2016水痘全院疾病查房

1、水痘疾病查房,2016-3,一、疾病相關(guān)知識,定義（definition),水痘（chickenpox,varicella）水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病。傳染率很高。臨床特征是分批出現(xiàn)的向心性的、斑疹、丘疹、水皰及結(jié)痂。兒童期發(fā)病絕大多數(shù)癥狀較輕，但新生兒和免疫缺陷者發(fā)病后有時(shí)可致死。該病為自限性疾病，病后可獲得終身免疫，也可在多年后感染復(fù)發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹。,病原,VZV屬皰疹病毒科，為雙鏈的脫氧核糖核酸（DNA

2、）病毒。VZV僅對人有傳染性，具有潛伏活化特性，原發(fā)感染（水痘）后可潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)或脊髓背神經(jīng)節(jié)內(nèi)，激活后引起在感染（帶狀皰疹）。病毒在外界環(huán)境中的生活力很弱，能被乙醚滅活。,流行病學(xué),(一)傳染源：患者是唯一的傳染源，自發(fā)病前1～2天直至皮疹干燥結(jié)痂期均有傳染性,流行病學(xué),(二)傳播途徑：主要通過空氣飛沫經(jīng)呼吸道和直接接觸皰疹的皰漿而傳染，傳染性很強(qiáng)。在集體小兒機(jī)構(gòu)中易感者接觸后80%～90%發(fā)病。,流行病學(xué),易感性：任何年齡均可感

3、染，以嬰幼兒和學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童發(fā)病較多，6個(gè)月以下的嬰兒較少見。孕婦患水痘時(shí)可感染胎兒，形成胎兒水痘綜合征。使用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物的患者感染本病后病情嚴(yán)重可致死。,發(fā)病機(jī)制與病理,病毒經(jīng)上呼吸道侵入人體后，先在呼吸道粘膜細(xì)胞中增殖，2-3天后進(jìn)入血液，形成病毒血癥，并在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖后再次入血，形成第二次病毒血癥，并向全身擴(kuò)散，引起各器官的病變。主要損害部位在皮膚，偶爾累及內(nèi)臟。皮疹分批出現(xiàn)與病毒間歇性入血有關(guān)。皮疹出現(xiàn)

4、1-4天后，出現(xiàn)特異性細(xì)胞免疫并產(chǎn)生特異性抗體產(chǎn)生，病毒血癥消失，癥狀隨之緩解。,水痘分類,,,臨床表現(xiàn)（典型水痘）,潛伏期為10-24天，以14-16天為多見。典型水痘可分為兩期：,臨床表現(xiàn)（典型水痘）,一、前驅(qū)期嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，在出現(xiàn)低熱、全身不適的同時(shí)已有皮疹出現(xiàn)。年長兒童和成人可有畏寒、低熱、頭痛、頭昏、乏力、食欲不振等癥狀，持續(xù)1-2天后才出現(xiàn)皮疹。,臨床表現(xiàn)（典型水痘）,二、出疹期皮疹先見于軀干、頭部，逐漸延及

5、面部及四肢。皮疹分布以軀干為多，面部及四肢較少，呈向心性分布。開始為粉紅色帽針頭大的斑疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)變?yōu)榍鹫?，并發(fā)展成皰疹。皰疹為單房性，橢圓形，直徑3-5mm，周圍有紅暈，皰疹壁薄易破，疹液通明，后變渾濁，皰疹處常伴瘙癢。1-2日結(jié)痂，1周左右痂皮脫落愈合，一般不留瘢痕。水痘多為自限性疾病，10天左右自愈。,臨床表現(xiàn)（不典型水痘）,皰疹內(nèi)出血的岀血型水痘，病情極嚴(yán)重。此型全身癥狀重，皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)、瘀斑和內(nèi)臟岀血等。還可繼發(fā)細(xì)菌感染所

