主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后患者的護(hù)理查房

1、h護(hù)理查房,,主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后患者的護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū) 王文春,護(hù)理查房,案例分析,王某某，男，50歲，因突發(fā)胸痛約4小時(shí)急診入院飲酒后休息時(shí)于出現(xiàn)心前區(qū)撕裂樣疼痛，被家人送我院急診就診。考慮患者病情危重， 由急診收入我科行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療入科查體：T37.0℃、P90次/分、RR22次/分、SpO2 100%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），監(jiān)測(cè)四肢血壓左上肢：88/67mmHg，右上肢：140/73mmHg，

2、左下肢：131/70mmHg，右下肢：142/74mmHg；神志清醒，稍煩躁，兩側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反射靈敏，四肢活動(dòng)自如；；心律齊，心音尚可，心前區(qū)可聞及收縮期雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)；兩側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不一致，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)弱既往史：患者既往高血壓病史10余年，口服降壓藥物治療（具體用藥不詳），平素收縮壓控制在130-140mmHg左右；否認(rèn)其他病史,,入科后給予，復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT，CT

3、示：主動(dòng)脈夾層（Stanford B型)后予對(duì)癥、支持、降壓等處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行“主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后給予監(jiān)護(hù)、觀察傷口、降壓、對(duì)癥支持等治療，后病人恢復(fù)良好，血壓穩(wěn)定。,解剖,主動(dòng)脈是體循環(huán)的動(dòng)脈主干，根據(jù)其行程可分為三部：主動(dòng)脈升部（升主動(dòng)脈）、主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈降部（降主動(dòng)脈）,內(nèi)容簡(jiǎn)介,1.主動(dòng)脈夾層定義，主要診斷方法，分類(lèi)。2.主動(dòng)脈夾層的主要護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施。3.主動(dòng)脈夾層的出院指導(dǎo)。,概 述,

4、主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction AD)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層 發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為 0.5～1/10萬(wàn)人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病 2000例ＡＤ最常發(fā)生在 50～7 0歲的男性,男女性別比約 3∶1, 40歲以下的比較少見(jiàn) ,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的ＡＤ患者 50%發(fā)生于妊娠婦女,發(fā)病機(jī)制,本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的

5、退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。,病因,高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化 占70-90%,病理分型,分類(lèi)方法 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類(lèi)法根據(jù)病程分類(lèi),DeBakey分 型,DeBakey Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或遠(yuǎn)端DeBakey Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈 DeBa

6、key Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓,DeBakey不同分型示意圖,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型,,Stanford分 型,StanfordＡ和Ｂ型Ａ型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型，約占2/3。相當(dāng)于DeBakey分型的I型和II型。Ｂ型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型，約占1/3。,,解剖分類(lèi),解剖分類(lèi)為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。

7、近端夾層包括DeBakey Ⅰ和Ⅱ型或StanfordＡ型 遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey Ⅲ型或StanfordＢ型,病程分類(lèi),急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層 2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢?jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

8、癥狀與體征疼痛：常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，刀割樣或撕裂樣心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀腎衰竭，急性腎功能衰竭或腎性高血壓等猝死休克慢性?shī)A層,,疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見(jiàn)于Ⅰ

9、、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛 常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ,,其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn),聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等,影像學(xué)診斷,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT)磁共振 (MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。,主動(dòng)脈造影,突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn)

10、屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,CT、MRI,CT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),治　療,藥物治療手術(shù)：近端夾層分離首選手術(shù)治療，主要針對(duì)Debakey I和Ⅱ型血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療：Debakey Ⅲ型或StanfordＢ型,治療目標(biāo)：絕對(duì)臥床休息收縮壓控制在100～120mmHg

11、心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展,治療原則,藥物治療原則,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（介入治療）,目的：以介入術(shù)將覆膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達(dá)到將高速、高壓動(dòng)脈血流與擴(kuò)張薄弱的動(dòng)脈壁分隔及假腔至達(dá)到血栓化的目的特點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)潔、快速、微創(chuàng)、有效 患者痛苦小 并

12、發(fā)癥少、輕 康復(fù)快,介入手術(shù)—隔,介入手術(shù)—堵,,裂口被支架封閉，假腔閉塞，最終疤痕化,護(hù)理診斷,1、疼痛：與動(dòng)脈缺血、夾層形成有關(guān)2、有血管破裂出血的危險(xiǎn) 與原發(fā)病及血壓控制不佳有 關(guān)3、有血栓形成與栓塞的危險(xiǎn) 與血管內(nèi)膜受損，血液湍 流有關(guān)4、組織灌注量改變 與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力 與急性疼痛、血壓過(guò)高有關(guān)6、有便秘的危險(xiǎn) 與絕對(duì)臥床休息有關(guān)

13、7、恐懼、焦慮 與劇烈疼痛及無(wú)明顯誘因突然發(fā)病且癥 狀較重等有關(guān)8、知識(shí)缺乏：缺乏疾病知識(shí)及康復(fù)知識(shí)。,術(shù)前護(hù)理,（1）、控制血壓 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。（2）、解除疼痛。（3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，做好相應(yīng)護(hù)理。（4）、組織灌注不良護(hù)理 每4 h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良。通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài),術(shù)前護(hù)理,

14、（5）、飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食（6）、基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃（7）、排泄的護(hù)理：由于限制患者運(yùn)動(dòng)，大小便需在床上進(jìn)行，指導(dǎo)患者避免排便時(shí)用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。（8）、完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及宣教,術(shù)后護(hù)理,（1）、按心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴(yán)

15、格記錄出入液量及尿量變化。（2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護(hù)與控制：術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。 （3）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者上、下肢的血壓、橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺(jué)、皮肢顏色及溫度。（4）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)24 h，24 h后床上輕微活動(dòng)，72 h后可酌情下床活動(dòng)。,,（

16、5）、防止出血：由于術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無(wú)血腫和瘀斑（6）、預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。（7）、抗凝治療護(hù)理：觀察有無(wú)抗凝過(guò)量現(xiàn)象，如出血、凝血時(shí)間延長(zhǎng)等。,出院指導(dǎo),(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；(3)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；(4)按醫(yī)

17、囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；(5)教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量；(6)定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診；(7)患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。,結(jié)語(yǔ),AD進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)本病特征有充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)實(shí)施有效的護(hù)理措施，對(duì)改善AD患者預(yù)后具有重要意