普外胃癌患者護(hù)理查房秦春霞

1、胃癌患者護(hù)理查房,普外一科護(hù)理查房之——,蘭州大學(xué)2010級(jí)護(hù)理秦春霞,LOGO,,gastric cancer,病例導(dǎo)入,患者馬××，男，53歲，因“間斷性上腹部脹痛伴納差、乏力4月”于2014年9月2日入院，病史特點(diǎn)總結(jié)如下： 患者4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間歇性上腹部脹痛，進(jìn)食后脹痛加重，伴食欲降低、乏力、惡心等癥狀，無(wú)腹瀉、便秘，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，當(dāng)時(shí)未予處理。一周前患者就診鎮(zhèn)原縣第一人民醫(yī)院，查胃鏡提示

2、:1.胃癌（Borrman III型）2.胃底部隆起型病變性質(zhì)待定，病理診斷：胃底、胃體低分化腺癌?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診查CT提示：1.胃體胃壁增厚，胃底周圍淋巴結(jié)腫大，多考慮胃Ca 2.膽結(jié)石，膽囊炎。門(mén)診以“胃惡性腫瘤”收入我科。 起病以來(lái)，患者精神尚可，納差，睡眠尚可，體重減輕約5KG。,PE：T 36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP116/68mmHg。體格檢查：鞏膜輕度黃染，鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)

3、腫大。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，觸之較柔軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛，腸鳴音3次/分，移動(dòng)性濁音陰性。,LOGO,,,,— * —,目錄頁(yè),LOGO,,,,— * —,過(guò)渡頁(yè),,,,,一.胃癌知識(shí)概述,-- 胃解剖生理概要-- 病因及病理-- 臨床表現(xiàn),胃癌,胃癌是起源于胃上皮的惡性腫瘤。最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,全球每年死于胃癌約65萬(wàn)我國(guó)每年約有16萬(wàn)人死于胃癌,流行病學(xué)特點(diǎn)

4、：年齡：≥ 50 歲 68%， ＜ 50 歲 32%， ＜ 30歲 青年人胃癌性別：男＞女，男：女之比為2.3~3.6：1,三高： 發(fā)病率高30－70/10萬(wàn) 轉(zhuǎn)移率高>50% 死亡率高>30/10萬(wàn)三低： 早診斷率低<10% 切除率低<50% 五年生存率低≤50%,,— * —,胃解剖生理概要,病因及病理,臨床表現(xiàn),LOGO,,,,胃的解剖,,胃的位置與形

5、態(tài)胃壁結(jié)構(gòu)胃的血管胃的淋巴引流神經(jīng)支配,,— * —,胃解剖生理概要,病因及病理,臨床表現(xiàn),LOGO,,,,胃的生理,,1、胃的運(yùn)動(dòng) 緊張性收縮 蠕動(dòng)2、胃液分泌 基礎(chǔ)分泌 餐后分泌,,— * —,胃解剖生理概要,病因及病理,臨床表現(xiàn),LOGO,,,,,,,胃癌是由什么原因引起的呢?,,我怎么會(huì)得胃癌呢？,,— * —,胃解剖生理概要,病因及病理,臨床表現(xiàn),LOGO,,,,胃癌病因,,,慢性萎縮性胃炎胃息肉

6、手術(shù)后殘胃胃潰瘍惡性貧血,,— * —,胃解剖生理概要,病因及病理,臨床表現(xiàn),LOGO,,,,胃癌病理生理與分型,,大體分型：早期：隆起型、淺表型、凹陷型進(jìn)展期：息肉型、無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型、有浸潤(rùn)潰瘍型、彌漫浸潤(rùn)型組織學(xué)分型：腺癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、不能分類的癌,癌組織僅侵犯粘膜層、粘膜下層，未侵及肌層。,,,◆早期胃癌,,,◆進(jìn)展期胃癌,中晚期胃癌 癌組織已累及肌層、漿膜層或已轉(zhuǎn)移,Borrmann分型：Ⅰ型，腫

