甲狀腺?lài)中g(shù)的護(hù)理查房

1、甲狀腺癌的護(hù)理查房,,查房目的,1、了解甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)2、掌握甲狀腺?lài)中g(shù)期的護(hù)理,查房?jī)?nèi)容,1.復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識(shí)2.介紹查房病例3.討論、總結(jié),,甲狀腺知識(shí)回顧,,,,甲狀腺功能及調(diào)節(jié),甲狀腺生理解剖圖,,,,甲狀腺常見(jiàn)疾病,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退甲狀腺炎甲狀腺腫瘤,,什么是甲狀腺腫瘤？ 甲狀腺腫瘤是常見(jiàn)病,多發(fā)病,其中絕大多數(shù)是良性腺瘤.少數(shù)為癌,罕見(jiàn)肉瘤.甲狀腺腫瘤大多數(shù)是無(wú)痛的孤立

2、結(jié)節(jié),甲狀腺大多發(fā)生于女性,女性甲狀腺良性腫瘤的發(fā)病率較男性高2-4倍.,甲狀腺腫瘤,病因1. 甲狀腺素原料(碘)的攝入異常 碘是人體的必需元素，但在碘不足或過(guò)量時(shí)，都會(huì)使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。2. 內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有人認(rèn)為促甲狀腺激素(TSH)長(zhǎng)期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。,甲狀腺腫瘤,3. 放射性物質(zhì)影響 已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致

3、病因素，特別是兒童。4. 遺傳因素 甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出 5%～10%的髓樣癌患者具有陽(yáng)性家族史。,甲狀腺腫瘤的輔助檢查,甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況。 甲狀腺吸131碘率測(cè)定：無(wú)論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。 甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱

4、結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。,4、頸部X線(xiàn)檢查：當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時(shí)，可見(jiàn)氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見(jiàn)鈣化影像。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定。,甲狀腺腫瘤的輔助檢查,良性腫瘤,甲狀腺腫瘤,,惡性腫瘤,,甲狀腺瘤,其他甲狀腺良性腫瘤,,甲狀腺癌,甲狀腺惡性淋巴瘤,甲狀腺轉(zhuǎn)移癌,青少年甲狀腺癌,,甲狀腺癌病理分型,,乳頭狀腺癌（常見(jiàn)）,濾泡狀腺癌（次常見(jiàn)

5、）,未分化癌 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（也稱(chēng)C細(xì)胞）發(fā)生的癌, 惡性度較高,髓樣癌惡性度極高。 根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)又可分為小細(xì)胞 癌、巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌，病情進(jìn)展迅速為其最 主要的臨床特征,,,甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn),頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨

6、床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時(shí)，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動(dòng)、手抖等癥狀。局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時(shí)，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞；,甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn),治療,,一、手術(shù)治療二、非手術(shù)治療 1、放射治療 2、內(nèi)分泌治療 3、化學(xué)藥物治療,治療,

7、,一、手術(shù)治療 手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類(lèi)型和 侵犯范圍的不同，其方法也不同。 (1) 甲狀腺單葉加峽部切除術(shù) (2) 甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù) (3) 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù),治療,,二、非手術(shù)治療 1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對(duì)放射線(xiàn)不敏感，而且甲狀 腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對(duì)放射線(xiàn)耐受性低， 一般情況

8、下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。 （2）內(nèi)放射治療： 131I的射線(xiàn)（主要為β射線(xiàn)）具有破壞甲狀 腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因 此臨床上用來(lái)治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶 （肺、骨）。,治療,,2、內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌的激素依賴(lài)現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識(shí)。某些分化性甲狀腺 癌可受TSH刺激而生長(zhǎng)。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨

9、床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為對(duì)分 化型癌有一定療效，對(duì)未分化癌及髓樣癌療效差。,治療,,3、化學(xué)藥物治療 對(duì)分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨 床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無(wú)法手術(shù)、或有 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，也常與其他治療方法相互配合應(yīng)用。,甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,1、切口出血2、呼吸困難和窒息（呼吸道梗阻）3、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽搐5、甲狀腺危

10、象6、甲狀旁腺功能減退7、甲狀腺功能減退,一般資料,3床 郭加女 女 75歲 診斷：右側(cè)甲狀腺未分化癌,一般資料,病情介紹,患者于6月2日入住呼吸科，入院診斷：咳嗽咳痰查因：肺炎？支氣管哮喘？患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳白色泡沫痰，無(wú)胸悶、胸痛、無(wú)氣促、無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，在石樓鎮(zhèn)醫(yī)院于抗炎對(duì)癥治療后，咳嗽咳痰癥狀進(jìn)行性加重，痰量明顯增多，伴活動(dòng)后氣促，氣促明顯時(shí)有喘鳴音，到我院門(mén)診治療，X片示：雙下肺紋理增粗，血常規(guī)提示

11、：嗜酸性粒細(xì)胞增加，入住呼吸科。入院后予吸氧2L/MIN，呼吸22-26次/分。體查：雙肺呼吸音粗，聞及干羅音。頸部可觸及甲狀腺腫大。予抗感染舒張支氣管，祛痰、控制血壓，完善相關(guān)檢查。,簡(jiǎn)要病史,,6-4頸部、胸部CT平掃+增強(qiáng)：1、甲狀腺右葉占位，可疑甲狀腺腺瘤并鈣化，局部氣道受壓變窄。2、右肺多發(fā)性肺大皰。請(qǐng)普外科會(huì)診后于6月5日轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。診斷：1、氣道狹窄，2 右肺多發(fā)肺大炮 3、 右側(cè)甲狀腺占位，完善檢查后，于6月12日

