主動(dòng)脈夾層分析

1、Echo,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層 (aortic dissection AD),主動(dòng)脈腔內(nèi)血流從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并延主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。,主動(dòng)脈夾層(AD)定義,血管壁中膜與外膜分層,病因?qū)W：,①主動(dòng)脈中層囊樣變性，幾種結(jié)締組織性遺傳性缺陷病，馬凡綜合癥②高血壓，年齡的增加③先天性心血管畸形，主動(dòng)脈瓣二瓣畸形，主動(dòng)脈縮窄④妊娠，40歲以下女性主動(dòng)脈夾層患者中，50%發(fā)生妊娠期

2、⑤主動(dòng)脈的直接損傷，動(dòng)脈內(nèi)置管，IABP泵，心外科手術(shù),主動(dòng)脈夾層病理分型：,DeBakey Ⅰ型 起源于升主動(dòng)脈，至少累及主動(dòng) 弓，經(jīng)常更遠(yuǎn) Ⅱ型 起源于升主動(dòng)脈并局限于升主動(dòng)脈 Ⅲ型 起源于降主動(dòng)脈，沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端 延伸.,主動(dòng)脈夾層病理分型,Stanford A 型 所有累及升主動(dòng)脈的夾層，無論

3、起源何處 B 型 所有不累及升主動(dòng)脈的夾層,,,,病程分類,,病理生理,各種病因 ↓ 內(nèi)膜撕裂 ↓ 血液滲入中層，分離動(dòng)脈壁

4、 主動(dòng)脈內(nèi)血流驅(qū)動(dòng) ↓ 夾層擴(kuò)展,病理生理（★）,主動(dòng)脈夾層起始于內(nèi)膜撕裂處，血液深入中層，延長(zhǎng)軸分離主動(dòng)脈壁產(chǎn)生假腔。由于管內(nèi)壓力推進(jìn)使主動(dòng)脈壁的分離過程推進(jìn)，可分為順向與逆向推進(jìn)。 夾層過程中遇到主動(dòng)脈分支，夾層可包繞分支開口并向分支動(dòng)脈壁內(nèi)延伸，可使分

5、支動(dòng)脈只與假腔相通， 也可使分支動(dòng)脈完全閉塞。 夾層可向內(nèi)與向外破潰，向內(nèi)經(jīng)內(nèi)膜撕裂口血液返回 真腔， 患者癥狀明顯減輕，向外破裂常破入心包或左側(cè)胸腔，是常見死亡原因。,,臨床表現(xiàn)與體征,疼痛胸部和（或）背部劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛 是常見初發(fā)癥狀,一發(fā)作即達(dá)高峰，持續(xù)不緩解 ,一般劑量的鎮(zhèn)痛劑往往不能使疼痛緩解，與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。此外，AD的疼痛往往有遷移的特征 （17％）,提示夾層進(jìn)

6、展的途徑。,疼痛的初始部位對(duì)判斷主動(dòng)脈夾層的部位極有幫助，癥狀的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 前胸痛 高度提示累及升主動(dòng)脈肩胛間區(qū) 90％以上累及降主動(dòng)脈 （DebakeyI型或III型）頸、喉、頜面部 累及升主動(dòng)脈背、腹或下肢疼痛 強(qiáng)烈提示累及降主動(dòng)脈,臨床表現(xiàn)與體征,臨床表現(xiàn)與體征,其他癥狀

7、： 充血性心衰 近段夾層引起主動(dòng)脈關(guān)閉不全 暈厥 是不祥征兆，近段夾層破入心包心臟填塞，降 主動(dòng)脈破入胸腔

8、 腦血管意外 休克

9、 缺血性周圍神經(jīng)病變 截癱 心臟猝死 夾層破裂和冠脈的突然閉塞,,主動(dòng)脈中層病變,,動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,胸骨后劍突下劇痛胛間區(qū)劇痛，呈持續(xù)性，不為嗎啡緩解,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與體征,血壓 高血壓 70% 遠(yuǎn)端夾層和36％近段夾層 低血壓 心臟填塞，急性主動(dòng)脈關(guān)閉不

10、 全，夾層破入胸腔 假性低血壓 夾層累及頭臂動(dòng)脈，臂動(dòng)脈 受 壓或閉塞,臨床表現(xiàn)與體征,脈搏 50％近段夾層15％遠(yuǎn)端夾層有脈搏異常 脈搏減弱或脈搏闕如 引起脈搏改變?cè)蛲凹傩缘脱獕骸保?/p>

