多發(fā)骨折合并腎臟切除術后患者的護理查房

1、一例多發(fā)骨折合并腎臟 切除術后患者的 護理查房,運動醫(yī)學科 黃恭強指導老師：傅慧,概述,多發(fā)骨折定義：由高能量暴力引起多處骨折或一處伴多段骨折,部分特殊部位骨折,如盆骨骨折易導致大出血死亡,出血在腹膜后腔,易遺漏。多處骨折可以導致休克,如果是開放性骨折,由于骨髓腔甚至局部血管損傷,要抑制出血;如果是閉合性骨折,一處骨折出血可能達到200-300ml或500-600ml,幾處骨折相加也可以達到失血性休克,

2、對于某些特殊人群,比如小孩、老年人,尤其是既往有貧血存在的人,在多發(fā)骨折情況下失血更容易導致休克發(fā)生。對于多發(fā)骨折要高度重視,尤其是對多發(fā)性骨折中某些特殊的骨折,如骨盆骨折,要特別注意。腎切除術的定義：為腎移植或治療腎臟疾病提供的一種外科手術。常見的并發(fā)癥有繼發(fā)性出血。腸瘺（誤傷腸管所致）、傷口感染等。,患者簡介,床號：6床姓名：鐘五嬌年齡：68歲婚姻：已婚入院日期：2019-01-28主訴：車禍致全身多處腫痛、流血，

3、活動受限6小時余。診斷：1.雙側尺橈骨遠端粉碎性骨折；2.右側股骨遠端開放性粉碎性骨折；3.左側 脛腓骨近端開放性粉碎性骨折,病史導入,現(xiàn)病史：患者緣于約6小時前騎車被小汽車撞倒后受傷，具體受力方式不詳，傷后無昏迷，感頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無胸、腹痛，感四肢疼痛明顯，無法活動，雙下肢流血不止，當即120急診送信豐縣中醫(yī)院治療，其攝頭、胸、腹CT示：未見明顯異常，攝X片示：雙側尺橈骨遠端骨折，右股骨遠

4、端開放性粉碎性骨折，左側脛腓骨近端開放性粉碎性骨折，當?shù)蒯t(yī)師當即給予包扎止血，清創(chuàng)，骨折端外固定，輸液治療，為進一步治療，急轉(zhuǎn)我院治療，急診擬“全身多發(fā)骨折”收住入院，病程中，神清淡漠，精神差，大小便未解。既往個人史：平素健康狀況一般，否認高血壓、糖尿病及冠心病病史，否認傳染病史，預防接種史按當?shù)赜媱澾M行，否認外傷史，否認輸血史，過敏史否認。無外地久居史，無疫區(qū)長期居住史，否認血吸蟲病疫水接觸史，否認其他地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史，

5、否認吸煙史，否認飲酒史，否認特殊嗜好，冶游史否認，工作環(huán)境特殊接觸史否認，去年在廣州中山醫(yī)院行腎臟切除手術，兒子患尿毒癥。?？魄闆r：脊椎生理彎曲存在，無側彎畸形。雙側腕關節(jié)腫脹，壓痛，畸形，可及骨擦音，骨擦感，橈動脈搏動稍差，手指感覺正常，手指主動伸曲活動部分受限。右大腿遠端腫脹，壓痛，畸形，可觸及骨擦感，見不規(guī)則皮膚創(chuàng)口，已縫合，創(chuàng)面滲血；左小腿腫脹明顯，近端可及骨擦音，見不規(guī)則創(chuàng)口，已縫合，創(chuàng)面滲血，雙側足背動脈搏動可觸及，足趾血

6、運尚可，主動活動部分受限。生理反射存在，病理反射未引出。,實驗室及器械檢查結果,體格檢查：體溫: 36.5℃ 脈搏: 120次/分 呼吸: 20次/分 血壓: 110/70mmHg脊椎生理彎曲存在，無側彎畸形。雙側腕關節(jié)腫脹，壓痛，畸形，可及骨擦音，骨擦感，橈動脈搏動稍差，手指感覺正常，手指主動伸曲活動部分受限。右大腿遠端腫脹，壓痛，畸形，可觸及骨擦感，見不規(guī)則皮膚創(chuàng)口，已縫合，創(chuàng)面滲血；左小腿腫脹明顯，近端可及骨擦音，見不規(guī)則創(chuàng)口，