7、塊型，邊界清楚；3%?5%Ⅱ型，潰瘍限局型，邊界清楚并略隆起的潰瘍；30%?40%Ⅲ型，潰瘍侵潤(rùn)型，邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍侵潤(rùn)；50%Ⅳ型，彌漫侵潤(rùn)型，癌組織沿胃壁各層彌漫性侵潤(rùn)生長(zhǎng)；10%,,— * —,胃解剖生理概要,病因及病理,臨床表現(xiàn),LOGO,,,,胃癌的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑,,,直接浸潤(rùn),淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,腹腔種植,最早、最多見(jiàn)（70%）至鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)稱Virchow淋巴結(jié),最常至肝，其次是肺,種植于卵巢

8、稱為Krukenberg瘤,.好發(fā)于胃竇部，約占50%，其次為胃小彎、賁門(mén)部、胃大彎和前壁,,— * —,胃解剖生理概要,病因及病理,臨床表現(xiàn),LOGO,,,,胃癌的臨床病理分期,,國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM 分類法：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 T: 原發(fā)腫瘤，癌穿透胃壁深度 N: 區(qū)域淋巴結(jié)，有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,— * —,胃解剖生理概要,病因及病理,臨床表現(xiàn),LOGO,,,,胃癌的臨床表現(xiàn)

9、,,早期胃癌,中晚期胃癌,1. 癥狀上腹不適或疼痛、食欲不振、消瘦、乏力、嘔血、黑便等。不同部位特殊癥狀。,2. 體征上腹部腫塊胃竇部易捫及全身表現(xiàn) 癌腫轉(zhuǎn)移的體征,常無(wú)癥狀部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無(wú)特異性易誤診,LOGO,,,,— * —,,,,,,二.診斷、治療,,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,LOGO,,— * —,診斷,,治療,,,,胃癌診斷,間歇性上腹部脹痛，進(jìn)食后脹痛加重，伴食欲降低

10、、乏力惡心等癥狀,腹部超聲 CT檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查等,LOGO,,— * —,診斷,,治療,,,,胃癌診斷,間歇性上腹部脹痛，進(jìn)食后脹痛加重，伴食欲降低、乏力惡心等癥狀,腹部超聲 CT檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查等,,— * —,診斷,,LOGO,,,,,,,,,,胃癌的治療,,,手術(shù)治療（首選）根治性手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)姑息性切除術(shù)短路手術(shù),藥物治療消炎類、化療類止血類、營(yíng)養(yǎng)類,熱療放射治療免疫治療

11、中醫(yī)中藥治療,其他：如基因療法，主要有自殺基因療法和抗血管形成基因療法,治療,,— * —,LOGO,,,,,,,,評(píng)估,三.護(hù)理,健康史及相關(guān)因素身體狀況心理和社會(huì)支持情況相關(guān)檢查結(jié)果術(shù)前準(zhǔn)備是否完善,?手術(shù)相關(guān)情況?術(shù)后康復(fù)情況 并發(fā)癥?心理和認(rèn)知情況,（一）評(píng)估,術(shù)前,術(shù)后,（二）診斷,p1疼痛：與腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。p2焦慮：與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)。

12、p3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)。p4舒適的改變：與持續(xù)胃腸減壓、疼痛等有關(guān)。p5知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)治療及護(hù)理知識(shí)。p6活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛、手術(shù)機(jī)體消耗有關(guān)。p7睡眠形態(tài)紊亂：與嘔吐、上腹部不適、手術(shù)有關(guān)。p8預(yù)感性悲哀：與病人知道疾病預(yù)后有關(guān)。 p9潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、感染、吻合口瘺、殘端破 裂、消化道梗阻、傾倒綜合癥等。,,,（三）護(hù)理目標(biāo),1. 病人恐懼、焦慮減輕

13、或得到控制，病人能夠理解和討論疾病及治療的選擇。2. 病人不舒適程度減輕。3. 保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。4. 病人并發(fā)癥得到預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5. 病人能配合護(hù)理，復(fù)述術(shù)后康復(fù)知識(shí)，與護(hù)理人員共同制定并執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。,,p1疼痛：I:休息與活動(dòng) 注意臥床休息；術(shù)后12h行半臥位。病情觀察 觀察疼痛情況，注意生命體征變化；評(píng)估疼痛的性質(zhì) 是否伴有嘔吐、嘔血、黑便等癥狀；止

