肋骨骨折、氣胸

1、肋骨骨折、氣胸,2011-4-29 鐘江英,病史介紹,患者5-25床，章永千，男，57歲，住院號(hào)20111608。因“不慎從3米高處墜落致左胸腫痛，胸悶氣急，活動(dòng)受限1天”于2011-4-3以“左側(cè)第5-9、11肋骨骨折、氣胸”收住。入院時(shí)檢查無頭痛頭暈，情緒焦慮、緊張。既往體健，無食物、藥物過敏史，家庭成員間關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般。 檢：左

2、胸叩診鼓音，左肺聽診呼吸音減弱，左側(cè)后背5-12肋骨區(qū)域腫脹、壓痛明顯，觸及捻發(fā)音，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性。胸片示：左側(cè)氣胸，左肺壓縮約80%，左側(cè)第5-9、11肋骨骨折，CT示：左側(cè)多肋骨折并相應(yīng)軟組織積氣，左肺舌葉及下肺濕肺伴液氣胸，肝多發(fā)占位，囊腫首先考慮。入院后予骨科一級(jí)護(hù)理，普食，吸氧3L/分，即刻在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)胸腔閉式引流，輸液抗炎祛痰促進(jìn)骨折愈合對(duì)癥治療。 4月4日患者無明顯胸悶氣促不適，咳

3、嗽少，痰黃不易咳出，左胸及左腋下可及捻發(fā)感，胸片復(fù)查示左肺復(fù)張，胸腔閉式引流處水柱波動(dòng)不明顯，無氣體液體引出，雙肺呼吸音對(duì)稱，予霧化吸入一日二次，遵囑夾閉胸腔閉式引流，經(jīng)治療及心理指導(dǎo)后情緒穩(wěn)定。,,4月5日患者咳嗽咳痰減少，左胸及左腋下可及捻發(fā)感，無胸悶氣促，攝片示：左側(cè)氣胸、肺壓縮約5%左右、左側(cè)多肋骨折伴左下濕肺考慮、左側(cè)皮下積氣。予停胸腔閉式引流。 4月7日胸部CT示：左側(cè)肋骨多肋骨折伴左側(cè)胸腔積液。B超示：左側(cè)胸腔

4、探及上下徑76mm，前后徑30mm的液性暗區(qū)。在B超定位下行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)，抽出血性液體450ml。已四天大便未行，囑多攝入含纖維素豐富之品，如蔬菜水果。 4月8日穿刺處無疼痛不適，敷料干燥，無明顯胸悶氣促及心悸，偶有咳嗽咳痰，中午咳出暗紅陳舊性血塊少量，咳嗽時(shí)感胸痛，無皮下氣腫，左下肺叩診清音，少量干濕羅音。解大便一次。 4月9日無頭痛頭暈及胸悶氣促不適，偶有咳嗽，無痰，咳嗽時(shí)感胸痛，復(fù)查胸片示：對(duì)照前片左下片

5、狀影明顯減少。遵囑改二級(jí)護(hù)理。 4月10日，無咳嗽咳痰，無明顯胸悶氣促不適，胸痛能忍，遵囑予停吸氧，停霧化吸入。4月23日復(fù)查胸片示：左下肺炎癥較前吸收。予好轉(zhuǎn)出院。,在胸外傷中，肋骨骨折最常見，占45~75%。,病因病機(jī) 直接 間接（傳達(dá)） 混合 肌肉收縮好發(fā)部位： 4-7肋骨前外側(cè),,肋骨骨折 氣胸、血胸、皮下氣腫、咯血等多根多處肋骨骨折 胸壁軟化，反常呼吸，縱 隔撲動(dòng),癥

6、狀體征,疼痛，血腫、 瘀血、壓痛，骨擦音胸部并發(fā)癥反常呼吸,連枷胸呼吸模式,治療,單根肋骨一處骨折 1、膠布固定 2、肋間神經(jīng)封閉 多根肋骨一處骨折 1、頸部交感或迷走神經(jīng)封閉 2、氣管切開術(shù) 多根肋骨雙骨折 1、局部加壓 2、肋骨牽引固定 3、鋼絲固定

7、 4、內(nèi)固定（呼吸機(jī)、正壓）,氣胸,概念：胸膜腔內(nèi)積氣分類：人工氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和自發(fā)性氣胸氣胸對(duì)機(jī)體的影響：發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。,胸膜腔有關(guān)知識(shí),胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓,臨床類型,一、閉合性（單純性）氣胸1、胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。2、胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測

8、定時(shí)可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定。3、抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。,臨 床 表 現(xiàn),癥狀 輕者多無明顯癥狀，重者胸悶、胸痛、氣促或呼吸困難。體征 傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。,二、張力性（高壓性）氣胸,1、破口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變小，活瓣開放；呼氣時(shí)胸內(nèi)壓