7、已縫合，創(chuàng)面滲血，雙側足背動脈搏動可觸及，足趾血運尚可，主動活動部分受限。生理反射存在，病理反射未引出外院X線檢查示：頭，胸，腹部CT未見異常；X線示：雙側尺橈骨遠端粉碎性骨折；右側股骨遠端開放性粉碎性骨折；左側脛腓骨近端開放性粉碎性骨折。,影像結果,治療情況,2019-01-28：輸去白細胞懸浮紅細胞2U，阿莫西林鈉克拉維酸鉀 ，維生素C注射液。2019-01-30：注射用奧美拉唑鈉。2019-02-01：輸去白細胞懸浮紅細胞2

8、U。2019-02-02：給予左跟骨骨牽引，右脛骨結節(jié)骨牽引，牽引孔滴酒精。2019-02-07：輸去白細胞懸浮紅細胞2U。2019-02-11：注射用糜蛋白酶4000u+鹽酸氨溴索注射液，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。患者10天未解大便，予0.9%氯化鈉注射液500ml 清潔灌腸，予開塞露20ml肛門給藥，患者解大便一次。2019-02-20：輸去白細胞懸浮紅細胞2.0u。在插管全麻下行右股骨骨折切開復位內(nèi)固定術+關節(jié)囊松解修復術

9、+韌帶修復術+骨移植術+下肢血管探查術。2019-02-24：輸去白細胞懸浮紅細胞2.0u。,化驗結果示,化驗結果示,化驗結果示,體溫概覽,護理診斷,疼痛：與骨折及手術有關。貧血：與急性失血有關。體溫過高：與感染，吸收熱，貧血有關。便秘：與長期臥床，飲食結構改變有關。軀體活動障礙：與骨折，牽引或石膏固定有關。有電解質(zhì)紊亂的危險：與飲食，腎臟切除，單腎負荷過重有關。有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險：與骨折，夾板固定有關。有失用

10、綜合征的危險：與骨折，軟組織損傷或長期臥床有關。預感性悲哀：與擔心手術預后，家庭因素有關。潛在并發(fā)癥：失血性休克、骨筋膜室綜合征、壓瘡、肺部感染等。,護理目標,患者感覺舒適，疼痛逐漸減輕或者消失。失血、貧血得到糾正，血色素趨于正常。體溫正常。胃腸蠕動功能恢復，排便正常。軀體功能恢復，能進行自主活動。電解質(zhì)正常，腎功能良好。維持正常的組織灌注，皮膚溫度、顏色、毛細血管充盈在正常范圍，末梢動脈搏動有力。能獨立行走或借助助行

11、器獨立行走，能進行自我護理。情緒穩(wěn)定，能完成角色轉(zhuǎn)換。未出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥出現(xiàn)時能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。,護理措施,1.疼痛的護理：給予患者局部冷敷，抬高患肢等方法減輕患肢水腫，起到減輕疼痛的作用。早期冷療，后期熱療。遵醫(yī)囑給予止痛藥，并注意觀察藥物的效果和副作用。轉(zhuǎn)移患者注意力。2.貧血的護理：遵醫(yī)囑輸血、補液、監(jiān)測血色素，關注患者顏面、皮膚、粘膜色澤及神志。囑患者多吃含鐵量高的食物。包括動物性食物如動物肝臟、瘦肉、蛋黃

12、等；植物性食物如海帶、黑芝麻、菠菜、黑木耳、黃豆、黑豆、紫菜、大米、玉米、麥芽等；水果類如李子、桃、杏、蘋果等。給予足量的高蛋白食物。高蛋白飲食可促進鐵的吸收，也是合成血紅蛋白的必需物質(zhì)，如肉類、魚類、禽蛋等。常吃富含維生素C的新鮮水果和綠色蔬菜。如橘子、山楂、西紅柿、苦瓜、青柿子椒、青筍等。維生素C有參與造血、促進鐵吸收利用的功能。日常飲食中應注意調(diào)配，盡量做到食物的多樣化。,護理措施,3.體溫過高的護理：臥床休息限制活動量。監(jiān)測體

