脛腓骨骨折護(hù)理查房

1、脛腓骨骨折,2018.06,病史匯報(bào),601床，劉哲海，男，42歲，由門診擬“左脛腓骨骨折”于2018-06-0414：40收住入院，醫(yī)囑于急診15在局麻下行“左踝清創(chuàng)探查修復(fù)術(shù)”術(shù)畢于15：50由平車推入病房，測生命體征正常，觀傷敷料干潔，石膏托外固定在位有效，骨牽引在位有效，醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)抗感染消腫止痛冷療骨創(chuàng)紅光等對(duì)癥治療。于20：50停心電監(jiān)護(hù)。既往史無特珠。無過敏史。,病史匯報(bào),于2018-06-13 09：00在腰硬聯(lián)合麻

2、醉下行“左脛腓骨骨折內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”術(shù)畢于12：50安返病房，神清精神一般，測生命體征正常，觀切口敷料干潔，切口引流管1根在位暢，引流出血性液體約1ml，導(dǎo)尿管在位暢，引流出淡黃色尿液約100ml，觀外固定支架在位有效，末稍血液循環(huán)良好。醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)抗感染活血止痛等對(duì)癥治療。于18：20遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。于06-1412：00遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。,影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查,X線片示：左脛腓骨下段骨折，左內(nèi)踝骨折，心、肺、膈未見明顯

3、異常。心電圖：正常?？魄闆r：左小腿遠(yuǎn)端畸形，活動(dòng)受限，可聞及骨擦感，脛前見一約2cm斜形傷且，傷口內(nèi)見肛前動(dòng)脈斷裂，活動(dòng)性出血，局部皮膚挫傷嚴(yán)重，左足血運(yùn)尚可。,骨牽引術(shù)后,,,骨牽引術(shù)后（傷口）,,,血運(yùn),,第一次手術(shù)后CT,,第二次手術(shù)X線,,,骨牽引的護(hù)理（術(shù)前護(hù)理）,骨牽引病人護(hù)理,,1、骨牽引的定義2、骨牽引適應(yīng)的病癥3、骨牽引的種類及設(shè)備4、骨牽引的護(hù)理措施,1.骨牽引的定義（Bone traction）

4、 牽引：是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對(duì)抗力達(dá) 到整 復(fù)和維持復(fù)位的治療方法。 骨牽引：是將不銹鋼針穿入骨骼的堅(jiān)硬部 位，通過牽引鋼針直接牽引骨骼，又稱直接牽引。,三、骨牽引的種類及設(shè)備,1.,皮膚牽引,膠布牽引,海綿帶牽引,2.骨牽引,四肢牽引,,脛骨結(jié)節(jié)牽引,跟骨牽引,,顱骨牽引,牽引弓,牽引架,四、骨牽引的護(hù)理措施,1、加強(qiáng)病人的生活護(hù)理2、保持有效牽引3、維持有效血液循環(huán)4、加強(qiáng)患肢功能鍛煉5、預(yù)

5、防感染6、避免過度牽引7、預(yù)防并發(fā)癥,1.加強(qiáng)病人的生活護(hù)理：持續(xù)牽引的病人往往活動(dòng)不便，生活不能完全自理。應(yīng)協(xié)助病人滿足正常生理需要。,2.保持有效牽引,（1）皮牽引時(shí)膠布繃帶無松脫，骨牽引時(shí)每日檢查牽引弓，擰緊螺母，防止脫落。（2）牽引錘保持懸空，滑車靈活。（3）牽引重量不可隨意增減。（4）牽引繩不可隨意放松，不應(yīng)有其他外力作用，避免蓋被壓住牽引繩。（5）保持對(duì)抗?fàn)恳α?。（顱骨牽引時(shí)，應(yīng)抬高床頭；下肢牽引時(shí)，應(yīng)抬高床尾

6、15~30㎝。）（6）牽引軸線，軀干伸直骨盆放正，牽引萬向與膠體長軸應(yīng)成直線。,3.維持有效血液循環(huán)：密切觀察病人患肢末梢血液循環(huán)情況，檢查局部包扎有無過緊，牽引重物是否過大。若局部出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙以及脈搏細(xì)弱時(shí)，應(yīng)詳細(xì)檢查、分析原因并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,4.功能鍛煉：在骨折早期，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)和足趾伸屈運(yùn)動(dòng)，并逐漸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，中期可指導(dǎo)患者做引體向上運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)伸屈拉牽引錘運(yùn)動(dòng)，后期拆除

