肺炎,copd疾病查房

1、1,疾病,查房,2,查房目的：,1、了解疾病病因與發(fā)病機(jī)制,2、掌握臨床表現(xiàn),3、了解實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,4、了解治療要點(diǎn),5、掌握護(hù)理診斷、護(hù)理措施,6、掌握健康指導(dǎo),3,病例介紹：,主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20余年，再發(fā)2月，畏寒納差10小時(shí),現(xiàn)病史：患者20年來(lái)反復(fù)于受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)（具體診治不詳），平時(shí)一直有咳嗽白痰，量一般，無(wú)明顯活動(dòng)后氣促。2月前不明原因下出現(xiàn)痰色變黃，量較多，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸“參麥針、青

2、霉素針”等治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。10小時(shí)前出現(xiàn)畏寒、納差，伴乏力，咳嗽咳黃痰，較多，質(zhì)粘，能咯出，當(dāng)時(shí)未測(cè)體溫，無(wú)明顯氣促，無(wú)心悸暈厥，無(wú)咯血胸痛，無(wú)意識(shí)障礙等癥狀，今送來(lái)我院擬“咳嗽原因待查”收住入院，入院時(shí)測(cè)體溫39.4℃。病來(lái)患者神志清，精神軟，平素胃納偏差，今晨起未進(jìn)食，睡眠可，大便1-2天1次，干燥，既往小便無(wú)異常，較前略有消瘦，體重未測(cè)。,患者，張傳林，男性，81歲，農(nóng)民,4,既往史：患者既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“糖尿病、高血壓病、

3、冠心病、哮喘”等其它內(nèi)科病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)外科手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。,個(gè)人史：患者出生于以及長(zhǎng)期生活于溫嶺，否認(rèn)有毒有害物質(zhì)接觸史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好史，否認(rèn)性病冶游及吸毒史，小學(xué)文化程度，農(nóng)民。,婚育史：患者適齡結(jié)婚，配偶有“高血壓病、糖尿病、心臟病、血小板增多癥、胃病”史，育2子3女，均體健。,家族史：患者父母均亡故，具體原因不詳，否認(rèn)三代兩系內(nèi)

4、家族性遺傳病史及類(lèi)似病史，否認(rèn)直系親屬腫瘤及傳染病史。,病例介紹：,5,入院處理：,入院查體：T39.4℃ P96次/分 BP123/66mmHg R26次/分 神志清，精神軟，急性熱病容，消瘦貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，唇紺不明顯，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，兩肺聽(tīng)診呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心濁音界不大，HR96次/分，律齊，三尖瓣心音亢進(jìn)，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，未及肝脾，肢體無(wú)水腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)，雙巴氏征（-）。,輔助檢查：

5、2010.9.24（本院）：血常規(guī)：WBC18.87 10E9/L，N86.01%，RBC3.93 10E12/L，Hb116.0g/L，HCT33.10%，PLT273.0 10E9/L。血?dú)猓篜H7.44 ，二氧化碳分壓37.60mmHg，氧分壓61.50mmHg，堿剩余1.20mmol/L，緩沖堿48.00mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽25.30 mmol/L。腎功能+電介質(zhì)+血糖：BUN7.4mmol/L，Cr72.0μmol/L，

6、Glu7.71mmol/L，UA197.0μmol/L，K3.69mmol/L，Na131.0 mmol/L，CL91.5mmol/L。,診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作 肺氣腫,6,疾病進(jìn)展：,9月24日：體溫38.9。給予復(fù)方氨基比林肌 注后體溫降至37.9。 9月25日：體溫38.3?；颊呖人渣S色粘痰，量較多， 能咯出，伴咳嗽時(shí)左下胸.疼痛，不咳嗽時(shí)不痛。 血常規(guī)示：WBC22.10 10E9/L，粒細(xì)胞相對(duì)值84

