教學(xué)查房copd ppt課件

1、臨床教學(xué)查房 COPD Case Presentation,2016 04 17Respiratory medicine departmentPhysician in charge:李永榮,主要內(nèi)容,病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制,病 理 生 理 和 病 理,診 斷 和 鑒 別 診 斷,治 療,新 進(jìn) 展 和 總 結(jié)

2、,病 例 簡 介,概 念,Introduction of case,Chief complaint：反復(fù)咳、痰、喘十余年，加重一周。,▲個人史：既往從事隧道開鑿工作數(shù)年。,▲吸煙史：有吸煙史20余年，平均每日20-60支，已 戒除10余年。,Laboratory examination(table-1),Laboratory examination(table-2),Assis

3、tant examination,肺功能 FEV1/FVC：38% FEV1占預(yù)計值百分比：33% 腹部B超 脂肪肝，膽胰脾腎輸尿管未見異常。心電圖 竇性心律，ST-T改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4－V6下移0.05mv-0.1mv伴T波低平,胸部CT（2012-09-26）:,胸部CT（2012-09-26）:,胸部CT（2012-0

4、9-26）:,胸部CT（2012-09-26）:,入院診斷 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 2. 2型糖尿病 治療 1.健康教育，吸氧、糖尿病飲食，監(jiān)測血糖、 血壓 2.頭孢米諾鈉抗感染治療, 茶堿緩釋片、異丙

5、 托溴銨、硫酸沙丁胺醇解痙平喘抗炎。 3. 舒利迭,Chronic Obstructive Pulmonary Disease C0PD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,The Concept of COPD,Global

6、strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),中國COPD的流行病學(xué)調(diào)查,,,,,,農(nóng)村,,,,,,,總體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,男性,女性,總體,COPD患病率(%),*,#,男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01,Zhong et a

8、l. AJRCCM， 2007;176:753-760,Cigarette SmokingOccupational ExposureAir pollutionRespiratory InfectionImbalance of Trypsin and Anti trypsin Oxidative Stress7. Systemic Inflamation 8.Other Factors,Etiology,

9、,,,,,,,,,,,,,有害顆粒和氣體,肺部炎癥,抗氧化劑,氧化應(yīng)激,COPD 病理變化,修復(fù)機(jī)制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,Pathogenesis,COPD的病理生理,,氣流受限和氣體陷閉,氣體交換異常,粘液高分泌,肺動脈高壓,COPD,COPD病理,COPD病理,不吸煙正常人,COPD,Saetta. 1998,：：,COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系,指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3個月以上，并連續(xù)

10、兩年。并不一定伴有氣流受限。（臨床范疇/臨床流行病學(xué)）,充血性心衰,慢性支氣管炎,遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。（病理解剖學(xué)術(shù)語 ）,肺氣腫,COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系,氣流受限,哮喘,肺氣腫,慢支,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺泡附著破壞,腔內(nèi)炎性滲出,支氣管周圍纖

11、維化,淋巴濾泡,氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤,,,,,,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD小氣道病理改變,外周氣道（內(nèi)徑CD 4+) ?纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化： 氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化 氣道腔炎性滲出,氣道狹窄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,黏液腺增生,杯狀細(xì)胞增生

12、,黏液過渡分泌,,痰液中性粒細(xì)胞,,上皮鱗狀化生,↑巨噬細(xì)胞,,無基底膜增厚,,氣道平滑肌增生不明顯,↑ CD8+ 淋巴細(xì)胞,,Source: Peter J. Barnes, MD,中央氣道（氣管內(nèi)徑>2 mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：?巨噬細(xì)胞、?CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：?杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生,COPD大氣道的病理改變,Diagnosis of COPD,,History of COPD,吸煙史：長期

13、大量吸煙史,家族史： 家族聚集傾向,發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié),職業(yè)性、環(huán)境 有害物質(zhì)接觸史,,,,,Chronic coughSputum productionExertional dyspnea:標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身性表現(xiàn)：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等,Clinical Manifestation--Symptom,早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征：視診及觸診：呼吸變淺，

14、頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動;縮唇呼吸前傾坐位,Clinical Manifestation--Sign,叩診： 心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過度清音聽診：兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長平靜呼吸時可聞干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞濕啰音心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮,Clinical Manifestation--Sign,判斷氣流受限的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對診斷、