6、致的壞疽性水痘，皮膚大片壞死，可因敗血癥死亡。,并發(fā)癥,一、皮疹繼發(fā)細(xì)菌感染,并發(fā)癥,二、肺炎原發(fā)水痘肺炎多見成人患者或免疫功能缺陷者。,并發(fā)癥,三、腦炎發(fā)生率低于1%。,并發(fā)癥,四、肝炎多變現(xiàn)為ALT升高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一血常規(guī)血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龈?實(shí)驗(yàn)室檢查,二、皰疹刮片瑞特染色可見多核巨細(xì)胞，用蘇木素-伊紅染色可見核內(nèi)包涵體。（臨床基本不用）,實(shí)驗(yàn)室檢查,三、血清學(xué)檢查常用酶聯(lián)免疫吸附法，補(bǔ)體結(jié)合抗體于出診后1-4

7、天出現(xiàn)，2-6周大高峰，6-12月逐漸下降。（血清抗體檢查有可能發(fā)生于單純皰疹病毒抗體的交叉反應(yīng)）。,實(shí)驗(yàn)室檢查,四、病原學(xué)檢查1、病毒分離：取病程3-4天的皰疹液種于人胚成纖維細(xì)胞，分離出病毒可做進(jìn)一步鑒定（科研，臨床不用。）2、抗原檢查：對病變皮膚刮取物，用免疫熒光檢查病毒抗原。（臨床不用）3、PCR:敏感、快速的早期診斷方法。,診斷,典型水痘：流行病學(xué)、典型的皮疹特點(diǎn)非典型的水痘：實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷,治療,一、一般治療

8、和對癥治療1、隔離；發(fā)熱臥床休息，易消化飲食，多飲水；做好皮膚護(hù)理；皮膚瘙癢爐甘石洗劑涂擦，皰疹破例抗生素軟膏。2、抗病毒治療：阿昔洛韋3、防治并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染及時(shí)選用抗生素。腦炎出現(xiàn)水腫者應(yīng)采取脫水治療。水痘不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素。,二、病史匯報(bào),病史匯報(bào),患者，**，女，28歲，診斷：水痘、病毒性心肌炎、SLE、狼瘡性腎炎、電解質(zhì)代謝紊亂 因“腰痛2天”于1-10以狼瘡性腎炎收住內(nèi)分泌科治療，內(nèi)分泌查體：神志清，精神可

9、，頭顱無畸形，皮膚鞏膜無黃染，皮膚完整，無皮疹，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無浮腫。,病史匯報(bào),醫(yī)囑予以激素、羥氯喹免疫抑制等治療。1-11 2：45 頸部、腹部、手背部可及散在皰疹10:00 邀請感染科會診后，考慮水痘，予以轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)科查體：顏面部軀干部可及

10、散在斑丘疹及皰疹，未見破潰，雙側(cè)乳腺增大明顯，腎區(qū)叩擊痛陰性，測體溫36.5度，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓131/78mmHg，Braden評分?分 跌倒評?分 ADL評分? 腰部脹痛NRS評分1分，患者及家屬焦慮，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。,病史匯報(bào),既往史：既往SLE病史約5月，一直使用激素及免疫抑制劑治療，否認(rèn)食物及藥物過敏史個(gè)人史：出生浙江黃巖，自由職業(yè)，否認(rèn)疫區(qū)疫源疫水接觸史家族史：父親SLE患者，穩(wěn)定期，母親健在，有一

11、兄，體健，有一兒，約1月，也為SLE患兒,病史匯報(bào),醫(yī)囑：一級護(hù)理，低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，吸氧監(jiān)護(hù)，抗病毒，激素，護(hù)胃，免疫抑制劑等對癥支持治療。1-11 22:30 反復(fù)牙齦出血，無黑便，復(fù)查血常規(guī)：WBC 21.5*10^9/L，Hb 124g/L，PLT 55*10^9/L,病史匯報(bào),1-121:30 測體溫37.0度，患者心率加快，心率103次/分，7:40 測體溫39.2度，心率120次/分，活動后胸悶