7、牽引后可據(jù)醫(yī)囑雙拐不負(fù)重鍛煉。,5.預(yù)防感染：骨牽引時(shí)，穿針處皮膚應(yīng)保持清潔，以無菌敷料覆蓋。每日用75﹪乙醇消毒穿針處，以防感染。,6.避免過度牽引：對(duì)骨折或脫位病人，應(yīng)每日測量牽引肢體的長度，以免牽引過度。部位不同，牽引重量也有所不同。如股骨骨折時(shí)，為體重的1∕10～1∕7；小腿骨折為體重的1∕15～1∕10；上臂骨折為體重的1∕20～1∕15。,7.預(yù)防并發(fā)癥：對(duì)于牽引病人應(yīng)該注意觀察并預(yù)防足下垂、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、便

8、秘、血栓靜脈炎等并發(fā)癥。①足下垂：腓總神經(jīng)位置較淺，容易受壓，引起足下垂，因此，下肢水平牽引時(shí)，應(yīng)在膝外側(cè)墊棉墊，防止壓迫腓總神經(jīng)。②壓瘡：由于持續(xù)牽引和長期臥床，骨隆突部位易受壓形成壓瘡，故應(yīng)用棉墊、軟枕、棉圈、氣墊等加以保護(hù)。保持床單位清潔、平整和干燥。,③墜積性肺炎：長期臥床、頭低腳高位，尤其是抵抗力差的老人易發(fā)生墜積性肺炎鼓勵(lì)病人每日定時(shí)利用牽引架上拉手抬起上身，做深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽，以利肺部擴(kuò)張。在保持有效牽引的條件下，

9、協(xié)助病人每日定時(shí)變換體位。④便秘;與長期臥床及水分?jǐn)z入不足有關(guān)。鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食高纖維食物。每日做腹部按摩，刺激腸蠕動(dòng)。,患者目前的情況,目前術(shù)后第 九天，神志清，精神可 T37.2℃ P82次/分 R18次/分 BP118/65mmHg 患肢抬高，末梢循環(huán)好，切口敷料包扎完好干燥無滲出，食欲正常，睡眠可，兩便正常,術(shù)后護(hù)理問題,1、焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)2、疼痛：與骨折，創(chuàng)傷有關(guān)3、有肢體血液循環(huán)障礙

10、可能：與骨折損傷血管有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與制動(dòng)，長期臥床有關(guān)5、自理缺陷：與骨折后長期臥床有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥、感染、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬,焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān),1、耐心聽取病人的訴說，同情病人2、對(duì)病人提出的問題給予明確有效的答復(fù)，使其積極配合3、運(yùn)用護(hù)理手段使病人身心的到良好的照顧，從而使焦慮程度減輕，安全感增加 4、爭取家屬，親友的理解，支持,疼痛：與骨折引起的不適有關(guān),1、評(píng)估疼痛的程度

11、，了解性質(zhì)，重視病人的主訴 2、搬動(dòng)時(shí)保護(hù)患肢，減輕不適 3、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉栓消炎鎮(zhèn)痛類藥。用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)后疼痛及各種原因所致的發(fā)熱。注意事項(xiàng)（1）有肝、腎功能損害或潰瘍病史者慎用，尤其是老年人。用藥期間應(yīng)常規(guī)隨訪檢查肝腎功能。 （2）雙氯芬酸鈉栓因含鈉，對(duì)限制鈉攝入量的病人應(yīng)慎用。（3）對(duì)診斷的干擾：雙氯芬酸鈉栓可致血清肝酶一過性升高，血清尿酸含量下降，尿尿酸含量升高（因腎清除功能增高）。,,用法與用量：

12、用時(shí)將栓劑取出，以少量溫水濕潤后，輕輕塞入肛門2cm處，成人一次50mg，一日50mg～100mg，或遵醫(yī)囑。不良反應(yīng)：（1）胃腸反應(yīng)：主要為肛門刺激癥狀、胃不適、燒灼感、反酸、納差、惡心等，停藥或?qū)ΠY處理即可消失。其中少數(shù)可出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔；（2） 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有頭痛、眩暈、嗜睡、興奮等；（3）腎臟引起浮腫、少尿、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重腎不良反應(yīng)；（4）其他少見的有肝酶一過性升高，極個(gè)別出現(xiàn)黃疸、皮疹、心律不齊、粒細(xì)胞減少、血小板減少

13、等均呈可逆性。,,低分子量肝素鈉注射液適應(yīng)癥1.治療急性深部靜脈血栓。 2.血液透析是預(yù)防血凝塊形成。 3.治療不穩(wěn)定性心絞痛和Q波心肌梗塞。 4.預(yù)防與手術(shù)有關(guān)的血栓形成。不良反應(yīng)本品可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)： 出血：使用任何抗凝劑都可產(chǎn)生此反應(yīng)，出現(xiàn)此種情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師 部分注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑、輕度血腫和壞死。 局部或全身過敏反應(yīng) 血小板減少癥

