肋骨骨折的護(hù)理查房

1、多發(fā)肋骨骨折的護(hù)理查房,心胸外科李曉婷,主要內(nèi)容,病例分析及病史摘要實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病因與發(fā)病機(jī)制分類與處理原則護(hù)理問題與措施出院指導(dǎo),基本資料,姓名：李文俊性別：男年齡：52歲民族：漢婚姻：已婚入院日期：2017.9.12 22：52入院診斷：多發(fā)性肋骨骨折主訴：外傷后致胸痛兩小時入院,現(xiàn)病史及既往史,現(xiàn)病史：患者從高處跌落，導(dǎo)致胸痛，否認(rèn)傷后咯血史，否認(rèn)咳嗽咳痰史，就診于我院急診科，行相關(guān)影像學(xué)檢查提示：左

2、側(cè)11，12肋骨骨折，為進(jìn)一步診治收入我科。病程中否認(rèn)頭部及腹部受傷史，二便正常。既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不祥。,入院護(hù)理評估,神志清楚，T36.8 P62次分 R16次分BP152/81mmHg 左側(cè)胸廓壓痛明顯，兩肺呼吸音清晰，未及胸膜摩擦音。胸腹部CT示：左側(cè)第10，11肋骨骨折；右上肺陳

3、舊性肺結(jié)核。左側(cè)胸壁腋后線與肋弓交叉處可見一大小約3*3cm皮膚破損，疼痛評分4分,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化檢查及血常規(guī)、凝血功能正常非實(shí)驗(yàn)室檢查2017.9.12 22：10胸腹部CT：1.左側(cè)第10.11肋骨骨折 2.雙肺、肝膽胰脾未見明顯異常9.15. 胸部X線左肺尖少量氣胸，兩側(cè)胸腔少量積液， 左側(cè)第10肋骨骨折9.21 左側(cè)肋骨骨折術(shù)后改變，兩側(cè)胸

4、腔少量積液,治療原則,醫(yī)囑予胸外科護(hù)理常規(guī)二護(hù)、普食、肋骨固定帶制動 入院后完善相關(guān)檢查，給予擇期擬全麻下行左側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)給予活血、止痛、吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血氧飽和度 。現(xiàn)患者神志清，精神好，無頭暈頭痛，無胸悶氣急，呼吸困難等，胸部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，深呼吸、變換體位時疼痛加重,,9.19 12：00全麻下行右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，保留左側(cè)胸腔引流管一根接負(fù)壓球持續(xù)引流，術(shù)后安返病房。術(shù)后予抗感染，補(bǔ)液止痛對癥支

5、持治療。,病情進(jìn)展,術(shù)后第一天左側(cè)胸腔閉式引流通暢，引流出110ml血性液體，床上可適當(dāng)活動，疼痛評分為2分術(shù)后第二天胸腔引流出90ml血性液體，可下床活動 ，疼痛評分為 2分術(shù)后第三天引流出200ml血性液體,疼痛評分為0分術(shù)后第四天引流出180ml血性液體術(shù)后第五天引流出140ml血性液體,相關(guān)知識多發(fā)肋骨骨折的定義,肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見

6、的胸部外傷。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上者稱為雙處或多處骨折。,癥狀,骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克。,體征,受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動；部分病人可有皮下氣腫。,肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對胸部臟器起著保護(hù)作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的

7、保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長且固定，最易發(fā)生骨折；第8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大 ，不易骨折。,,胸骨,病因,造成肋骨骨折的病因通常有兩種： 直接暴力 外來暴力 間接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收縮 嚴(yán)重咳嗽

8、、噴嚏 時偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生 在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長期脫鈣的病人。,,,胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動,,多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣時因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼氣時因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸，又稱連枷胸。,骨折的分類,(一) 根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1． 閉合性骨折(clo

9、sedfracture) 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2. 開放性骨折(open fracture) 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。,二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為,1.不完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷2.完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,處理原則,閉合性肋骨骨折

10、 （1）固定胸廓: 目的是限制肋骨斷端活動，減輕疼痛。（2）止痛：必要時給予口服吲哚美辛、布洛芬。（3）處理并發(fā)癥：處理反常呼吸。（4）建立人工氣道（5）應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染。開放性肋骨骨折（此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需及時處理傷口） （1）清創(chuàng)與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層

11、縫合后包扎固定。 （2）胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者。（3）預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥物。,護(hù)理措施,一術(shù)前護(hù)理1. 減輕疼痛 應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物（一般不用嗎啡）；護(hù)士應(yīng)主動與病人交談采用分散注意力、保持舒適體位等方法提高痛閾，同時病人咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。有吸煙者，勸其戒煙。遵醫(yī)囑予霧化吸入。2.局部固定制

