2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑?重癥醫(yī)學(xué)科,基本資料,姓名 魏發(fā)全 床位 ICU-12床性別 男 年齡 63歲 入院診斷:雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑丌蛐秃羲?病史,現(xiàn)病史:患者 魏發(fā)全 男性 ,63歲 因“胸部被牛頂傷6小時(shí)伴胸悶,氣憋”于2016年3月19日入院,門(mén)診CT示:左肺尖肺大泡,左側(cè)胸腔積液,雙側(cè)部分肋骨骨折,右側(cè)胸背部皮下氣腫,右腎囊腫。既往史:1

2、997年在蘭州醫(yī)院行“闌尾切除術(shù)”術(shù)后恢復(fù)良好。,查體,查體:神志清 精神差 痛苦病容 入室時(shí)T:36度 HR:101次/分 R:22次/分 BP:100/80mmHg,專(zhuān)科查體,專(zhuān)科查體:右側(cè)胸壁腫脹,雙側(cè)呼吸音減弱,胸廓擠壓(+),雙肺叩診呈鼓音,雙肺聞及明顯濕羅音,輔助檢查,(CT,胸部正側(cè)位)2016年3月19日 :右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴右側(cè)液氣胸形成,左側(cè)第8-9肋骨折2016年3月21日 雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右下肺滲

3、出性病變,右下肺膨脹不全待查除外,右肺硬結(jié)造,雙側(cè)少量胸腔積液2016年3月23日:右下肺炎癥較前吸收,右側(cè)胸腔積液較前減少,治療后復(fù)查2016年3月25日:右下肺炎癥較前吸收,雙側(cè)少量胸腔積液較前減少,【病因和病理 】,1、直接暴力 棍棒打擊或車(chē)禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折,       骨折端多向內(nèi)移位,嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟,造成氣       胸、血胸、或血?dú)庑亍?、傳達(dá)暴力 塌方、重物擠壓、或前后方

4、向暴力沖擊等,胸廓受到前       后方向擠壓暴力,肋骨彎曲突出發(fā)生骨折,或應(yīng)力集中       部位骨折。骨折部位多位于腋中線(xiàn)附近,呈斜形骨折線(xiàn)       斷端向外突出,胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3、混合暴力 直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.4、肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏,胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮,可導(dǎo)致       肋骨發(fā)生骨折,這種類(lèi)型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)       疏松患者。,胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng),

5、多根肋骨多處折,或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折,使該部胸廓失去支持,產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁(亦稱(chēng)連枷胸),吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷,呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出,恰與正常呼吸活動(dòng)相反,故稱(chēng)為反常呼吸,常見(jiàn)并發(fā)癥,血胸氣胸,,血?dú)庑?定義,因胸部損傷造成胸膜腔內(nèi)積氣積血,稱(chēng)為外傷性血?dú)庑?。多由于?yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨

6、骨折。肋骨骨折時(shí)常發(fā)生氣胸,多合并血胸。,胸部臟器損傷出血或血管破裂出血,血液結(jié)積于胸膜腔者稱(chēng)為血胸。 1、 小量血胸(150~350ml) 無(wú)明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀2、 中量血胸(350~1500ml) 有明顯失血性休克癥狀3、 大量血胸(大于1500ml)  有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺,分類(lèi),根據(jù)空氣通道狀態(tài),胸膜腔壓力改變,及對(duì)呼吸回流影響的程度,將外傷性氣胸分為以下三類(lèi)。

7、閉合性氣胸 開(kāi)放性氣胸 張力性氣胸,,閉合性氣胸:多并發(fā)于肋骨骨折,由于肋骨斷端刺破肺,空氣進(jìn)入胸膜腔所致?;蛐乇诨蚍蔚膫冢?dāng)空氣進(jìn)入胸膜腔后,傷口迅速閉合,空氣不再進(jìn)入。胸膜腔壓力仍低于大氣壓。傷側(cè)肺部分壓縮,健肺可代償功能,故對(duì)呼吸回流影響可較輕,,開(kāi)放性氣胸:多因刀刃、銳器、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透?jìng)P乇诨蚍蔚膫谳^大,傷道自由溝通,胸膜腔與外界相通。胸膜腔壓力等于大氣壓。傷側(cè)肺萎縮,傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè),使縱隔向

8、健側(cè)移位健肺亦有不同程度壓縮,,張力性氣胸胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活瓣樣,吸氣時(shí)活瓣開(kāi)放,空氣進(jìn)入胸膜腔,呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉,空氣不能從胸膜腔排出,因此隨著呼吸,致使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加,胸膜腔壓力不斷提高,使胸膜腔壓力高于大氣壓。傷側(cè)肺完全壓縮,縱隔推向健側(cè),使健側(cè)肺也受壓,通氣量大大減少。由于縱隔移位,胸膜腔壓力增高,使腔靜脈扭曲,造成回心血量和心搏出量減少,引起呼吸回流衰竭,連枷胸,多根、多處肋骨骨折,尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時(shí)