11、夾層擴(kuò)至分支動(dòng)脈，假腔擴(kuò)張，真腔受壓，使其狹窄或閉塞；內(nèi)膜撕裂片部分覆蓋分支動(dòng)脈開口，使遠(yuǎn)端血流梗阻雜音 主動(dòng)脈分流舒張期雜音，常見與近段夾層患者,并發(fā)癥,急性心梗 夾層易累及右冠，多表現(xiàn)下壁心梗，若給予溶栓，將發(fā)生災(zāi)難性后果，早期死亡率達(dá)71％，多為心臟填塞 神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管意外，截癱 泌尿系統(tǒng) 腎缺血腎梗死，腎性高血壓 消化系統(tǒng) 累及腸系膜動(dòng)脈，腸缺血腸壞死 呼吸系統(tǒng)

12、 胸腔積液，血胸,急診初步輔助檢查,心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈 開口時(shí)可同時(shí)存在心梗，約20%的急性A型 AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表 現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn) 主動(dòng)脈影增寬。CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動(dòng)脈Duplex彩超,經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超（TEE）。其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊

13、無創(chuàng)進(jìn)行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。,CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動(dòng)脈CTA斷層掃描,,,胸主

14、動(dòng)脈增強(qiáng)CT造影紅箭頭示主動(dòng)脈弓破口處,,MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%，有替代動(dòng)脈造影成為AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。 其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場(chǎng)周圍有磁性金屬時(shí)干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動(dòng)脈MRA,盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動(dòng)脈DSA仍然保留著診斷AD“金標(biāo)準(zhǔn)”

15、的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。新一代三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項(xiàng)檢查難以企及的效果。DSA的缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動(dòng)脈DSA,治　療,主動(dòng)脈夾層治療的目的是阻止夾層血腫的擴(kuò)展。主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)不是來自內(nèi)膜撕裂本身，而是隨夾層進(jìn)展過程中的并發(fā)癥，如血管損傷，主動(dòng)脈破裂，如不積極治療，死亡率極高，1/4以上在發(fā)病24H內(nèi)死亡，1/2以上一周內(nèi)

16、死亡，3/4以上1月內(nèi)死亡，90%一年內(nèi)死亡。 如迅速藥物治療，有手術(shù)指正時(shí)手術(shù)，可大大改善生存率。,治療方法,,藥 物 治 療,ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低左室射血速度（ｄｐ/ｄｔ）,使搏動(dòng)性張力下降。,緊急內(nèi)科治療,①監(jiān)測(cè) ：轉(zhuǎn)移至監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。盡量少搬動(dòng)病人，良好的休息對(duì)減少夾層擴(kuò)展至關(guān)重要。

17、 建立兩條經(jīng)脈通道，以備靜脈用藥，留置針輸液，測(cè)四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)。 注意疼痛，休克癥狀的變化觀察，如疼痛緩解后反復(fù)出現(xiàn)表明夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；如疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢(shì)；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。,㎏,緊急內(nèi)科治療,②止痛：疼痛升高血壓，加快心率，因此應(yīng)盡快止痛。首選硫酸嗎 啡 5~10㎎iv，6~8時(shí)一次③控制血壓 ： 目標(biāo)是將

18、收縮壓快速降至100~120㎜Hg，或?qū)⒀獕航抵聊芫S持重要臟器灌注的最低水平?。〣受體阻滯劑 ⅱ）硝普鈉,緊急內(nèi)科處理,對(duì)急性主動(dòng)脈夾層合并心包填塞患者若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，布應(yīng)該心包穿刺，應(yīng)盡早進(jìn)入手術(shù)室，直接主動(dòng)脈修補(bǔ)加心包引流,進(jìn)一步?jīng)Q定性治療,普遍認(rèn)為急性近端主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科藥物治療對(duì)于急性遠(yuǎn)端夾層傾向于藥物治療,手術(shù),根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、

19、 同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換： Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant trunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：,需要體外循環(huán)、旁路轉(zhuǎn)流以及開胸手術(shù),開放式手術(shù),,,主動(dòng)脈置換,,,血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥,導(dǎo)管介入治療方法,對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主

20、要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分,,手術(shù)過程,,切開,暴露股

21、動(dòng)脈,動(dòng)脈穿刺,導(dǎo)絲導(dǎo)入,去除穿刺針,送入Talent 輸送器,定位、釋放支架,造影復(fù)查,術(shù)前,術(shù)后,長(zhǎng)期治療,無論手術(shù)治療還是藥物治療，所有病人都應(yīng)堅(jiān)持服藥以有效控制血壓，應(yīng)將收縮壓控制在130㎜Hg以下，并盡可能避免血壓波動(dòng)，首先B阻劑，如有禁忌，可選維拉帕米，地爾硫卓,預(yù)后,主動(dòng)脈夾層急性期死亡率高，近30年醫(yī)學(xué)發(fā)展得到很大改善，一項(xiàng)歐洲合作研究顯示：1年生存率52%，A型69%，B型70%。2年生存率48%藥物治療可使主動(dòng)脈夾