò)低 與攝入不足有關(guān)4、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān),,術(shù)前護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理措施：,P疼痛 與膽汁排空受阻、炎癥反應(yīng)刺激及膽道梗阻有關(guān)（7.3）I1、觀察疼痛的時(shí)間、部位

5、及性質(zhì)，若出現(xiàn)腹膜炎或休克、神經(jīng)中樞受抑制的表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生予以緊急處理 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物的副作用 3、遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，以控制炎癥、減輕疼痛 4、給病人采取舒適的體位 5、給與心理安慰，分散注意力，減輕病人對(duì)疼痛的敏感性0患者主訴疼痛較前有所緩解（7.8）,術(shù)前護(hù)理措施：,P體溫過(guò)高 與炎癥反應(yīng)及腫瘤內(nèi)致熱源有關(guān)（7.3-7.4）I 1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染

6、； 2、密切監(jiān)測(cè)體溫變化，根據(jù)病人體溫情況采取物理降溫和藥物降溫； 3、協(xié)助患者溫水擦浴并更換潮濕的衣被，保持床單位整潔舒適。 4、遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液，以補(bǔ)充高熱消耗的水分，防止因出汗太多而虛脫。O患者體溫降至正常范圍（7.5）,術(shù)前護(hù)理措施：,P電解質(zhì)紊亂：血鉀過(guò)低 與攝入不足有關(guān)（7.3-7.9）I 1、遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查看血電解質(zhì)的情況，并告知患者抽血的目的及血鉀的重要性 2、遵醫(yī)囑予以靜脈

7、補(bǔ)鉀，并注意補(bǔ)鉀四不宜即不宜過(guò)多、不宜過(guò)快、不宜過(guò)濃、不宜過(guò)早。 3、靜脈補(bǔ)鉀時(shí)密切觀察穿刺處皮膚情況，如患者主訴疼痛明顯且皮膚有紅腫或靜脈炎情況，立即更換穿刺位置 4、注意觀察患者全身情況O患者血鉀恢復(fù)正常值（7.9）,術(shù)前護(hù)理措施：,P焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)（7.3）I1、向患者解釋膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石疾病的相關(guān)知識(shí)，介紹麻醉方式及手術(shù)的大致過(guò)程； 2、舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感

8、和治療信心 3、做好病人的心理護(hù)理，多了解和關(guān)心病人，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持 4、做好患者不知情疾病的保密工作O病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，能夠安心手術(shù)（7.9）,術(shù)后護(hù)理診斷,術(shù)后診斷：,1、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)2、生活自理缺陷 與術(shù)后管道限制及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3、排尿型態(tài)改變 與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)4、清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物增多及切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)5、有引流效能下降的危險(xiǎn) 與管道護(hù)理不正確有

9、關(guān)6、有液體不足的危險(xiǎn)：與禁食及導(dǎo)管引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺等,術(shù)后護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理措施：,P1 疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)（7.9）I 1、解釋切口疼痛原因，予以心理護(hù)理 2、協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力；并告知患者半臥位的重要性，使之配合。 3、保持病房環(huán)境安靜舒適，指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。O患者自述疼痛感減輕，偶有疼痛，可以耐受（7.12）,術(shù)后護(hù)理措

10、施：,P2 生活自理缺陷 與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后管道限制有關(guān)（7.9）I 1、全麻清醒后，血壓平穩(wěn)即可給予有效半臥位，協(xié)助并鼓勵(lì)患者床上翻身活動(dòng)，防止壓瘡、墜積性肺炎或腸粘連的發(fā)生； 2、好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等，協(xié)助生活護(hù)理，及時(shí)滿足患者生活需要。 3、做好各項(xiàng)安全護(hù)理，如防墜床防跌倒的護(hù)理，指導(dǎo)患者起床、下床時(shí)要由臥而坐，停一會(huì)兒，再由坐而立，動(dòng)作要慢。 4、做好各引流管的

11、護(hù)理，床上活動(dòng)時(shí)勿使?fàn)坷?、打折，保持有效引流。下床活?dòng)時(shí)引流袋低于引流口，防止逆行感染；告之患者各引流管的重要性，使患者引起重視。0患者主訴術(shù)后基本生活需要能得到滿足；各引流管在位有效。（7.13）,術(shù)后護(hù)理措施：,P3排尿型態(tài)改變 與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)（7.9）I 1、告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正?，F(xiàn)象，消除顧慮。 2、保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿扭曲、牽拉，防止尿管脫出。 3、留置尿管期間，保持尿管

12、通暢，觀察尿液顏色、量和性質(zhì)，遵醫(yī)囑定時(shí)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)。 4、定時(shí)更換引流袋，尿道口護(hù)理一日兩次，防止泌尿系感染。 5、拔管前予以?shī)A管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。O患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿管脫出及尿道感染情況，尿管拔除后小便自解（7.11）,術(shù)后護(hù)理措施：,P4清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物增多及切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)（7.9）I 1、術(shù)后予氧氣吸入，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，清醒后予半臥位，保持呼吸道通暢。 2 、