7、.5%。生化示：總膽紅素33.8umol/L,直接膽紅素14.0umol/L,GGT53.0U/L，白蛋白/球蛋白0.8，白蛋白29.8g/L血沉80.0mm/h，C-反應(yīng)蛋白234.12mg/L。CT示：左下肺炎伴少許胸腔積液，慢支，肺氣腫。X線示：竇性心律，P波改變，頻發(fā)室性早搏，T波改變。,7,疾病進(jìn)展,9月26日：體溫37.8，痰培養(yǎng)：白色念 珠菌2+。9月27日：抗炎藥?？档昧Γ罂烁臑轭^

8、孢米諾1.0， 每日2次。9月28日：體溫37.7，患者咳嗽黃痰，量較前有減少， 能咯出。胃納較前好轉(zhuǎn)。10月1日：患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞 12.0 10E12/L，血紅蛋白107g/L。10月2日：雙足背出現(xiàn)輕度浮腫。10月4日：復(fù)查痰培養(yǎng)：正常菌群。,8,疾病進(jìn)展,10月4日：復(fù)查C反應(yīng)蛋白31.18mg/L。

9、血沉53.0mm/h,總膽紅素，直接膽紅素恢復(fù)正常，GGT：160.4u/L，白蛋白：25.1g/L,白/球：0.6，血常規(guī)示：白細(xì)胞絕對(duì)值10.66 10E12/L，血紅蛋白：105.0g/L。目前患者神志清，精神軟，體溫正常，無(wú)胸痛現(xiàn)象。，咳嗽咳白痰，能咳出，量中，消瘦，胃納差，雙腳背浮腫已消退。,9,肺炎的定義？,10,定義：肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥,肺炎的定義,流行病學(xué)： 在我國(guó)死因順位居第5位 傳播方式：呼吸道吸入為

10、主 誘因 1 呼吸道病毒感染 2 慢性阻塞性氣道疾病 3 免疫力低下 4病原體變遷 5不合理用藥,11,病因及發(fā)病機(jī)制：,發(fā)病機(jī)制,病因,,感染：常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎,非感染,,1吸入口、咽、喉部的分泌物 2直接吸入空氣中細(xì)菌3菌血癥4鄰近部位的感染直接蔓延,微生物的侵入,機(jī)體防御機(jī)制降低,12,重癥肺炎臨床表現(xiàn)：,起病急驟，突起寒戰(zhàn)、繼發(fā)高熱，數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)39—

11、41、咳嗽咳鐵銹色痰、全身肌肉酸痛、患側(cè)胸痛，病變廣泛可有氣急、發(fā)紺。部分患者可有惡心 、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，嚴(yán)重感染可伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,13,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1意識(shí)障礙2呼吸頻率>30次/分3PaO250%6少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎衰竭需透析治療,14,肺炎的嚴(yán)重性的三個(gè)主要因素,1局部炎癥程度2肺部炎癥的播散3全身炎癥反應(yīng)程度,15,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,—病原體檢測(cè)

12、,—血液檢查,—X線檢查,16,治療要點(diǎn)：,抗感染治療：有效抗生素支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素給氧劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥重癥：＋抗休克治療并發(fā)癥處理,17,護(hù)理程序：,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察心理護(hù)理,措施,評(píng)價(jià),體溫過(guò)高氣體交換受損 清理呼吸道無(wú)效 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮 便秘知識(shí)缺乏活動(dòng)無(wú)耐力,18

13、,護(hù)理診斷：,1、體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)2、氣體交換受損 與呼吸道阻塞及肺組 織彈性降低、通氣功能和換氣功能障礙有關(guān)3、清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道炎癥、阻塞及痰 液過(guò) 多而粘稠有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與機(jī)體攝入量不足，消耗增加有關(guān)5、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床休息有關(guān)6、焦慮 與呼吸困難影響生活、工作和害怕窒息有關(guān)7、便秘 與

