普外甲狀腺腫瘤的護(hù)理查房朱琳

1、甲狀腺良性腫瘤病人的護(hù)理,,蘭州大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院2010級(jí)護(hù)理朱琳,護(hù)理查房,護(hù)理查房,護(hù)理評(píng)估,,疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理評(píng)價(jià),護(hù)理措施,護(hù)理診斷,臨床表現(xiàn),病因,,概念,輔助檢查,處理原則,術(shù)后并發(fā)癥,疾病相關(guān)知識(shí),,甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈,動(dòng)脈,動(dòng)脈靜脈,神經(jīng),功能：,甲狀腺上中下靜脈甲狀腺上下動(dòng)脈,喉返神經(jīng)喉上神經(jīng),功能：合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺激素（物質(zhì)和能量代謝） 增加全身氧耗和產(chǎn)熱；增加三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的

2、分解；促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化；影響體內(nèi)水和電解質(zhì)的代謝,甲狀腺,,甲狀旁腺,功能：分泌甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷的平衡,,,主要為甲狀腺腺瘤，約占甲狀腺疾病的60%。大多數(shù)是無(wú)痛的孤立結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于40歲以下的婦女。病理分型：濾泡狀腺瘤 乳頭狀囊性腺瘤,甲狀腺良性腫瘤,,甲狀腺素（碘）的攝入異常碘是人體的必需元素，但是碘不足或過(guò)量時(shí)，都會(huì)使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變 內(nèi)分泌紊亂甲狀

3、腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有人認(rèn)為促甲狀腺激素（TSH）長(zhǎng)期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤,病因,,放射性物質(zhì)的影響已經(jīng)證明頭頸部放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童遺傳因素甲狀腺腫瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出，5%-10%的髓樣癌患者具有陽(yáng)性家族史,病因,,濾泡狀,乳頭狀囊性,因囊管血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血腫瘤可迅速增大局部有壓痛,無(wú)不適癥狀圓形或

4、橢圓形結(jié)節(jié)多為單發(fā)，表面光滑，稍硬，無(wú)壓痛邊界清楚，隨吞咽上下移動(dòng)生長(zhǎng)緩慢,有完整包膜,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),,,1、 甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩色B超還可以觀(guān)察腫塊的血流情況，以此為診斷良、惡性腫瘤提供參考，血流豐富者有惡變可能。 2、甲狀腺吸131碘率測(cè)定：無(wú)論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。 3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)

5、為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則,,輔助檢查,,,4、頸部X線(xiàn)檢查：當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時(shí)，可見(jiàn)氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見(jiàn)鈣化影像。甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周?chē)馨徒Y(jié)顯影完整。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定。但目前對(duì)甲狀腺針刺活檢在診斷甲狀腺惡性腫瘤中的地位意見(jiàn)不一，有的學(xué)者認(rèn)為必須除甲狀腺炎外始可進(jìn)行。6、基礎(chǔ)代謝率%=（

6、脈率+脈壓-111）% 充分睡眠，清晨安靜、空腹時(shí)測(cè)定 BMR正常值為-10%～+10% 輕度甲亢：20%～30% 中度甲亢：30%～60% 重度甲亢：60%以上,,輔助檢查,,原則上行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部分或部分切除,處理原則,護(hù)理評(píng)估,,病史患者高永霞，女，46歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2年余”于2014年5月21日入院，診斷為甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤，于5月26日行甲狀腺次全切

7、除術(shù)（包括腫瘤在內(nèi)的右甲狀腺側(cè)葉及峽部）既往史：否認(rèn)高血壓，糖尿病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核接觸史主訴：頸部腫塊進(jìn)行性增大查體：生命體征平穩(wěn)，氣管居中，甲狀腺右葉可觸及4*3的腫塊，質(zhì)韌，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，邊界請(qǐng)，無(wú)震顫，未聞及血管雜音，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常，雙下肢不腫,護(hù)理查房,,輔助檢查甲狀腺功能七項(xiàng)：前五項(xiàng)正常甲狀腺微粒體抗體大于3000U/ml，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體大于1300U/ml頸部B超：甲狀腺內(nèi)實(shí)性占位（右葉多

8、發(fā)）心電圖：竇性心律，U波改變，異常心電圖測(cè)定基礎(chǔ)代謝率：正常血鉀：3.68mmol/l 正常值：3.5-5.5mmol/l心里社會(huì)狀況,護(hù)理查房,護(hù)理評(píng)估,,輔助檢查甲狀腺功能七項(xiàng)：1．促甲狀腺激素（TSH）正常參考值：0.49～4.67 mIU/L2．總?cè)饧谞钕僭彼幔═3） 正常參考值：0.45～1.37 ng/ml 3．總甲狀腺素（T4）正常參考值：4.5～12 ug/d