9、,局部胸壁因失去完整肋骨的支撐面軟化,可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng),又稱(chēng)連枷胸,表現(xiàn)為吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)外凸。若軟化區(qū)范圍大,呼吸時(shí)雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡,則可至縱膈左右撲動(dòng),影響換氣和靜脈血回流,導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留,重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。,臨床表現(xiàn),閉合性氣胸:小量氣胸、肺壓縮小于30%,可無(wú)明顯癥狀。肺壓縮大于30%,可有胸悶、氣短或呼吸困難等癥狀。 體征:肺壓縮小于30%,可無(wú)明顯體征。肺壓縮大于30%,傷側(cè) 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱

10、,氣管、心濁音界向健側(cè) 移位。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音,呼吸音減弱或消失。當(dāng)合并血?dú)庑貢r(shí),上方叩診鼓音,下方叩診濁音。,臨床表現(xiàn),開(kāi)放性氣胸:氣急、心悸和呼吸困難,甚至紫紺或休克。 體征:呼吸急促,胸壁有開(kāi)放性傷口,并可聽(tīng)到空氣隨呼吸自由出入胸膜腔的吮吸聲。氣管、心濁音界移向健側(cè)。傷側(cè)胸部叩診鼓音,呼吸音消失。,臨床表現(xiàn),張力性氣胸:呼吸極度困難,進(jìn)行性加重,紫紺甚至休克。 體征:煩燥不安,紫紺,甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈怒張,傷側(cè)胸部飽滿(mǎn),

11、肋間增寬,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè) 明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音,呼吸音消失。,輔助檢查,1.胸腔穿刺測(cè)壓是判定氣胸種類(lèi)的簡(jiǎn)易而可靠的方法。在胸腔穿刺時(shí),如果注射器針?biāo)ū晃?,為閉合性氣胸;如針?biāo)ú粍?dòng),為開(kāi)放性氣胸;如針?biāo)ㄍ顺鰹閺埩π詺庑兀?.胸部X線(xiàn)檢查可了解氣胸量的大小、肺萎陷壓縮的程度、有無(wú)其他合并癥及縱隔移位程度。氣胸在直立位原胸片顯示胸膜腔有游離氣體,在壁胸膜與肺之間見(jiàn)無(wú)肺紋理的空氣帶。氣胸伴有血胸

12、,在直立位X線(xiàn)片中可見(jiàn)到液平。小量氣胸在平臥位X線(xiàn)片中,可不顯示氣胸,而在立位呼氣末時(shí),X線(xiàn)片中氣胸最容易顯示 。,治療原則,.閉合性氣胸:如肺壓縮小于30%,無(wú)明顯癥狀者,可不予處理,鼓勵(lì)病人作膨肺動(dòng)作,積氣1-2周后可自行吸收。若肺壓縮大于30%,先自患側(cè)二肋鎖骨中線(xiàn)行胸腔穿刺抽氣。如抽氣后,癥狀一度減輕但不久又加重,應(yīng)行胸腔閉式引流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,治療原則,應(yīng)立即用急救包或滅菌紗布,在病人呼氣末封閉胸壁傷口,再用繃帶或膠布

13、包扎固定,使之變?yōu)殚]合性氣胸。當(dāng)病情基本穩(wěn)定后,盡早作清創(chuàng)縫合,安放胸腔閉式引流。如胸腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)盡早剖胸探查處理。失血多者應(yīng)輸血,常規(guī)給予抗生素和TAT。,治療原則,張力性氣胸:應(yīng)緊急處理,立即減壓,在傷側(cè)鎖骨中線(xiàn)第二肋間插管作胸腔閉式引流。在現(xiàn)場(chǎng)搶救,可用粗針頭從傷側(cè)鎖骨中線(xiàn)第二肋間(肋骨上緣)刺入胸腔,使氣體排出,用消毒橡皮管連接水封瓶使其持續(xù)排氣。但這粗針頭應(yīng)及時(shí)更換成胸腔引流管引流,以防肺膨脹后損傷肺臟。如引流管不

14、斷排出大量氣體,要考慮為氣管或支氣管斷裂之可能,作進(jìn)一步檢查處理。合并血胸者,應(yīng)行下胸部閉式引流術(shù)或作相應(yīng)的處理。引流的位置:一般于腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間第6 ~8肋間插管引流。,胸腔閉式引流術(shù)的觀(guān)察及護(hù)理,胸腔閉式引流是以重力引流為原理,目的是引流出胸膜腔內(nèi)積氣積液,重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓,維持縱隔的正常位置,促進(jìn)肺復(fù)張,同時(shí)還利于觀(guān)察胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血。若護(hù)理不當(dāng),極易造成致命的危險(xiǎn),因此做好胸腔閉式引流管的觀(guān)察及護(hù)理非常重要。,①胸腔閉式

15、引流管安放位置:,積氣:由于氣體多向上聚集,宜在鎖骨中線(xiàn)第二肋間插管作胸腔閉式引流。 積液:液體密度大匯聚在胸膜腔下部,一般于腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間第6 ~8肋間插管引流。屬于高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管。,②妥善固定:,將留有足夠長(zhǎng)的引流管固定在床緣上,以免翻身、牽拉發(fā)生引流口疼痛或引流管脫出,在搬運(yùn)病人時(shí)須將引流管用雙鉗夾管,防止發(fā)生引流管銜接處滑脫,氣體返流;下床活動(dòng)時(shí),引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié),保持密封,引流瓶不可倒置,也不可高于胸部,必須保持引流瓶在