14、（血小板計(jì)數(shù)異常降低）：應(yīng)立即通知醫(yī)師 少見注射部位嚴(yán)重皮疹發(fā)生，向醫(yī)師咨詢 增加血中某些酶的水平（轉(zhuǎn)氨酶） 在蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外麻醉時(shí)使用低分子量肝素，有出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫的報(bào)道 當(dāng)出現(xiàn)任何未提及的不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)師或藥師咨詢,,皮下注射注意事項(xiàng)注射前按摩局部皮膚，能使皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張，促使局部血液循環(huán)，有利于藥物吸收并使局部藥液濃度降低。注射前不排氣，一是能確保藥液使用完全劑量準(zhǔn)確保證藥效

15、，二是可以有效減少注射部位出現(xiàn)瘀斑。（有利于針頭腔內(nèi)的空氣封堵藥液，避免在注射過程中藥液與組織的接觸，防止出血）注射完畢注射器內(nèi)少量空氣進(jìn)入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流的作用，避免拔針時(shí)殘余藥液對(duì)組織的刺激減少局部瘀斑。,,注射部位，最適宜注射部位是避開臍周2cm左右兩側(cè)腹外側(cè)壁交替使用。針頭垂直刺入捏起皮膚所形成的褶皺.若出現(xiàn)過量可注射魚精蛋白中和瓜分子肝素鈉的抗凝作用，每1mg可中和100u的肝素。,有肢體血液循環(huán)障礙的可能：與骨折血

16、管損傷有關(guān),1、嚴(yán)格床邊交接班，密切觀察肢端顏色，溫度，血管充盈度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，疼痛性質(zhì)及有無被動(dòng)牽拉趾痛，異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 2、受傷手術(shù)肢體局部制動(dòng)避免繼發(fā)出血或加重?fù)p傷 3、抬高患肢15~20cm，以利靜脈血與淋巴液的回流減輕疼痛和腫脹 4、聽取病人的主訴，及時(shí)調(diào)整外固定物和傷口敷料松緊度,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與制動(dòng)、長期臥床有關(guān),1、定時(shí)翻身2、保持床單干燥、無褶3、定時(shí)抬臀4、鼓勵(lì)多飲水（2000ml/天）

17、，均衡飲食，大小便后保持皮膚干燥，清潔,自理缺陷：與骨折后長期臥床有關(guān)。,1、床頭柜盡量靠近病人，方便病人取物。2、協(xié)助基本需要如洗臉，進(jìn)食，排便等。3、及時(shí)鼓勵(lì)病人在病情允許下進(jìn)行自理活動(dòng)。,潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥,1、患肢有無持續(xù)性劇烈疼痛，進(jìn)行性加重。2、患肢有無感覺異常。3、肢體活動(dòng):有無活動(dòng)障礙、肌肉癱瘓。4、皮膚顏色:有無發(fā)白或發(fā)紺。5、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失。,潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓,1、戒煙。2

18、、進(jìn)食低脂、高纖維素飲食，保持大便通暢。3、保護(hù)靜脈：長期輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。長期臥床機(jī)制動(dòng)患者，加強(qiáng)床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后早期下床活動(dòng)，血液處于高凝狀態(tài)者，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。,功能鍛煉,早期即開始股四頭肌，腓腸肌的等長收縮短縮，踝泵運(yùn)動(dòng)，髕骨的被動(dòng)活動(dòng)等，內(nèi)固定術(shù)后3天可做膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，禁止做患肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，石膏固定患者6周后可逐步下床活動(dòng)

19、，循序漸進(jìn),踝泵運(yùn)動(dòng)：患者麻醉清醒后鼓勵(lì)患者平臥，先讓足部充分后伸，停留5-10秒；然后緩慢、充分背伸，停留5-10秒，每次10-20回，逐步遞增。股四頭肌等長收縮：護(hù)理人員將一手置于患者下肢腘窩處，另一 手置于膝關(guān)節(jié)上，囑患者膝關(guān)節(jié)伸直下肢（5～10 s）后放松（5s），感到髕骨上下抽動(dòng)。鼓勵(lì)床上抬臀或翻身，進(jìn)行直腿抬高鍛煉。鼓勵(lì)患者活動(dòng)雙上肢，保持上肢肌力，每次鍛煉lO一20min，每2小時(shí)1次。,,術(shù)后10 ～ 14 d即扶雙