踝關(guān)節(jié)骨折護(hù)理查房

1、踝 關(guān) 節(jié) 骨 折護(hù) 理 查 房,外 二 科 曹 琳,解剖概要,構(gòu)成：脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端、距骨體外踝、內(nèi)踝、后踝踝關(guān)節(jié)背屈位時(shí)穩(wěn)定；跖屈位時(shí)間隙增大，活動(dòng)度增大，不穩(wěn)定，易骨折。活動(dòng)范圍：背屈20°—30°，跖屈45°—50°，內(nèi)翻30 ° ，外翻30 °—35 ° 。,臨床表現(xiàn),局部疼痛、腫脹甚至有水泡；廣泛性瘀斑，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形；

2、局部壓痛明顯，有骨擦音 活動(dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇。功能受限,骨折愈合的分期,骨折愈合是逐漸演進(jìn)的修復(fù)的過程，可分三個(gè)階段：1血腫機(jī)化演進(jìn)期：約2~3周2原始骨痂形成期：約4~8周3骨痂改造塑形期：傷后6~8周,并發(fā)癥有哪些？,早期并發(fā)癥：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合癥、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈栓塞,存在哪些護(hù)理問題,１.體溫

3、過高２.軀體移動(dòng)障礙３.疼痛４.骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)。,肢體腫脹如何分度？,將腫脹分度為3級(jí)。,0級(jí)：無腫脹；1級(jí)：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在；2級(jí)：皮膚腫脹伴皮紋消失，無水泡；3級(jí)：出現(xiàn)張力性水泡。,骨折后發(fā)生腫脹的原因,骨折或伴有軟組織損傷后，患肢的局部發(fā)生反應(yīng)性水腫以及骨折局部均會(huì)出血造成傷肢不同程度的腫脹。當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷后，全身或局部都會(huì)釋放許多炎癥因子，這是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)。這些因子一方面刺激神經(jīng)發(fā)布疼痛信號(hào)，由于

4、疼痛可反射性造成肌肉痙攣，導(dǎo)致靜脈及淋巴管淤滯，回流障礙，造成其管壁擴(kuò)張，通透性增加，從而發(fā)生組織間水腫；另一方面，炎癥因子可導(dǎo)致血管外液體交換的平衡失調(diào)，造成夠多的體液滲入組織間歇，最終導(dǎo)致肢體腫脹。,采取哪些護(hù)理措施呢？,1.迅速查明腫脹原因，及時(shí)對(duì)癥處理。2.適當(dāng)抬高患肢，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。3.在損傷早期局部可冰敷，降低毛細(xì)血管通透性，

5、減少滲出，使損傷破裂的小血管及時(shí)凝固止血，減輕腫脹。4.密切觀察患者的末梢血供情況。,抬高患肢的目的是什么？是不是越高越好？,一般患肢應(yīng)高于心臟水平，抬高15度~20度。抬高患肢主要目的是利于患肢血液和淋巴回流，改善血液循環(huán)，減輕肢體的腫脹和疼痛。但并不是抬得越高越好，抬得過高反而使患肢降低肢體內(nèi)動(dòng)脈壓，在組織壓大于靜脈壓情況下，抬高患肢也起不了促進(jìn)靜脈回流的作用。反而會(huì)降低肢體血壓，加重組織缺氧和壞死。,觀察患者的血循是骨科護(hù)理工作

6、中最基本、最重要的內(nèi)容之一，應(yīng)從哪些方面進(jìn)行觀察呢？,護(hù)理觀察指標(biāo)包括以下幾點(diǎn)，患肢的疼痛程度、性質(zhì)；患肢的腫脹程度；皮膚的顏色、溫度；患肢感覺運(yùn)動(dòng)情況；末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,要觀察肢體遠(yuǎn)端的溫度，溫度較健側(cè)低，甚至冰冷提示血循障礙；如果是動(dòng)脈供血受阻，患肢呈現(xiàn)蒼白，此病人警惕腘動(dòng)脈受壓；靜脈受阻，為淤血性缺血，皮膚青紫。動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或摸不清，即使動(dòng)脈搏動(dòng)存在，也不排除骨筋膜室綜合征，因?yàn)樵龈叩膲毫κ构┙o肌肉血循的小動(dòng)脈關(guān)閉，還不足以影響