12、氣促、乏力明顯，惡心嘔吐一次，全身斑丘疹、皰疹較昨天明顯增加。輔助檢查：1-10 17:15 血常規(guī)：WBC 10.7*10^9/L，Hb 103g/L，PLT 149*10^9/L1-11 00:30血常規(guī)：WBC 21.5*10^9/L，Hb 124g/L，PLT 55*10^9/L1-12 14:25血常規(guī)：WBC 28.6*10^9/L，Hb 127g/L，PLT 53*10^9/L1-10 17:15 凝血功能常規(guī)

13、：PT 14.1秒（11-14.5秒） INR 1.11（0.85-1.20）PTA 84%（7%-120%） FIB 2.67（2-4g/L）D-二聚體 7.68 （<0.5ug/ml）,病史匯報(bào),1-11 20:15 凝血功能常規(guī)：PT 17.5秒（11-14.5秒） INR 1.48（0.85-1.20）PTA 57%（7%-120%） D-二聚體 116.6

14、（<0.5ug/ml）魚精蛋白副凝固試驗(yàn) 陽性+纖維蛋白降解產(chǎn)物 陽性+1-11 24小時(shí)尿蛋白定量：1144.2mg/24h1-11 生化常規(guī)：ALT 92u/L AST 304u/L 鉀 3.14mmol/L1-11 補(bǔ)體：69.2mg/dl1-11心肌酶譜：CK 237.6u/L CK-MB 243u/L1-11 肌鈣蛋白定性：陰性-,病史匯報(bào),1-12 10:00邀請風(fēng)濕科，心內(nèi)

15、科，血液科，消化科，腎內(nèi)科全院大會診，會診醫(yī)囑：加用IVIG，輸注新鮮冰凍血漿，停用羥氯喹，減少激素用量，進(jìn)一步復(fù)查心臟彩超、血常規(guī)、PCT、CRP等檢查。1-12 10:30患者家屬要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療。,三、提 問？,提問,1.責(zé)任護(hù)士病史匯報(bào)是否完整？2.該患者存在哪些護(hù)理問題？3.該患者轉(zhuǎn)科后是否需要繼續(xù)使用激素，激素量如何進(jìn)行調(diào)整？4.該患者既有水痘，又有SLE，腎功能損害，是否要選用抗病毒藥

16、，抗病毒藥物如何選擇？,提問,5.水痘的出疹特點(diǎn)及隔離期？6.水痘的主要并發(fā)癥？該患者主要有哪些臟器的損害？7.患者轉(zhuǎn)科的當(dāng)天牙齦出血，血小板進(jìn)行性下降，是否存在DIC？8.如何向患者家屬做好消毒隔離宣教？,三、提 問？,分組討論安排,內(nèi)科一組：ICU組長（十八病區(qū)---- 二十二病區(qū) 、EICU 、 ICU ） 1.責(zé)任護(hù)士病史匯報(bào)是否完整？2.該患者存在哪些護(hù)理問題？內(nèi)科二組：二十四病區(qū)組長（一病區(qū)、 三病區(qū)、二十三--

17、--二十七病區(qū)）3.該患者轉(zhuǎn)科后是否需要繼續(xù)使用激素，激素量如何進(jìn)行調(diào)整？4.該患者既有水痘，又有SLE，腎功能損害，是否要選用抗病毒藥，抗病毒藥物如何選擇？,分組討論安排,外科一組：十六病區(qū)組長（十六、十五、十四、十三、十二、八病區(qū)、急診室）5.水痘的出疹特點(diǎn)及隔離期？6.水痘的主要并發(fā)癥？該患者主要有哪些臟器的損害？ 外科二組：六病區(qū)組長（十、九、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、 六病區(qū)、血透室、 中醫(yī)病區(qū) ）7.患者轉(zhuǎn)科的當(dāng)天牙齦出