14、活動(dòng)量減少有關(guān)8、活動(dòng)無(wú)耐力 與缺氧、心功能減退、疲乏有關(guān)9、知識(shí)缺乏 與文化程度，對(duì)疾病的了解有關(guān),19,護(hù)理措施：,一般護(hù)理：,1.休息與活動(dòng)：急性期絕對(duì)臥床休息，尤其對(duì)于體溫尚未恢復(fù)正常的患者。保持環(huán)境安靜，避免光線刺激，病室溫度、蓋被厚度適宜，通氣良好，空氣新鮮。在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量，盡量減少病人白天的睡眠時(shí)間和次數(shù)。有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，在病人睡眠時(shí)間盡量減少不必要的干擾。,2.

15、飲食護(hù)理：根據(jù)病人病情、飲食習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)情況等，制定病人樂(lè)于接受的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃，補(bǔ)充適宜水分和纖維素，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅(jiān)果等；避免食用產(chǎn)氣食物，如汽水、豆類(lèi)、馬鈴薯等。指導(dǎo)病人少量多餐，細(xì)嚼慢咽，以進(jìn)食后不產(chǎn)生飽脹為宜，循序漸進(jìn)的養(yǎng)成良好的個(gè)人飲食習(xí)慣。,20,對(duì)癥護(hù)理：,（1）急性期臥床休息， 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意保暖，避免受涼（2）及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，每日攝水量在2000—3

16、000ml（3）高熱時(shí)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱劑（4）做好口腔護(hù)理，口唇干裂可涂潤(rùn)滑油保護(hù)（5）大量出汗應(yīng)及時(shí)更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥,體溫過(guò)高：,21,（1）體位：協(xié)助病人取舒適體位，如半坐臥位（2）呼吸功能鍛煉： a.腹式呼吸 吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用嘴呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，深吸緩呼，每分鐘呼吸7—8次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次10—

17、20分鐘，每日2次。熟練后逐漸增加次數(shù)和時(shí)間，使之成為不自覺(jué)的呼吸習(xí)慣。 b.縮唇呼吸 腹式呼吸訓(xùn)練的呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)慢慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸呼比為1：2或1：3（3）促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢 指導(dǎo)有效咳嗽拍背，濕化呼吸道（4）吸氧護(hù)理：鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，其流量為1—2L/min,每日10—15小時(shí)，以提高氧分壓，維持氧分壓在60mmHg以上，即能改善組織缺氧，也可防止因缺氧狀

18、態(tài)解除而抑制呼吸中樞。做好吸氧工作，所以裝置均應(yīng)定期消毒，專(zhuān)人專(zhuān)用，預(yù)防感染。氧療有效指標(biāo)為病人呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。,呼吸困難：,22,用藥護(hù)理：,1、根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)選用抗生素，支氣管擴(kuò)張劑2、祛痰、鎮(zhèn)咳：用于急性發(fā)作期和慢性遷延期的病人，以改善或消除癥狀。對(duì)年老體弱、痰量較多者，避免用劇烈的鎮(zhèn)咳藥3、解痙、平喘4、高熱時(shí)必要用退熱劑5、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及支持治療,23,病情觀察：,1、評(píng)估

19、患者呼吸頻率、節(jié)律、深度和型態(tài)的改變，有無(wú)呼吸困難。痰的顏色性狀及量的多少。能否咳出。2、皮膚黏膜的色澤和意識(shí)狀態(tài)是否正常。3、監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。,4、每4h測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫變化劇烈時(shí)，應(yīng)隨時(shí)測(cè)量并記錄。5觀察體溫?zé)嵝图白兓?guī)律。6、記錄進(jìn)出量。,24,心理護(hù)理：,,1、評(píng)估病人心理狀況 主動(dòng)接近病人，在安靜環(huán)境中傾聽(tīng)病人的主訴、抱怨，確認(rèn)病人的焦慮程度，查明原因。2、增加病人信心