7、動(dòng)脈血流，因此，仍引起重視觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否延長(zhǎng)，正常是1-2秒。觀察患肢的感覺運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍或消失。肢體劇痛，肢體兩點(diǎn)辯別覺消失，時(shí)間長(zhǎng)可表現(xiàn)為遲鈍，嚴(yán)重時(shí)感覺消失轉(zhuǎn)為無痛。肌肉缺血后表現(xiàn)為肢端肌力減退，活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)足趾呈屈曲狀態(tài)，被動(dòng)牽拉可引起劇烈疼痛。,患者肢體持續(xù)腫脹，將會(huì)有什么嚴(yán)重后果呢？,若小腿持續(xù)腫脹的話，壓力繼續(xù)增高，會(huì)使得神經(jīng)、肌肉缺血嚴(yán)重，出現(xiàn)張力性水泡，患者廣泛出現(xiàn)

8、壓痛、肌肉變得堅(jiān)硬，會(huì)嚴(yán)重影響肢體的活動(dòng)功能，可能會(huì)有骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。,骨筋膜室綜合癥的概念,骨筋膜室綜合癥（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征最多見于前臂掌側(cè)和小腿。 （雙骨）,臨床表現(xiàn),骨筋膜室綜合征發(fā)展較快,一般在受傷24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),主要表現(xiàn)有：

9、（1）疼痛。（2）活動(dòng)障礙。（3）感覺障礙。（4）被動(dòng)牽拉痛。（5）肢體腫脹。（6）血管搏動(dòng)減弱或消失。,為什么前臂和小腿容易發(fā)生骨筋膜室綜合征呢？,這是由于局部的解剖特點(diǎn)決定的.因?yàn)榍氨酆托⊥确謩e是有尺橈骨和脛腓骨雙骨構(gòu)成，中間有堅(jiān)韌的骨筋膜。由雙骨及骨間膜、肌間隔和筋膜組成的間隙區(qū)比較堅(jiān)韌，無擴(kuò)展余地，所以容易形成筋膜間歇綜合征。而上臂和大腿均為單骨，無骨間膜，其筋膜間隙由單骨，肌間隔與筋膜組成，較有彈性和擴(kuò)展余地，故發(fā)

10、生骨筋膜室綜合征的較少。,導(dǎo)致患者發(fā)生骨筋膜室綜合征的因素有哪些？,肢體出血流入筋膜間隙，而筋膜間隙的完整性并未破壞，積血無法流出而是內(nèi)容物體積增加，使筋膜內(nèi)的壓力不斷增高可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。患者骨折部位的處理也可能導(dǎo)致骨筋膜室容積驟減，和石膏及敷料包扎過緊有關(guān)系。因?yàn)榘^緊可以使筋膜間隙容積壓縮，而損傷組織腫脹使間隙的內(nèi)容物增加。此時(shí)，如果不及時(shí)放松包扎過緊的敷料或更換石膏，就可發(fā)生骨筋膜室綜合征.,發(fā)生骨筋膜室綜合征，沒

11、有及時(shí)處理會(huì)有什么后果,骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)，輕者可導(dǎo)致肌肉壞死、神經(jīng)麻痹、重者可導(dǎo)致肢體殘廢甚至威脅生命。,護(hù)理觀察,1、觀察生命體征變化 肌肉組織壞死廣泛且嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、心律不齊等反應(yīng)，應(yīng)密切觀察2、觀察疼痛性質(zhì) 疼痛與損傷程度不成比例是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期重要表現(xiàn)。肢體持續(xù)性燒灼狀劇痛，進(jìn)行性加重為早期特點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)觀察3、注意皮膚溫度、感覺、活動(dòng)和末梢血運(yùn)（肢體遠(yuǎn)端脈搏和毛細(xì)