9、升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉。每次呼吸運(yùn)動(dòng)均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流。2、胸腔內(nèi)壓超過10 cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需緊急搶救處理。,張力性氣胸呼吸模式,臨 床 表 現(xiàn),癥狀： 嚴(yán)重或極度呼吸困難，煩燥不安，意識(shí)障礙、大汗、紫紺，休克甚至昏迷。體征： 傷側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣

10、管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音消失。有皮下氣腫。,,張力性氣胸,,,治療要點(diǎn) 緊急排氣減壓 胸膜腔閉式引流術(shù) 開胸探查,三、交通性（開放性）氣胸,1、破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。2、胸腔內(nèi)測壓在0上下波動(dòng)，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。,開放性氣胸,,,病理生理：1.傷側(cè)肺萎陷 縱隔移位 （向健側(cè)）

11、 呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不均衡 吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向患側(cè) 縱隔撲動(dòng)2.含氧量低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換,,,,,臨 床 表 現(xiàn),癥狀： 明顯氣促、煩躁不安、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)、發(fā)紺或休克表現(xiàn)。體征： 胸部開放性傷口。傷側(cè)胸壁可聽到氣體進(jìn)出胸膜腔的嘶嘶響聲；氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。,,開放性氣

12、胸,,,治療要點(diǎn) 緊急封閉傷口 排氣減壓 清創(chuàng) 開胸探查 防治并發(fā)癥,胸腔閉式引流術(shù),目的 引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。促使患側(cè)肺迅速膨脹，消滅殘腔，防止感染。適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后需行胸腔閉式引流。,胸腔引流管插入的位置,引流的裝置,胸腔閉式引流管　一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無

13、菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路,,,引流的原理,當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔.,引流管的位置安放,引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 引流液體選在腋中

14、線和腋后線之間的第6—8肋間插管,胸腔閉式引流病人護(hù)理,引流裝置的位置 胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,病人的體位 術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸

15、腔引流管。,維持引流系統(tǒng)的密閉 為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接頭應(yīng)連接緊密。長玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。,引流管的長度與固定 引流管的長

16、度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。保持引流通暢 定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管，30~60分鐘一次，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。,嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔

17、干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄 注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)，水柱波動(dòng)反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況，正常水柱上下波動(dòng)4~6cm；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。,引流管的拔除及注意事項(xiàng) 胸腔引流管安置一般48~72小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml,無氣體排出，

18、病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。,創(chuàng)傷性濕肺概述,創(chuàng)傷性濕肺為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％，但常由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足、檢查技術(shù)

19、不敏感或被其他胸部傷所掩蓋而被忽視或漏診。,發(fā)病機(jī)理,創(chuàng)傷性濕肺的發(fā)病機(jī)理仍不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為與肺爆震傷類似，系由于強(qiáng)烈的高壓波作用所致。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷 。主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓

20、和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高。病理變化在傷后12～24小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷，如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。,臨床表現(xiàn),由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在羅音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收。血?dú)饪烧！Ｓ腥朔Q之為肺震蕩。嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音

21、、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。,,X線胸片是診斷創(chuàng)傷性濕肺 的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱?。?jīng)治療后一般在傷后2～3天開始吸收，完全吸收需2～3周以上。近年來通過系列CT檢查，對(duì)肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，X線平片

22、上所顯示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷。,治療手段,輕型創(chuàng)傷性濕肺無需特殊治療。重型創(chuàng)傷性濕肺 是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見因素，治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。連枷胸常有不同程度的肺挫傷，病理生理改變?cè)诤艽蟪潭壬先Q于創(chuàng)傷性濕肺 ，當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶

23、體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升。,護(hù)理評(píng)估,一般情況：家庭成員間關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般。精神情感狀況 ：情緒焦慮、緊張。舒適和休息狀況 ：左胸腫痛。呼吸狀況：胸悶氣急。自理能力：活動(dòng)受限。既往體健，無食物、藥物過敏史。安全隱患：胸腔閉式引流。,護(hù)理評(píng)估,體格檢查：左胸叩診鼓音，左肺聽診呼吸音減弱，左側(cè)后背5-12肋骨區(qū)域腫脹、壓痛明顯，觸及捻發(fā)音，胸廓擠壓試