18、血，血小板進(jìn)行性下降，是否存在DIC？8.如何向患者家屬做好消毒隔離宣教？,提問-護(hù)理問題,責(zé)任護(hù)士病史匯報(bào)是否完整？該患者存在哪些護(hù)理問題？1、皮膚完整性受損：與病原體或代謝產(chǎn)物引起皮膚、粘膜損傷、毛細(xì)血管炎癥有關(guān)2、體溫過高：與VZV病毒感染有關(guān)3.焦慮：與病情重?fù)?dān)心疾病治療、預(yù)后有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與高熱、食欲下降有關(guān)5.潛在的并發(fā)癥:感染與患者長期使用激素、免疫抑制劑有關(guān),提問-皮膚完整性受損護(hù)理措

19、施,1、觀察出疹情況：注意觀察出疹的進(jìn)展與消退情況，皮疹消退后有無脫屑、脫皮、結(jié)痂、色素沉著等變化；,提問-皮膚完整性受損護(hù)理措施,2、局部皮膚的護(hù)理：a、保持床單位的清潔、整齊。a、修剪指甲，勿抓皮膚b、皮膚瘙癢時(shí)，必要性遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑外涂，皮膚破損遵醫(yī)囑必要時(shí)使用抗生素軟膏。C、穿全棉寬松的內(nèi)衣，衣服汗?jié)窦皶r(shí)更換。效果評價(jià)：皮膚完整，無皮膚感染,提問-體溫過高護(hù)理措施,1、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，

20、重點(diǎn)觀察體溫的變化，注意發(fā)熱的過程、熱型、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀，實(shí)施無力、藥物降溫后，注意觀察降溫的效果。,提問-體溫過高護(hù)理措施,2、環(huán)境與休息：保持病房空氣的新鮮、流通，高熱時(shí)臥床休息。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用降溫藥，注意觀察降溫藥物的作用與副作用。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔清潔，保持皮膚清潔及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铩?、鼓勵(lì)患者多飲水。6、遵醫(yī)囑規(guī)范使用抗病毒的藥物效果評價(jià)：病人的體溫逐漸恢復(fù)正常,提問-焦慮護(hù)理措施,加強(qiáng)與病人

21、的溝通，耐心傾聽病人訴說介紹疾病的相關(guān)知識動員家屬給予病人心理和經(jīng)濟(jì)上的支持介紹成功病例鼓勵(lì)其與之交談護(hù)理評價(jià)：患者焦慮情緒較前緩解,提問-營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施,1、向病人及家屬強(qiáng)調(diào)增加營養(yǎng)有利康復(fù)的重要性2、了解病人的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況，影響進(jìn)食的因素3、與病人及家屬共同制定飲食計(jì)劃4、少量多餐，給予優(yōu)質(zhì)低高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，多吃水果蔬菜按醫(yī)囑營養(yǎng)支持治療效果評價(jià)：病人惡心嘔吐一次，進(jìn)

22、食1兩/餐,提問-潛在的并發(fā)癥:感染的護(hù)理措施,1、單間隔離，保持病室適宜的溫度、濕度。2、盡量避免探視，生病人員不得來探視，探視人員佩戴口罩。3、外出檢查佩戴口罩4、皮膚破損及時(shí)處理5、一旦發(fā)生感染及時(shí)使用抗感染的藥物。,提問,該患者轉(zhuǎn)科后是否需要繼續(xù)使用激素，（甲潑尼龍36mg/天，該患者40kg）激素量如何進(jìn)行調(diào)整？1、需要繼續(xù)使用激素。否則突然停用激素可導(dǎo)致腎衰竭、SLE腦病。激素是治療重癥自身免疫疾病的首先藥物，可顯