13、溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。鼓勵病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。出汗后及時注意治療或保暖。體溫超過38℃時給予物理降溫。遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑并觀察記錄降溫效果。遵醫(yī)囑靜脈補液。指導病人及家屬識別體溫異常的早期表現(xiàn)和體征并及時報告。4.便秘的護理：多食用含纖維素高的飲食,粗糧如玉米面、蕎麥面、豆類等；蔬菜如芹菜、洋蔥

14、、蒜苗、菠菜、蘿卜、生黃瓜、筍等,水果如香蕉、梨等，保證飲食中纖維素的含量和充足的水分攝入。培養(yǎng)定時排便的習慣。觀察排便間隔時間、大便形狀、便后有無出血、腹部有無硬塊、有無腹痛等情況。提供適當?shù)呐疟悱h(huán)境，協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢,便秘的護理措施以合理地利用重力和腹內(nèi)壓。進行適當?shù)母共堪茨?順結腸走行方向作環(huán)行按摩,刺激腸蠕動,幫助排便。指導或協(xié)助病人正確使用簡易通便法,如使用開塞露、甘油栓，必要時予以灌腸。,護理措施,5.軀體活動障礙

15、的護理：協(xié)助患者翻身拍背，指導對患肢實施被動的全關節(jié)活動的鍛煉，從主動的全關節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行，講解活動的重要性；臥床期間協(xié)助病人生活護理；鼓勵適當使用輔助器材，勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎；預防便秘。6.有電解質(zhì)紊亂的危險：監(jiān)測腎功能+電解質(zhì)的變化，監(jiān)測肌酐，血清鉀，血清鈣的變化。必要時給予心電監(jiān)護，記錄出入量，關注患者心電圖變化，遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)。,護理問題,7.有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險：加

16、強觀察，注意評估患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹及足背動脈搏動情況。觀察患肢是否出現(xiàn)劇痛，足部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木,被動伸指疼痛，足背動脈搏動減弱或消失等下肢缺血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生。觀察患肢足背活動、足背感覺情況、是否出現(xiàn)垂足畸形等腓總神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生。,護理措施,8.有失用綜合征的危險：告知患者及家屬早期康復的重要性、訓練內(nèi)容與開始的時間。指導患者合理采用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進運動功能的恢復。

17、術后1-2周,以促進肢體血液循環(huán),消除腫脹為目的,進行肌肉等長舒縮運動,配合其他部位關節(jié)主動活動;術后2周,病人局部疼痛減輕,可配合簡單的器械或支架輔助鍛煉,逐漸增加活動范圍和強度。肌肉等長舒縮練習和關節(jié)活動，傷后1-2周之內(nèi),術后6小時應開始進行股四頭肌等長舒縮?？刹捎谩癟ens法則”,即收縮股四頭肌10秒,休息10秒,收縮10次為一組,重復10次,每天3-4次。同時,在病情允許的情況下,進行各個關節(jié)的功能鍛煉。行患肢股四頭肌的等長舒

18、縮、踝關節(jié)及足趾屈伸旋轉(zhuǎn)活動。每小時練習1次,每次5~20分鐘,防止下肢深靜脈栓塞、肌萎縮和關節(jié)僵硬。,護理措施,9.預感性悲哀：安慰和鼓勵病人,與病人談心,了解其心理變化;向病人講述有關疾病方面的知識，提供積極案例;指導病人按時用藥,并注意觀察藥物不良反應,獲取患者信任。10.潛在并發(fā)癥：監(jiān)測生命體征及出入量，觀察患者傷口敷料有無滲血，監(jiān)測神志，脈搏，顏面及粘膜色澤；觀察患肢腫脹程度，皮溫，顏色，血運及末梢感覺；加強營養(yǎng)，