24、驗(yàn)陽性。輔助檢查：胸片示：左側(cè)氣胸，左肺壓縮約80%，左側(cè)第5-9、11肋骨骨折，CT示：左側(cè)多肋骨折并相應(yīng)軟組織積氣，左肺舌葉及下肺濕肺伴液氣胸，肝多發(fā)占位，囊腫首先考慮。,護(hù)理問題,氣體交換受損疼痛有感染的危險(xiǎn)焦慮知識(shí)缺乏活動(dòng)無耐力家庭應(yīng)對(duì)無效,護(hù)理問題,4月4日：清理呼吸道無效4月7日：便秘,護(hù) 理 措 施,,氣體交換受損,相關(guān)因素：胸廓機(jī)械性擴(kuò)張受限、肺不張措施：半臥位、霧化、吸氧、止痛劑、使用抗生素、肋

25、骨固定帶健康教育：咳嗽、深呼吸方法，疼痛處理辦法：如咳嗽時(shí)緊壓胸，止痛劑使用后鼓勵(lì)咳嗽，高蛋白、高熱量、高維生素飲食。,疼痛,相關(guān)因素：肋骨骨折措施：舒適環(huán)境、適當(dāng)體位、注意引流管的妥善固定、放松療法、必要時(shí)遵囑使用止痛劑（抑制呼吸的藥物慎用）健康教育：放松療法、疼痛的原因、休息的重要性,有感染的危險(xiǎn),相關(guān)因素：胸腔閉式引流、措施：無菌操作、保證管道密閉、遵囑應(yīng)用抗生素、霧化吸入健康教育：深呼吸、有效咳嗽、高蛋白高維生素易消化

26、飲食、鼓勵(lì)翻身,焦慮,相關(guān)因素：對(duì)突如其來的疾病不了解、創(chuàng)傷帶來的疼痛胸悶不適措施：提供舒適環(huán)境、態(tài)度和藹、放松療法、滿足需求健康教育：疾病的過程轉(zhuǎn)歸、飲食宣教、放松療法、保持樂觀情緒的必要性,知識(shí)缺乏,相關(guān)因素：文化層次、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)措施：向病人講解有關(guān)疾病的知識(shí)和過程、有關(guān)藥物的藥理作用、胸腔閉式引流的重要性和注意事項(xiàng),活 動(dòng) 無 耐 力,家庭應(yīng)對(duì)無效,相關(guān)因素：文化層次、缺乏相關(guān)疾病知識(shí)措施:向家屬行疾病知識(shí)宣

27、教、幫助家屬認(rèn)識(shí)自我狀態(tài)及對(duì)病人的影響、指導(dǎo)家屬如何正確面對(duì),清理呼吸道無效,相關(guān)因素：疼痛、呼吸道感染措施：半臥位、霧化吸入、吸氧、翻身胸部物理治療、抗生素、肋骨帶固定、止痛、及時(shí)吸除痰液健康教育：深呼吸、有效咳嗽、咳嗽時(shí)緊壓胸、合理飲食霧化吸入注意事項(xiàng)：掌握霧化吸入的量，干稠分泌物具有吸水性質(zhì)，吸濕后會(huì)膨脹 ，使原來部分堵塞的支氣管完全被堵塞。哮喘持續(xù)狀態(tài)患者當(dāng)使用超聲霧化吸入治療后，可產(chǎn)生急性呼吸困難，故對(duì)此類患者濕化霧量不

28、宜太大。,便秘,相關(guān)因素：臥床活動(dòng)量減少、疼痛、措施：腹部按摩、針灸、創(chuàng)造良好排便環(huán)境、遵囑使用緩瀉劑開塞露健康宣教：富含纖維素潤腸通便之飲食、適當(dāng)活動(dòng)、定時(shí)排便的習(xí)慣、開塞露使用方法開塞露使用方法：1.先讓病人側(cè)臥，雙膝彎曲，用力張口呼吸。2．用時(shí)先剪去開塞露頂端，涂上凡士林或擠出藥液少許起潤滑作用，然后將開塞露的開口端插入肛門3－4厘米，慢慢地半藥液擠入。成人為全部藥液２０毫升，小孩為一半即１０毫升。3．用手紙慢慢將開塞露拔出

29、，并迅速讓病人雙腳伸直，囑病人忍耐５－１０分鐘后上廁所。,護(hù)理要點(diǎn),保持病室清凈，空氣流通，溫濕度適宜。臥床休息，半臥位，協(xié)助病人翻身一次/2小時(shí)，翻身時(shí)注意防止引流管脫出。遵囑予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)奈醴绞胶臀胙趿髁俊Ｗ龊眯睦碜o(hù)理，解釋病情，及時(shí)回應(yīng)病人的需求。同時(shí)兼顧病人家屬的健康教育及心理引導(dǎo)。做好胸腔閉式引流的護(hù)理，預(yù)防感染，嚴(yán)防管道滑脫。正確使用肋骨帶，保持合適固定位置。,護(hù)理要點(diǎn),遵囑輸液抗炎祛痰促進(jìn)骨