14、痛治療的護(hù)理 藥物治療和非藥物治療；心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系；給予支持與幫助；取得家人的配合 。 O:病人疼痛得到緩解。p2焦慮：I:根據(jù)病人個(gè)體情況提供信息；解釋胃癌的相關(guān)知識(shí)；幫助病人接受事實(shí)并增強(qiáng)其對(duì)治療和預(yù)后的信心。解釋各種治療、護(hù)理措施的和作用，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備；告知治療的進(jìn)程和可能出現(xiàn)的反應(yīng)；O:病人焦慮得到緩解。,,p3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：I:術(shù)前 少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量

15、、富維生素、低膽固醇、低脂、易消化、無(wú)刺激飲食；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血清蛋白、血紅蛋白、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；監(jiān)測(cè)血糖、血壓。O：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持。 I：術(shù)后從禁食、流質(zhì)，漸至半流質(zhì)；量由少到多；飲食應(yīng)柔軟、少渣、易消化，忌產(chǎn)氣、生冷、刺激食物，少量多餐；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血清蛋白、血紅蛋白、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；監(jiān)測(cè)血糖、血壓。 患者在術(shù)后通過(guò)中心靜脈輸入TPN。O：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持。,飲食

16、 術(shù)后禁飲食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，拔胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯；第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次50-80ml；第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100-150ml，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜；若進(jìn)食后無(wú)腹痛腹脹等不適，第4日進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯；第10-14日可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，開(kāi)始時(shí)每日5-6餐，以后逐漸減少進(jìn)食次數(shù)并增加每次進(jìn)食量，逐漸恢復(fù)正常飲食。全胃切除術(shù)后，腸管代胃容量較小，開(kāi)始全流質(zhì)飲食時(shí)宜少量

17、、清淡；每次飲食后需觀察病人有無(wú)腹部不適。,,p4：舒適的改變I:給予心理疏導(dǎo)，分散注意力；保持病房安靜、清潔，勤換衣物，保持床單位整潔；合適的體位；疼痛的護(hù)理；加強(qiáng)口腔、尿道口的護(hù)理。保持皮膚清潔、干燥。O:病人主訴舒適度增加。,,p5：知識(shí)缺乏I:健康宣教，告知患者相關(guān)疾病的知識(shí)，治療及護(hù)理方案，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。O:患者基本掌握該疾病的相關(guān)知識(shí)，及相關(guān)的藥物知識(shí)。p6：活動(dòng)無(wú)耐力I:加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、

18、生活護(hù)理，經(jīng)常巡視病房，解決患者各種需求；告知患者家屬適當(dāng)?shù)慕o予患者心理支持，同時(shí)防止患者墜床；給予營(yíng)養(yǎng)支持；鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后早期下床活動(dòng)。O:患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。,,p7：睡眠形態(tài)的改變I:評(píng)估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時(shí)間、質(zhì)量等；鼓勵(lì)病人說(shuō)出失眠的原因；提供促進(jìn)睡眠的措施：保持環(huán)境安靜，取舒適的體位等；心理護(hù)理。O:患者睡眠狀況好轉(zhuǎn)，夜間睡眠良好。p8：預(yù)感行悲哀I:加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀；與患者

19、家屬共同商討治療的方案，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療；加強(qiáng)患者的溝通，讓患者有情緒能夠表達(dá)出來(lái)。O:患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)與家屬和醫(yī)務(wù)人員交流,,p9并發(fā)癥?術(shù)前：出血、穿孔等；?術(shù)后：出血、感染、吻合口瘺、殘端破裂、消化道梗阻、傾倒綜合癥、膽瘺等。?加強(qiáng)病情觀察；?采取預(yù)防措施；?發(fā)生后的處理。 評(píng)價(jià)：病人住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生！??！,— * —,LOGO,,,,,,,出院健康教育,（一）良好飲食習(xí)慣（

20、二）適量運(yùn)動(dòng)（三）防治與胃癌有關(guān)的疾?。ㄋ模┍３中那槭鏁常ㄎ澹﹫?jiān)持化療（六）定期復(fù)查,— * —,LOGO,,,,,,,出院健康教育-警惕胃癌的可能,(1)40歲以后才常有胃部不適或疼痛、食飲不振 者，特別是男性患者(2)萎縮性胃炎伴腸化生及不典型增生的患者(3)雖診斷為良性潰瘍但最大刺激胃分泌試驗(yàn)缺 酸者(4)胃潰瘍患者經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療一月左右潰瘍反 而增大者(5)胃息肉＞2cm，應(yīng)作組織活檢(6)