23、著抑制炎癥反應(yīng)，抑制抗原抗體反應(yīng)的作用。一般選用潑尼松或甲潑尼龍，鞘內(nèi)注射時(shí)用地塞米松。若病情許可，維持治療的激素劑量盡量小于潑尼松10mg/d。0.75mg地塞米松=5mg潑尼松=4mg甲潑尼龍=20mg氫化可的松。該患者后來調(diào)整為24mg/天,提問：,該患者既有水痘，又有SLE，腎功能損害，是否要選用抗病毒藥，抗病毒藥物如何選擇？要選擇抗病毒藥物，首選阿昔洛韋抗病毒治療，靜滴時(shí)間大于一小時(shí)，注意給藥濃度，多飲水促進(jìn)小便排泄，減

24、少腎臟損害。,提問：,水痘的出疹特點(diǎn)及隔離期？1.年長兒和成年人，發(fā)熱1-2天后出現(xiàn)皮疹，嬰幼兒在低熱的同時(shí)，已有皮疹出現(xiàn)。2.分批出現(xiàn)丘疹、皰疹、結(jié)痂。3.首先見于軀干及頭部，后延續(xù)及面部及四肢隔離期：隔離至皮疹完全結(jié)痂，或不少于病后14天。,提問：,水痘的主要并發(fā)癥？1.皮疹繼發(fā)細(xì)菌感染2.肺炎，多見于成人患者或者免疫功能缺陷者3.腦炎4.肝炎該患者主要有哪些臟器的損害？腎臟、肝臟、心肌腦炎？有惡心嘔吐，但

25、血壓基本正常，未做腦脊液檢查。,提問：,患者轉(zhuǎn)科的當(dāng)天牙齦出血，血小板進(jìn)行性下降，是否存在DIC？DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷。2.有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：a.嚴(yán)重多發(fā)性出血傾向，b.不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，c.廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭，d.抗凝治療有效。,,提問：,3.在上述指標(biāo)存在基礎(chǔ)上

26、，實(shí)驗(yàn)室檢查同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常：a.血小板4.0g/Lc.3P試驗(yàn)陽性或FDP>20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性d.凝血酶原時(shí)間縮短或者延長3秒以上或呈動態(tài)變化，或活化的部分凝血酶原時(shí)間延長10秒以上,,,,,提問：,患者轉(zhuǎn)科的當(dāng)天牙齦出血，血小板進(jìn)行性下降，是否存在DIC？無,提問：,如何向患者家屬做好消毒隔離宣教？1.水痘傳播途徑主要是通過呼吸道飛沫傳播，另可直接接觸傳播，故盡量減少探視，探視人員

27、佩戴口罩，離開病房做好手部消毒。2.對患者的衣物用消毒靈浸泡消毒，餐具煮沸消毒。3.在接觸水痘患者4天內(nèi)，立即注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白，該藥有預(yù)防效果。,四、疾 病 新 進(jìn) 展,新進(jìn)展,水痘治療新進(jìn)展： 免疫制劑：麻疹減毒活疫苗治療水痘效果明顯。水痘患者肌內(nèi)注射，每日一次，共1-2次，可加速皰疹形成干痂，防止新皰疹的出現(xiàn)。（實(shí)用內(nèi)科學(xué)2013版）,新進(jìn)展,水痘-帶狀皰疹病毒免疫機(jī)制研究進(jìn)展1.T細(xì)胞亞群 感染VZV

28、后，丙種球蛋白缺乏癥的患兒表現(xiàn)出單純性的水痘，而T細(xì)胞缺乏的患兒則合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，表明T細(xì)胞免疫在集體對抗VZV初次感染及在活化的過程中發(fā)揮重要的作用。（摘自中國麻風(fēng)皮膚病雜志-國家自然科學(xué)基金）,新進(jìn)展,水痘預(yù)防接種新進(jìn)展：以前：接種醫(yī)生按照說明書“1歲以上兒童接種1劑次”應(yīng)用，沒有統(tǒng)一的接種程序。新進(jìn)展：接種疫苗2次，病例數(shù)量大幅下降.美國免疫程序調(diào)整5年后，第2劑高接種率(≥70％)能在1劑基礎(chǔ)上明顯降低發(fā)