13、協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者腹式呼吸或吹氣球運(yùn)動(dòng)來(lái)增加肺功能，防止墜積性肺炎發(fā)生。 3 、遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用化痰藥物并給予霧化吸入稀釋痰液，以促進(jìn)痰液的排出。 4、指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手捂住傷口處，避免腹壓突然增加導(dǎo)致切口劇烈疼痛。O患者已下床活動(dòng)，呼吸道通暢，無(wú)肺部并發(fā)癥的發(fā)生（7.12）,術(shù)后護(hù)理措施：,P5有引流效能下降的危險(xiǎn) 與管道護(hù)理不正確有關(guān)（7.9）I 1、給予有效半臥位，鼓勵(lì)患者床上翻身

14、活動(dòng)，以促進(jìn)引流； 2、做好各引流管的護(hù)理，尤其T管的護(hù)理；妥善固定各引流管，囑患者床上活動(dòng)時(shí)勿牽拉、打折，保持引流通暢，防止引流管脫出; 3、各引流管應(yīng)貼標(biāo)識(shí),分別記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)； 4、告之患者各引流管的重要性，使患者引起重視； 5、告之病人下床活動(dòng)時(shí)將引流管別在身上，低于傷口的位置，保持有效引流，防止逆行感染。O患者尿管及腹腔引流管均已拔除，T管在位夾管。導(dǎo)管留置期間均通

15、暢良好。（7.21）,術(shù)后護(hù)理措施：,P6有液體不足的危險(xiǎn)：與禁食及導(dǎo)管引流有關(guān)（7.9）I 1、禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類靜脈營(yíng)養(yǎng)液，合理安排輸液順序，以維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 2、定時(shí)抽血查血生化，維持水電解質(zhì)的平衡 3、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后，鼓勵(lì)病人從流質(zhì)、半流逐步轉(zhuǎn)化為進(jìn)食高蛋白、高維生素的低脂飲食O患者已進(jìn)低脂半流飲食，血電解質(zhì)正常（7.16）,術(shù)后護(hù)理措施：,P潛在并發(fā)癥：出血(7.9)I 1、由于根治性

16、腎癌切除術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)面大，術(shù)后可能滲血較多，因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征的變化。 2、注意觀察病人切口敷料滲出情況，如滲血量多、無(wú)尿或大量血尿及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。 3、觀察引流液的顏色和量，若引流液為鮮紅色，超過(guò)100ml/小時(shí)，伴血壓下降，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 4、觀察患者腹部體征，若患者主訴腹痛腹脹，伴面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等提示腹腔內(nèi)出血可能。 5、術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用止血藥物。O患

17、者未發(fā)生出血。（7.21）,術(shù)后護(hù)理措施：,P 潛在并發(fā)癥：感染(7.9)I 1、術(shù)前嚴(yán)格備皮。 2、術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取有效半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)床上活動(dòng)。 3、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其體溫的變化，觀察切口敷料滲血滲液情況，并記錄。 4、做好口腔及會(huì)陰護(hù)理，一日兩次。 5、 鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。 6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。O：患者未出現(xiàn)感染情況，生命體征正常（7.

18、22）,術(shù)后護(hù)理措施：,P潛在并發(fā)癥：膽瘺(7.15)I 1、密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，尤其體溫變化 2、觀察患者腹部體征，若出現(xiàn)腹痛腹脹等腹膜炎的表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生 3、觀察腹腔引流管引流液的顏色性質(zhì)，若引流液呈黃綠色膽汁樣，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 4、觀察切口敷料滲出情況，如切口敷料有膽汁樣液體滲出，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理，并注意保護(hù)皮膚。O患者未出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象（7.22）,健康教育,健康教育：,1、由于T管留置

19、時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)給患者生活和工作帶來(lái)很多不便，而帶管出院又增加了患者的心理壓力。因此，應(yīng)向家屬及患者強(qiáng)調(diào)T管的重要性及如何護(hù)理，鼓勵(lì)患者多溝通交流，增加患者自信心。2、指導(dǎo)患者術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)充足的營(yíng)養(yǎng)可增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合3、注意保護(hù)，預(yù)防感冒，避免重體力勞動(dòng)，按時(shí)起居，生活有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。4、注意保護(hù)健側(cè)腎功能，使用對(duì)腎臟副作用小的藥物、自我觀察尿量、血壓的變化。5、定期門診復(fù)查

20、，檢查血、尿常規(guī)，腎功能，生化等。及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。,健康教育：,飲食指導(dǎo)1、肛門排氣進(jìn)食無(wú)不適后可給予高營(yíng)養(yǎng)、低脂、易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到低脂半流、軟食至普食，2、應(yīng)多飲水、多吃米湯、藕粉、豆?jié){等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。3、規(guī)律飲食，定時(shí)定量，少吃多餐，不宜過(guò)飽。4、食用營(yíng)養(yǎng)豐富、能增強(qiáng)機(jī)體抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸薺、大麥、黃豆等。不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物。5、嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食