9、l 4．游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） / 游離甲狀腺素（FT4） 正常參考值：FT3 1.45～3.48 pg/ml FT4 0.71～1.85 ng /dl 5．抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG，TGA） 正常參考值：0～34 IU / ml 6．抗甲狀腺微粒體抗體（Anti-TM，TMA）

10、正常參考值：0～50 IU / ml,護(hù)理查房,護(hù)理評(píng)估,,恐懼 與頸部腫塊性質(zhì)不明，擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)清理呼吸道無(wú)效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：呼吸困難及窒息、吞咽困難、喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐，甲狀腺危象等,護(hù)理查房,護(hù)理診斷,,能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,護(hù)理查房,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理

11、措施（術(shù)前護(hù)理）,,心理護(hù)理對(duì)診斷、術(shù)中疼痛、術(shù)后后遺癥及自我形象的顧慮介紹各種術(shù)前檢查的意義、注意事項(xiàng) 常規(guī)檢查 頸部攝片：了解氣管是否受壓或移位 心電圖檢查 喉鏡檢查：確定聲帶功能 測(cè)定基礎(chǔ)代謝率介紹手術(shù)方法及成功病例避開(kāi)月經(jīng)期。,護(hù)理查房,,飲食護(hù)理甲狀腺手術(shù)病人術(shù)前要注意營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食。以清淡，易消化飲食為主。術(shù)前2周開(kāi)始禁食刺激性食物。勿進(jìn)食對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的飲料

12、，如濃茶，咖啡等勿進(jìn)食富含粗纖維的食物,護(hù)理查房,護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）,,護(hù)理查房,體能訓(xùn)練及體位準(zhǔn)備頭低肩高位：讓病人仰臥，伸頸，墊高肩背部，頭后仰，盡量使下頜，氣管，胸骨處于同一水平線(xiàn)，充分暴露術(shù)野部分。指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會(huì)有效咳嗽及咳痰，訓(xùn)練床上大小便術(shù)前備皮,護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,,常規(guī)遵醫(yī)囑特護(hù)，鼻氧管吸氧2L/min，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液支持治療因施行全麻，術(shù)后平臥位，待清醒后半臥位，以利于呼吸

13、和引流保持呼吸道通暢，指導(dǎo)霧化吸入，物理排痰（改變體位，有效咳嗽，拍背，機(jī)械排痰）,護(hù)理查房,,切口及引流管的護(hù)理切口：局部切口冰袋持續(xù)冷敷24 h，可使血管收縮，減少滲血。冰袋不可過(guò)重，以免壓迫頸部引起呼吸及引流管不暢。引流管：妥善固定，保持通暢，負(fù)壓引流管不可扭曲、反折，防止脫落。及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，保持其清潔干燥密切觀(guān)察引流液色、質(zhì)、量，一般24 h不超過(guò)50 ml，以后逐漸減少，如出血新鮮、量多且有血凝塊，應(yīng)立即報(bào)

14、告醫(yī)生，拆開(kāi)切口重新止血，必要時(shí)再次手術(shù)。常規(guī)于患者床旁放置無(wú)菌氣管切開(kāi)包及手套備用，如無(wú)異常，引流管一般于48 h后拔出。,護(hù)理查房,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,,病情觀(guān)察（及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥）監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈率、脈壓正常）傷口滲血情況（冰袋壓迫，用藥止血，引流管護(hù)理完善，未脫出，因此傷口敷料干燥，未滲血）引流液的色（淡血性液體）和量鼓勵(lì)患者發(fā)音，無(wú)聲音嘶?。ㄐg(shù)中未損傷喉返神經(jīng)）進(jìn)食后反應(yīng)，無(wú)嗆咳（術(shù)中未損傷喉上神經(jīng)）呼

15、吸情況（未發(fā)生呼吸困難和窒息）無(wú)手足抽搐（手術(shù)中未損傷甲狀旁腺）未發(fā)生甲狀腺危象（術(shù)前準(zhǔn)備充分，患者沒(méi)有甲亢癥狀）,護(hù)理查房,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,,,1）術(shù)后切口出血原因：咳嗽、嘔吐、頻繁活動(dòng)、說(shuō)話(huà)過(guò)多、血管結(jié)扎脫落、切口止血不徹底出血時(shí)間：術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)自覺(jué)癥狀：頸部有壓迫感、呼吸不暢、睡眠中驚醒 護(hù)理措施： 發(fā)現(xiàn)出血，協(xié)助醫(yī)生床邊止血 繼續(xù)出血，送手術(shù)室進(jìn)行止血,術(shù)后并發(fā)癥,,2）呼吸困難或

