胃腸腫瘤護(hù)理查房

1、,武漢協(xié)和醫(yī)院 實(shí)習(xí)生,,一例直腸癌患者護(hù)理查房記錄,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,2,,基本信息腹部腫瘤科 病區(qū)：腹部腫瘤科 床號(hào)姓名： 性別： 出生日期 年齡 歲 出生地 省 市 籍貫 省 市 民族 族入院日期,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,3,,主訴： 直腸癌綜合治療半年余現(xiàn)病史： 患者于2016年2月因反復(fù)血便就診，行腸鏡考慮直腸癌，遂于同濟(jì)醫(yī)院完善分期檢查

2、，腹部CT示直腸占位，胰頭低密度灶，于2016.3.7日行腹腔鏡下直腸超低位前切除+回腸雙腔造口術(shù)，術(shù)中示腫瘤距肛門4CM，術(shù)后病理示，直腸中分化腺癌侵及腸壁肌層，腸周淋巴結(jié)12枚未見轉(zhuǎn)移，術(shù)后行替吉奧治療2周期，治療期間腫瘤標(biāo)志物CEA進(jìn)行性上升，2016年5月入我院復(fù)查CT提示盆腔淋巴結(jié)腫大，后完善全身PET-C T考慮盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，向患者交代病情，并于6月6日、6月24日及7月8日起行folfox4方案化療三周期，患者耐

3、受可，復(fù)查瘤標(biāo)志物較前升高，查胸腹盆CT提示盆腔淋巴結(jié)較前略縮小，聯(lián)系外科并向患者交代病情后，于20 16年8月4日行剖腹探查術(shù)+左側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+盆腔種植灶切除+腹腔腫瘤切除術(shù)+雙側(cè)附件切除+闌尾切除術(shù)+回腸造瘺還納術(shù)，現(xiàn)患者恢復(fù)可，于2016年9月22日、10月8日行folfox4方案化療兩周期，現(xiàn)為進(jìn)一步診治入院。起病以來(lái)精神體力可，食欲睡眠可，大小便正常。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,4,大腸癌（結(jié)腸癌+直腸癌）的發(fā)病

4、率在我國(guó)位于惡性腫瘤的第三位。流行病學(xué)特點(diǎn)：世界范圍內(nèi)，結(jié)腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，直腸癌的發(fā)病率基本穩(wěn)定不同地區(qū)大腸癌的發(fā)病率有所差異，發(fā)達(dá)地區(qū)（美國(guó)、加拿大）發(fā)病率高，城市居民發(fā)病率高于農(nóng)村發(fā)病率隨年齡增加而增加男性大腸癌的發(fā)病率及死亡率略高于女性結(jié)腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率一般為60%~80%，直腸癌為50%~70%,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,5,病因飲食習(xí)慣 與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定相關(guān)性。過(guò)

5、多攝入腌制及油炸食品可增加腸道中致癌物質(zhì)，誘發(fā)大腸癌；維生素、微量元素及礦物質(zhì)缺乏均可能增加大腸癌發(fā)病率。遺傳因素 癌前病變 分型大體分型：隆起型、潰瘍型、浸潤(rùn)型、膠樣型組織學(xué)分類：腺癌、腺鱗癌惡性程度：Broders分級(jí)I級(jí)：75%以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化癌，低度惡性II級(jí)：25%~75%癌細(xì)胞分化良好，屬中度分化癌，中度惡性III級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞不到25%，屬低分化癌，高度惡性IV級(jí)：

6、未分化癌，惡性程度高擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,6,臨床病理分期 目前采用的是國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）于2003年修改的TNM分期及我國(guó)1984年提出的Dukes改良分期。Dukes改良分期A期：癌腫局限于腸壁，未突出漿膜層，又分為3期。A1：癌腫侵及黏膜或黏膜下層；A2：癌腫侵及腸壁淺肌層；A3：癌腫侵及腸壁深肌層。B期：癌腫侵入

7、漿膜或漿膜外組織、器官，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫侵及腸壁任何一層，但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可分為兩期。C1：淋巴轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近；C：：淋巴轉(zhuǎn)移到系膜及其根部淋巴結(jié)。D期：已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,7,TNM分期T代表原發(fā)腫瘤，Tx為無(wú)法估計(jì)原發(fā)腫瘤；To為無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis為原位癌；T1為腫瘤侵犯黏膜下層；T2為腫瘤侵犯固有肌層；T3為腫瘤穿透固有肌層至漿，或浸潤(rùn)未被腹