12、上午送手術(shù)室在全麻下行“右側(cè)甲狀腺腺葉切除+左側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)”,術(shù)中見(jiàn)右側(cè)甲狀腺腫物（3*4*2）㎝，壓迫氣管，氣管左移，腫物浸潤(rùn)氣管，術(shù)中冰凍病理提示為未分化癌。術(shù)后頸部創(chuàng)面留置引流管接負(fù)壓，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后診斷：1、右側(cè)甲狀腺未分化癌 2、氣道狹窄。轉(zhuǎn)入后予中流量吸氧、補(bǔ)液、止血、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。于6月15日8:15拔除氣管插管，拔管后患者呼吸困難，可聞及喉頭喘鳴音，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，予激素及 加強(qiáng)吸痰后，癥狀

13、緩解，于6月16日 上午轉(zhuǎn)普外科治療。現(xiàn)患者無(wú)吸氧，仍痰多，可自行咳嗽咳痰，呼吸平順。,術(shù)前護(hù)理診斷,,焦慮：,知識(shí)缺乏,環(huán)境改變、疾病折磨擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān),對(duì)手術(shù)前后相關(guān)知識(shí)不了解。對(duì)該疾病恢復(fù)期方面知識(shí)認(rèn)識(shí)有限,,,術(shù)后護(hù)理診斷,,與留置氣管插管，咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān),術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理 （1）、入院后盡快了解患者病情及心理狀態(tài)，針對(duì)不同年齡、性格、文化程度及心理特征進(jìn)行疾

14、病知識(shí)健康教育，以恰當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊呓榻B手術(shù)的方式及配合方法，（2）、講明手術(shù)的重要性、危險(xiǎn)性和局限性，使患者對(duì)手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)，幫助其增加信心，消除對(duì)手術(shù)的恐懼和顧慮，從而配合各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理。2、、飲食護(hù)理患者術(shù)前要注意營(yíng)養(yǎng)，需給予高蛋白、高維生素飲食，禁止患者進(jìn)食刺激性食物，戒煙禁酒,術(shù)前護(hù)理,3、術(shù)前服碘注意事項(xiàng) 碘刺激口腔和胃粘膜， 胃腸道反應(yīng)大，稀釋藥液后和食物同食4．術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備：

15、協(xié)助患者做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查(頸胸部X線(xiàn)攝片、心電圖、B超或CT、肝腎功能等)，認(rèn)真交待各項(xiàng)檢查的要領(lǐng)。健康指導(dǎo)：為了防止術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每天做深呼吸運(yùn)動(dòng)5～10min，提高肺換氣功能;介紹有效咳痰方法;吸煙患者規(guī)勸其戒煙，以減少呼吸道分泌物，減少肺部炎性反應(yīng)?？人允切g(shù)后傷口出血的誘因。體位準(zhǔn)備：術(shù)前3d開(kāi)始鍛煉頸部肌肉、韌帶，使患者適應(yīng)手術(shù)體位。訓(xùn)練方法：讓患者頸部前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)數(shù)次

16、，使頸部肌肉松弛后，將甲狀腺術(shù)前掛頭訓(xùn)練器置于患者頸下，并根據(jù)患者的需要調(diào)節(jié)高度，使其頭頸呈過(guò)伸位，每次30～60min，4次/d。,術(shù)后護(hù)理,一．體位指導(dǎo) 病人回病室后取平臥位。麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后，改半臥位，床頭抬高20～30，以減輕局部張力，緩解傷口疼痛，有利于呼吸和切口滲出物的引流。頭下置一30cm～40cm小枕，避免頭頸部過(guò)度后仰導(dǎo)致切口牽拉及血腫。 二. 保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物，未拔出氣管插管前，做好氣管插

17、管的護(hù)理，予霧化吸入稀釋痰液。拔管后鼓勵(lì)病人深呼吸和指導(dǎo)有效咳嗽，患者無(wú)力咳痰，予負(fù)壓吸痰，及時(shí)排出痰液。三. 保持頸部引流通暢： 觀察引流物的性質(zhì)、顏色和量。觀察并記錄傷口有無(wú)滲血，必要時(shí)予以更換敷料; 保持引流管通暢，一般于術(shù)后48～72h拔管。,術(shù)后護(hù)理,四. 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。 ⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)

18、，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施：（1）護(hù)理中特別要注意術(shù)后監(jiān)側(cè)：全麻未清醒前注意觀察瞳孔、肢體活動(dòng)、咳嗽及吞咽反射情況;密切觀察病情，特別注意腫脹后局部皮膚的顏色、判斷是否出血;觀察壓迫口唇、甲床后顏色恢復(fù)情況以判斷有無(wú)缺氧現(xiàn)象，血氧飽和度監(jiān)測(cè)應(yīng)達(dá)到95%以上，必要時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治?。?）、遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物及止血藥物3d，預(yù)防喉頭水腫和傷口出血;。（3）、床頭備氣管切開(kāi)包、無(wú)菌手套等，以備急用

19、,,,2、出血 出血常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，多因術(shù)中止血不徹底所致。需密切觀察引流情況、呼吸情況、頸部及上胸部皮膚的顏色，判斷有無(wú)皮下積血等。告知患者減少頸部活動(dòng)，咳嗽時(shí)用手掌呈“V”字型手勢(shì)保護(hù)頸部以防止?jié)B血。,,3、喉返神經(jīng)損傷： 臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。 護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損

20、傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開(kāi)。,,4、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。,,5、手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。是 甲狀旁腺術(shù)中受損傷或被切除，出現(xiàn)低血鈣臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護(hù)理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加