12、動：采用多頭胸帶、彈性胸帶或半環(huán)式寬膠布重疊固定，平臥位，軸線翻身。3.維持有效氣體交換保持呼吸道通暢，吸氧，鼓勵病人咳嗽排痰或定期嘆氣（吹氣）或深呼吸。如血?dú)夥治霰砻鲹Q氣功能不全和（或）缺氧者，則應(yīng)實(shí)施氣管插管或切開，用呼吸機(jī)輔助呼吸。4術(shù)前護(hù)理 做好血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后護(hù)理,1.病情觀察 密切觀察呼吸、血壓、脈搏及神志變化，觀察胸部活動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難或反常呼吸。2.預(yù)防感染，監(jiān)測體溫變化，若體溫超

13、過38.5且持續(xù)不退，通知醫(yī)生及時處理、協(xié)助并鼓勵病人深呼吸、咳嗽、咳痰。保持創(chuàng)面敷料清潔、干燥和引流管通暢。3.胸腔閉式引流管的護(hù)理 保持管道密閉性，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，觀察引流，保持通暢,護(hù)理問題,P1、疼痛 與骨折、胸部組織損傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕，不影響休息護(hù)理措施（1）、遵醫(yī)囑胸部給予胸帶固定，可減輕疼痛，促進(jìn)骨折愈合。（2）、囑病人咳嗽咳痰時用手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。（3）、觀察記錄病人疼痛性質(zhì)、

14、部位、程度、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。 （4）、遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)痛治療。（5）、在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時，醫(yī)務(wù)人員動作輕柔，在移動病人時先做好解釋工作，移動過程中重點(diǎn)保護(hù)損傷部位，減輕疼痛。護(hù)理評價：患者術(shù)后主訴咳嗽咳痰時切口疼痛，可耐受，鎮(zhèn)痛泵術(shù)后三天停止。,,P2、焦慮、恐懼 與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療和檢查有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo) ：患肢焦慮、緊張感減輕或消失 護(hù)理措施（1）、保持病室環(huán)境整潔

15、、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人舒適感。（2）、同情病人感受，向病人耐心解釋，盡可能消除其相關(guān)因素。（3）、對病人的合作與進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員及時給予肯定和鼓勵。 護(hù)理評價：患肢焦慮緊張感減輕，積極配合治療,P3、清理呼吸道低效 與胸部疼痛，咳嗽無力，不能自行咳痰有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者自主清理呼吸道 護(hù)理措施：（1）、病室定期開窗通風(fēng)、換氣，保持室內(nèi)適宜溫度和濕度，使病人呼吸舒暢。（2）、協(xié)助病人能有效地咳嗽、排

16、痰，每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。（3）、因病人疼痛影響咳嗽、排痰，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛。（4）、給予霧化吸入，濕化氣道，便于痰排出。護(hù)理評價：患肢可自行咳出痰液,,P4有脫管及引流失效的危險 與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后患者無脫管、無引流不暢發(fā)生護(hù)理措施：1.加強(qiáng)宣教，介紹管道的名稱及引流目的 2.交待患者及家屬注意管道應(yīng)保持通暢，正確放

17、置， 避免管道牽拉，受壓等，負(fù)壓球內(nèi)引流液由醫(yī)護(hù)人員傾到或更換。 3.妥善固定引流管道，班班交接管道情況，觀察引流液的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄，加強(qiáng)巡視。護(hù)理評價：各引流管道引流通暢有效，術(shù)后無脫管發(fā)生,,p5 潛在并發(fā)癥感染 與胸腔閉式引流，機(jī)體抵抗力低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理胸腔閉式引流的護(hù)理措施 1.保持管道密閉，妥善

18、固定引流管 2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 3.保持引流管的通暢 4.觀察記錄引流液的量和性質(zhì)及顏色 5.拔管指征 24h＜50ml 6.拔管后的護(hù)理 拔管后24h內(nèi)，應(yīng)注意觀察病人是否有胸悶，呼吸困難，切口漏氣，出血和皮下氣腫，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生護(hù)理評價：患者術(shù)后體溫正常，復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，繼續(xù)抗炎、化痰治療，未發(fā)生并發(fā)癥。,健康教育,1.合理飲食 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵進(jìn)食，進(jìn)易消

19、化、高維生素、高蛋白飲食。2.呼吸與咳嗽 指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教會其咳嗽時用雙手按壓患側(cè)胸壁，以免切口疼痛3.休息與活動 保證充足睡眠，骨折已臨近愈合可逐漸練習(xí)床邊站立，步行活動，系好肋骨固定帶。4.用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時服用藥物 服藥時徐徐咽下，防止劇烈嗆咳嘔吐，影響傷處愈合5.定期復(fù)查 術(shù)后3個月應(yīng)復(fù)查胸部X線檢查，以了解骨折愈合情況指導(dǎo)病人出院后多做深呼吸運(yùn)動，注意飲食調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，充分休息和睡眠，