8、膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織；T4為腫瘤直接侵犯其他臟器或組織和（或）穿透臟腹膜。N代表區(qū)域淋巴結(jié)，Nx為區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估；No為無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為有1~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2為≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Mx為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)；Mo為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,8,臨床表現(xiàn)(1)癥狀：早期僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，易被忽視。①直腸刺激癥狀：便前常有肛門下墜、里急后重和排便不

9、盡感；晚期可出現(xiàn)下腹痛；②黏液血便：為直腸癌病人最常見的臨床癥狀，80% ~90%病人可發(fā)現(xiàn)便血；③腸腔狹窄癥狀：癌腫增大引起腸腔縮窄，初始大便變形、變細(xì)之后可有腹痛、腹脹、排便困難等慢性腸梗阻癥狀；④轉(zhuǎn)移癥狀 (2)體征：在我國(guó)多數(shù)直腸癌病人可通過(guò)直腸指診在直腸管壁捫及腫塊，多質(zhì)硬，不可推動(dòng)，同時(shí)還能初步了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系。直腸指診也是診斷直腸癌的最直接和主要的方法。,,,,,病案介紹,疾病

10、介紹,護(hù)理,9,輔助檢查1．直腸指診是診斷直腸癌的最主要和直接的方法之一。通過(guò)直腸指診可初步了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系。女性直腸癌病人應(yīng)行陰道檢查及雙合診檢查。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）大便隱血試驗(yàn)：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。持續(xù)陽(yáng)性者應(yīng)行進(jìn)一步檢查 （2）腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）測(cè)定對(duì)大腸癌癌的診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)較有意義 ，但CEA用于診斷早期直腸癌價(jià)值不大。主要用于監(jiān)

11、測(cè)大腸癌的復(fù)發(fā)，但對(duì)術(shù)前不伴有CEA升高的大腸癌病人術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)無(wú)重要意義。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,10,輔助檢查3.影像學(xué)檢查（1）鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌韻重要檢查方法，可觀察到結(jié)腸壁僵硬、皺襞消失、存在充盈缺損及小龕影。（2）B超和CT檢查：有助了解直腸癌的浸潤(rùn)深度及淋巴轉(zhuǎn)移情況。（3）MRI轉(zhuǎn)移：對(duì)直腸癌的T分期及術(shù)后盆腔、會(huì)陰部復(fù)發(fā)的診斷較CT優(yōu)越（4）PET-CT檢查：即正電子發(fā)射體層顯像與X線計(jì)算機(jī)斷層成

12、像相結(jié)合。在對(duì)病灶進(jìn)行定性的同時(shí)還能準(zhǔn)確定位，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性及臨床實(shí)用價(jià)值。4、內(nèi)鏡檢查 可通過(guò)直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位、大小、形態(tài)、腸腔狹窄的程度等，并可在直視下獲取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,11,治療手術(shù)切除是大腸癌的主要治療方法，同時(shí)配合化療、放療等綜合治療可在一定程度上提高療效。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,護(hù)理診斷：

13、焦慮 與對(duì)癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心造口影響生活產(chǎn)生并發(fā)癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮減輕護(hù)理措施：指導(dǎo)病人及家屬通過(guò)各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理方面的新進(jìn)展，樹立與疾病斗爭(zhēng)的勇氣和信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，積極配合治療,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與腫瘤慢性消耗、放化療反應(yīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持或改善護(hù)理措施：①進(jìn)食易消化的熟食，防止因飲食不結(jié)導(dǎo)致細(xì)菌性腸炎等引起腹瀉②

14、調(diào)節(jié)飲食，避免使用過(guò)多的粗纖維食物和可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物③一高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主④少吃辛辣刺激食物，多飲水護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,護(hù)理診斷：自我形象紊亂 與行腸造口后排便方式改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能適應(yīng)新的排便方式，并自我認(rèn)可護(hù)理措施：向患者解釋造口可能出現(xiàn)的情況和護(hù)理方法。并與其溝通，使其了解造口并不會(huì)對(duì)日常生活、工作造成太大影響，增強(qiáng)治療疾病的信心，提