12、血管充盈時(shí)間） 如出現(xiàn)末梢溫度降低、瘀紫、麻木、痙攣逐漸加重，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)措施。,肢體若腫脹可不可以局部熱敷，按摩等方法來消除腫脹呢？,不能。因?yàn)闊岱罂墒寡涌欤黾訖C(jī)體耗氧量，按摩加重?fù)p傷血管的滲出，都可加速組織壞死。,針對(duì)此病人的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？,1、心理護(hù)理：解除患者焦慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。2、保暖：注意室溫和軀體溫度，以改善微循環(huán)3、取舒適體位，促進(jìn)靜脈回流：抬高患肢4、加強(qiáng)觀察：觀察病人的體

13、溫、脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)（皮溫、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、有無腫脹及感覺和運(yùn)動(dòng)障礙）敷料滲出情況、如有引流觀察引流液的性質(zhì)量。5、減輕疼痛：給與藥物鎮(zhèn)痛，物理方法止痛（抬高患肢、冷療）6、預(yù)防感染：應(yīng)用抗生素7、指導(dǎo)功能鍛煉,康 復(fù),1.術(shù)后0-2周 （1）手術(shù)后1-3d活動(dòng)： ①活動(dòng)足趾，用力緩慢活動(dòng)足趾但絕對(duì)不能引起踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。②直腿抬高練習(xí)：包括直抬腿練習(xí)、側(cè)抬腿練習(xí)、后抬腿練習(xí)、以強(qiáng)化大腿前后內(nèi)、外側(cè)的肌肉避免過度萎縮無

14、力，30次/組，4-6組連續(xù)，2-3次/日。（2）.術(shù)后一周 ①膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)15-20分/次1-2次/日。②膝關(guān)伸展練習(xí)15-20分/次1-2次/日③腿部肌力練習(xí)20次/組2-4組練習(xí)/日。2.4-8周 ：①開始踝關(guān)節(jié)及下肢負(fù)重練習(xí)（前向跨步練習(xí)、后向跨步練習(xí)、側(cè)向跨步練習(xí) ）20次/組，2-4組連續(xù)，2-3次練習(xí)/日。②強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量（抗阻勾腳、抗阻繃腳、座位垂腿勾腳、抗阻內(nèi)外翻練習(xí)） 30次/組，4-6組連續(xù)，2-3次練

15、習(xí)/日。,3.術(shù)后8周： ①.加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)及下肢各項(xiàng)肌力練習(xí)：靜蹲練習(xí)、提重練習(xí)、臺(tái)階前向下練習(xí)。 ② 強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：保護(hù)下全蹲。4.傷后12周： ① 3個(gè)月后可以開始有慢走過度至快走練習(xí)。 ② 6個(gè)月后開始恢復(fù)體力勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)。注意：練習(xí)及訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強(qiáng)或盲目，以保證踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定并要注意安全，絕對(duì)避免再次摔倒。,飲食指導(dǎo)有哪些？,早期（1-2周）：飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等

16、，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長(zhǎng)遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。中期（2-4周）：瘀腫大部分吸收，此期治療以和營(yíng)止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。飲食上由清淡轉(zhuǎn)為適當(dāng)?shù)母郀I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足骨痂生長(zhǎng)的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、雞、動(dòng)物肝臟之類，以補(bǔ)給更多的維生素a、d，鈣及蛋白質(zhì)。后期（5周以上）：受傷5周以后，骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有

17、骨痂生長(zhǎng)，此為骨折后期。飲食上可以解除禁忌,禁忌食品,（1）忌盲目補(bǔ)充鈣質(zhì) （2）忌多吃肉骨頭 （3）忌偏食 （4）忌不消化之物 （5）忌少喝水 （6）忌過食白糖 （7）忌長(zhǎng)期服三七片 （8）骨折禁飲果子露。,出院指導(dǎo),1.將后期功能鍛煉方法教給病人，指導(dǎo)病人正確用拐，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，并有計(jì)劃地功能鍛煉，循序漸進(jìn)，以不疲勞為度，避免再次損傷。石膏固定時(shí)間一般為 6～8 周。根據(jù)骨折愈合情況，確定解除內(nèi)外固定的時(shí)間。2.