16、窒息的護(hù)理原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷護(hù)理措施：①床邊備有氣管切開(kāi)包、麻醉盤(pán)，觀(guān)察呼吸、脈搏、 血壓、切口滲血情況②吸氧，霧化吸入、稀釋痰液，必要時(shí)吸痰③全麻術(shù)后，插管損傷引起喉頭水腫，遵醫(yī)囑予地 塞米松，出現(xiàn)呼吸困難，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備行氣管切開(kāi)④發(fā)生氣管塌陷：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，多發(fā)于4～5小時(shí) 主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，煩躁不安，頭部出汗 等并呈進(jìn)行性加重，協(xié)助醫(yī)生氣管

17、插管或氣管切開(kāi),術(shù)后并發(fā)癥,,3)喉返、喉上神經(jīng)損傷的觀(guān)察及護(hù)理喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)：聲音嘶啞雙側(cè)：失音、呼吸困難、窒息護(hù)理：認(rèn)真作好安慰解釋工作、理療，適當(dāng)用維生素B1、B6等藥物，促進(jìn)供血。3～6月后可逐漸恢復(fù)功能喉上神經(jīng)損傷：外支：聲帶松弛、聲調(diào)降低內(nèi)支：反射性咳嗽、誤咽、嗆咳護(hù)理：關(guān)心病人飲食，應(yīng)協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流食、半固體食物，理療后可恢復(fù),術(shù)后并發(fā)癥,,4)手足抽搐的觀(guān)察和護(hù)理：原因：甲狀旁腺術(shù)中受損傷

18、或被切除，出現(xiàn)低血鈣出現(xiàn)時(shí)間：多發(fā)生于術(shù)后1～3天表現(xiàn)：面部、口唇手足有針刺感和麻木感，重者出 現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性痛性痙攣?zhàn)o(hù)理措施：靜推鈣劑或口服鈣片血清鈣、磷測(cè)定飲食限制：含磷較高的食物，如瘦肉、蛋黃、魚(yú)類(lèi)， 多用大米、水果、蔬菜等食物。定期復(fù)檢血鈣、磷及尿鈣、磷,術(shù)后并發(fā)癥,,5）甲狀腺危象的觀(guān)察與護(hù)理:原因：與術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)出現(xiàn)時(shí)間：甲狀腺危象多發(fā)生在

19、術(shù)后12～36小時(shí)表現(xiàn)：高熱(39℃以上)，煩躁、多汗、博脈加快、 血壓增高、食欲減退、惡心、腹瀉護(hù)理措施：保持環(huán)境安靜，避免不良刺激絕對(duì)臥床休息，監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志體溫達(dá)39℃以上，予物理降溫、藥物降溫吸氧，靜脈補(bǔ)充葡萄糖，以補(bǔ)充能量遵醫(yī)囑予碘劑、激素、利血平、心得安、鎮(zhèn)靜劑等對(duì)征處理腹瀉患者，注意做好肛周護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥,,飲食營(yíng)養(yǎng)術(shù)后6小時(shí)后給予少量溫涼水，無(wú)嗆咳或誤咽后進(jìn)食微溫流質(zhì)

20、食物，忌過(guò)熱食物（血管擴(kuò)張，加重出血），逐步過(guò)度為半流質(zhì)和軟質(zhì)食物，禁忌刺激性食物,護(hù)理查房,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,,藥物應(yīng)用霧化吸入（氨溴索）止痛（止痛泵）止血（酚磺乙胺，白眉蛇毒血凝酶）消炎（頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉）保護(hù)胃粘膜（蘭索拉唑和泮托拉唑）營(yíng)養(yǎng)（注意補(bǔ)鉀）盡量口服，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度，速度，總量限制,護(hù)理查房,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,健康教育,,頸部鍛煉 為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后可逐漸進(jìn)行頸部活動(dòng)，直

21、至出院后3個(gè)月心理調(diào)適定期復(fù)查 教會(huì)病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪(fǎng)，復(fù)診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊或異常應(yīng)及時(shí)就診,護(hù)理查房,健康教育,,頸部甲狀腺檢查方法查看甲狀腺的對(duì)稱(chēng)性和大小,觀(guān)察吞咽動(dòng)作,如果甲狀腺也會(huì)隨者患者的吞咽而向上移動(dòng),，令受檢者進(jìn)行吞咽活動(dòng),如果軟組織在手指出現(xiàn)滑動(dòng)的跡象,可判斷是否有腫塊現(xiàn)象查看甲狀腺側(cè)葉，觀(guān)察患者的甲狀腺部位是否有異常情況。,護(hù)理查房,健康教育,,頸