15、高適應(yīng)能力護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自我認(rèn)可,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,健康宣教1．社區(qū)宣教 ①建議定期進(jìn)行糞便潛血試驗(yàn)、乙狀結(jié)腸鏡檢、纖維結(jié)腸鏡檢等檢查，做到早診斷，早治療；②警惕家族性腺瘤性息肉病及遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌；③積極預(yù)防和治療結(jié)直腸的各種慢性炎癥及癌前病變；④注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防和治療血吸蟲??；⑤多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果等高纖維、高維生素飲食，減少食物中動(dòng)物性脂肪攝入量。2．飲食調(diào)整 根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食保肛手術(shù)

16、者應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行腸造口者則需注意控制過(guò)多粗纖維食物，及過(guò)稀、可致脹氣的食物。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,健康宣教3．活動(dòng) 參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢。避免自我封閉，應(yīng)盡可能地融入正常的生活、工作和社交活動(dòng)巾。有條件者’可參加造口病人聯(lián)誼會(huì)，學(xué)習(xí)交流彼此的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，重拾自信。4．指導(dǎo)病人正確進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗其目的是洗出腸內(nèi)積氣、糞便；養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。定時(shí)結(jié)腸

17、灌洗可以訓(xùn)練有規(guī)律的腸道蠕動(dòng)，使兩次灌洗之間無(wú)糞便排出，從而達(dá)到人為控錨排便，養(yǎng)成相似于常人的習(xí)慣性排便行為。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,健康宣教5.復(fù)查 每3~6個(gè)月定期門診復(fù)查。行永久性結(jié)腸造口病人，若發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等造口狹窄征象時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；行化學(xué)治療、放射治療病人，定期檢查血常規(guī)，出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯減少時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)暫?；瘜W(xué)治療、放射治療。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,人文關(guān)懷1

18、、提供心理支持　癌癥患者大多表現(xiàn)出悲觀失望，最常見的負(fù)性情緒有恐懼、抑郁、焦慮、敵對(duì)、悲傷和絕望等。有針對(duì)性的心理護(hù)理可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解抑郁、焦慮情緒，使患者思想放松，情緒穩(wěn)定，可以提高患者對(duì)不適的耐受程度，減輕痛苦。2、減輕患者疼痛　護(hù)士的密切觀察和及時(shí)提供適宜的止痛方法是控制疼痛的主要因素。因此，應(yīng)密切觀察患者病情，主動(dòng)關(guān)心患者，重視患者主訴，告知患者如有不適要主動(dòng)告訴醫(yī)護(hù)人員，現(xiàn)有的藥物能較好地控制疼痛。在發(fā)達(dá)國(guó)家，已將

19、疼痛控制的滿意度作為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,人文關(guān)懷3、個(gè)性化護(hù)理　通過(guò)對(duì)患者的全面評(píng)估、病情觀察，選擇患者易于接受的健康教育內(nèi)容，適宜的護(hù)理方法，為患者提供個(gè)性化護(hù)理報(bào)務(wù)。根據(jù)患者的心理承受能力、性格、文化涵養(yǎng)、受教育程度、病情輕重區(qū)別對(duì)待4、親情支持　由于此類患者病程長(zhǎng)，患者性情發(fā)生了改變，部分患者家屬不能理解患者，存在厭煩情緒，此時(shí)護(hù)士要做好協(xié)調(diào)工作，勸告患者家屬諒解患者的行為，多陪

20、伴患者，盡可能的體貼患者，生活上多給予照顧，加強(qiáng)交流，使病房充滿家庭式愛撫與溫暖，淡化患者的角色，使患者有安全感，歸宿感。,,,,,病案介紹,疾病介紹,護(hù)理,人文關(guān)懷5、飲食護(hù)理　了解患者的飲食需求，盡量滿足患者的口味，食物注意色、香、味，促進(jìn)食欲，少量多餐，忌過(guò)甜、辛辣、刺激性食物，鼓勵(lì)多吃雜食，保持營(yíng)養(yǎng)平衡，提高機(jī)體免疫功能。注意保持良好的就餐環(huán)境，協(xié)助就餐前洗手，臥床患者給予半坐臥位，飯后漱口，促進(jìn)舒適。,謝謝！,Than