16、引流部位以下、直立,一般應(yīng)安放在低于胸膜腔60cm的位置,以免液體逆流入胸膜腔。,③ 保證有效引流:,密切觀(guān)察水封管中液面的波動(dòng)情況是引流管護(hù)理的重要內(nèi)容之一,檢查引流是否通暢最有效的方法是觀(guān)察引流管是否繼續(xù)排氣排液,以及長(zhǎng)玻璃管水柱隨呼吸上下波動(dòng)約4cm~6cm,表示引流管通暢。擠捏引流管 咳嗽有利引流 體位引流,④ 密切觀(guān)察記錄引流液的量和形狀:,正常情況下引流液開(kāi)始為血性或引流管有較多的氣泡逸出,以后逐漸減少或引流液轉(zhuǎn)為淡紅

17、色乃至血清樣,損傷性血?dú)庑夭∪诵行厍婚]式引流術(shù)后,開(kāi)始引流出1000ml~1500ml血液或隨后每小時(shí)引流量達(dá)200ml~300ml,顏色為鮮紅色或暗紅色,性質(zhì)轉(zhuǎn)為粘稠,易凝為進(jìn)行性血胸,若伴有越來(lái)越多的氣泡逸出,表示有肺裂傷或支氣管裂傷的可能,若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭暈、頭痛等全身中毒癥狀,引流出血性渾濁液體,提示血胸已繼發(fā)感染,形成膿胸,出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并做好配合處理。,⑤ 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理:,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié),應(yīng)

18、立即用血管鉗夾閉引流管或用手將其折疊后捏緊,勿使漏氣,并立即更換新的無(wú)菌引流裝置,若引流管脫落,應(yīng)立即用手捏壓傷口,消毒后用無(wú)菌敷料封閉,報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理,決不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷,玻璃管水柱隨呼吸無(wú)波動(dòng),病人出現(xiàn)氣急、呼吸困難,引流管無(wú)折疊、扭曲和受壓,表示引流管被血凝塊堵塞,失去引流作用,立即擠壓引流管或用無(wú)菌等滲鹽水沖洗。,⑥ 拔管護(hù)理:,24h~48h內(nèi)水柱停止波動(dòng),無(wú)氣液體排出,或24h引流量

19、少于50ml,經(jīng)X線(xiàn)片檢查肺膨脹良好,已無(wú)殘腔,即可拔除引流管。協(xié)助醫(yī)生拔管時(shí),囑病人深吸氣后屏氣,迅速拔除引流管,立即用凡士林紗布和無(wú)菌紗布覆蓋引流傷口,然后用膠布固定,或收緊結(jié)扎預(yù)留在引流管切口出的縫線(xiàn),以防氣體進(jìn)入胸腔,拔管后注意觀(guān)察病人的呼吸情況及置管處有無(wú)滲血、出血、皮下氣腫等,如有上述情況及時(shí)處理。,輔助檢查,,輔 助 檢 查,呼吸機(jī)條件,護(hù)理診斷/問(wèn)題,氣體交換受損 與肺挫傷、血?dú)庑?、胸部傷口疼痛等有關(guān)體液不足 與損

20、傷、失血過(guò)多有關(guān)疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥:血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等,護(hù)理措施--氣體交換受損,體位:病情允許后取半臥位,以使膈肌下降,有利呼吸。保持呼吸道通暢,及時(shí)吸除分泌物及嘔吐物等。及時(shí)建立人工氣道,機(jī)械通氣+高頻吸氧,每天進(jìn)行有效評(píng)估及時(shí)拔除插管。加強(qiáng)觀(guān)察:生命體征、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律及幅度,

21、有無(wú)氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。及時(shí)處理出現(xiàn)的反常呼吸,可先用棉墊加壓包扎,有條件立即行胸腔閉式引流,以促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張。做好引流管的護(hù)理,護(hù)理措施--體液不足,盡快開(kāi)放靜脈通路,及時(shí)補(bǔ)液,必要時(shí)補(bǔ)充血容量及白蛋白。糾正酸堿平衡失調(diào),及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓鶕?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。觀(guān)察病情變化:定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,SPO2、CVP、意識(shí)、尿量、進(jìn)出量等的變化。及時(shí)觀(guān)察胸腔閉式引流液的量、色、性狀,異常明顯是及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,及時(shí)做出處理

22、做好相關(guān)輔助檢查,積極處理原發(fā)病,必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。,護(hù)理措施--疼痛,病情允許下,保持舒適的體位。翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,如:芬太尼、力月西等減輕病人痛苦。當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí),協(xié)助或指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè),以減輕咳嗽時(shí)的疼痛。,護(hù)理措施--軀體移動(dòng)障礙,保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背,每2小時(shí)1次。 做好生活護(hù)理:口腔護(hù)理每天3次,大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 病人躁動(dòng)時(shí),適當(dāng)使用床欄、約束帶,以防

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