20、 與病人共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，使病人通過(guò)消除誘因、定期呼吸肌鍛煉、合理用藥等，減輕癥狀，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。3、緩解焦慮 眺望遠(yuǎn)方、外出散步或聽(tīng)音樂(lè)等以分散注意力，減少孤獨(dú)感。4、家庭支持 指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性，給予病人心理、經(jīng)濟(jì)支持。,25,健康指導(dǎo)：,疾病知識(shí)：避免誘因心理指導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉家庭氧療定期隨訪,26,COPD的定義？,27,COPD的定義,COPD：chronic obstru

21、ctive pulmonary disease(慢性阻塞性肺部疾病)具有共同的不可逆性氣道阻塞的病理改變和阻塞性通氣功能障礙的一組疾病包括慢支、肺氣腫、合并肺氣腫的部分哮喘等疾病死因順位：全球第4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：全球第5發(fā)病情況：隨年齡增長(zhǎng) 男>女 北>南 冬季>夏季,28,病因及發(fā)病機(jī)制：,

22、,29,臨床表現(xiàn)：,慢性支氣管炎,肺氣腫,COPD,肺源性心臟病,咳、痰、喘、炎,咳、痰、喘、閉,逐漸加重的氣短,呼衰、心衰,30,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：,—肺功能檢查：氣流受限,—影像學(xué)檢查：X線,—?jiǎng)用}血?dú)夥治觯旱脱?、高碳酸、酸堿失衡,31,治療要點(diǎn)：,1、避免誘因2、支氣管舒張劑3、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘4、控制感染：有效應(yīng)用抗生素5、家庭氧療6、康復(fù)訓(xùn)練,32,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）治療新進(jìn)展,COPD發(fā)展過(guò)程中，慢性炎

23、癥可導(dǎo)致纖維化，進(jìn)而引發(fā)氣道狹窄，肺組織過(guò)度通氣。在小氣道中慢性炎癥隨疾病進(jìn)展而加重，纖維化病變也可能隨之加重。氣道狹窄會(huì)使本應(yīng)順利排出的氣體被“困于”肺組織內(nèi)，進(jìn)而引起血氧分壓降低和患者運(yùn)動(dòng)耐量下降。所以，COPD癥狀和氣道慢性炎癥相關(guān)，針對(duì)慢性炎癥、延緩纖維化的治療應(yīng)有效。,33,經(jīng)研究COPD穩(wěn)定期氣道炎癥對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇不敏感只有嚴(yán)重或非常嚴(yán)重（約低于4%）COPD患者才應(yīng)接受吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇（ICS）治療，當(dāng)前ICS被過(guò)多使用。皮

24、質(zhì)類(lèi)固醇未能給COPD患者帶來(lái)顯著臨床益處，甚至其“減少COPD急性發(fā)作”的結(jié)論也值得推敲，而且長(zhǎng)期大劑量使用皮質(zhì)類(lèi)固醇會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)。    針對(duì)COPD患者健康的革命（TORCH）研究顯示，吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇未能降低COPD患者的死亡率，反而還增加患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。,34,有一種新觀念認(rèn)為,COPD是一種慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征（CSIS），而他汀類(lèi)藥物對(duì)COPD具有潛在的治療作用 。雖然藥物可緩解癥狀，但當(dāng)前無(wú)

25、任何藥物能延緩COPD患者肺功能下降。Barnes教授報(bào)告的噻托溴銨對(duì)肺功能的潛在長(zhǎng)期影響（UPLIFT）試驗(yàn)亞組分析結(jié)果卻顯示，噻托溴銨能延緩早期COPD患者疾病進(jìn)展。,35,肺康復(fù)對(duì)提高COPD患者生活質(zhì)量非常有效，可提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低心血管危險(xiǎn)，進(jìn)而減少急性加重和住院次數(shù)及心血管事件等。聯(lián)合多種療法的綜合干預(yù)能有效提高COPD患者生活質(zhì)量。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合肺康復(fù)治療COPD患者，比單獨(dú)采用一種方式更有效。,36,Tha