15、嚴(yán)重度評價、 疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等 均有重要意義,,Pulmonary Function Test,,,,,,,IRV,正常人,EILVEELV,TLC,,IC,IC,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容積 (% 肺總量預(yù)計值),COPD,Vt,FRC,COPD患者肺功能的改變,TLC = 肺總量; Vt = 潮氣量; IC = 深吸氣量 ;EILV = 吸氣末肺容積

16、 EELV = 呼氣末肺容積;IRV = 補(bǔ)吸氣量; FRC=功能殘氣量,,典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線,COPD影像學(xué)主要 X 線征：肺過度充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等,肺氣腫和肺大泡形成,COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病肺動脈高壓和右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大右下肺動脈

17、增寬等,旁間隔氣腫,全小葉肺氣腫,FEV1＜40%預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥 加重,出現(xiàn)高碳酸血癥,COPD的血?dú)鈾z查,呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài) 海平面 呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氧分壓(PaO2)50mmHg,COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度FEV1下降與氣流受限有很好的相

18、關(guān)性，F(xiàn)EV1變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)同時結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度,COPD病情分級原則,COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級,改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）,中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,COPD的綜合評估,患者 特征 肺功能分級 每年急性

19、 mMRC CAT 加重次數(shù)A組 低風(fēng)險,癥狀少 GOLDl~2 ≤ 1 0~l <10B組 低風(fēng)險,癥狀多 GOLD1~2 ≤ l ≥ 2 ≥ 10C組 高風(fēng)險,癥狀少

20、 GOLD3~4 ≥ 2 0~1 <10D組 高風(fēng)險,癥狀多 GOLD3~4 ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10,,,,,,暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染,肺功能測定,,,癥狀咳嗽咳痰勞力性呼吸困難,COPD的診斷依據(jù),,,COPD和哮喘的鑒別診斷,和其他疾病的鑒別診斷,支氣管舒張藥,祛痰藥,長期家庭氧

21、療LTOT,糖皮質(zhì)激素,,⑴動脈血氧分壓＜55 mmHg或動脈血氧飽和度＜88%。,⑵ PaO255~60mmHg或S02＜89%。 ,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。,(1)β2受體激動劑 長效β2受體激動劑： salmeterol ormoterol 短效β2受體激動劑：沙丁胺醇 特布他林,(2)抗膽堿能藥：異丙托溴銨 噻托溴銨,(3)茶堿類,氨溴索 富露施 稀化黏素,氟替卡松(Sereti

22、de) 布地奈德(Symbicort) 甲潑尼龍,（1）穩(wěn)定時期的藥物治療,,,,,,,,Treatment,健康教育,長期家庭氧療LTOT,,⑴動脈血氧分壓＜55 mmHg或動脈血氧飽和度＜88%。,⑵ PaO255~60mmHg或S02＜89%。 ,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。,（2）穩(wěn)定時期的非藥物治療,,,Treatment,通氣支持,外科治療,,戒 煙,,,又創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣,,肺

23、大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)（不可行）,,（2）急性加重時期的治療,,抗生素,支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期,糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍,低流量吸氧：28—30%,β內(nèi)酰胺類/ β內(nèi)酰胺酶抑制劑 二、三代頭孢菌素 喹諾酮類,è,,,抗生素,支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期,糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍,低流量吸氧：28—30%,C0PD和合并癥,◆心血管疾?。喝毖孕呐K病、 心力衰竭、 心

24、房顫動、 高血壓,◆骨質(zhì)疏松,◆焦慮和抑郁,◆肺癌,◆感染,◆代謝綜合征和糖尿病,COPD新進(jìn)展,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,,,COPD穩(wěn)定期治療包括藥物治療和非藥物治療,強(qiáng)調(diào)C0PD疾病評估的重要性,提出了C0PD綜合評估的新方法。,COPD2011診治新進(jìn)展,總結(jié),1、熟悉COPD的病因，掌握了診斷及治療原則,2、了解了COPD的發(fā)病機(jī)制、病理

25、生理及病理表現(xiàn),3、了解了COPD的新進(jìn)展,1、COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系？,2、阻塞性肺氣腫的肺功能診斷條件 ？,參考書：1、中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志⒛ 12年1月第H卷第1期2、慢性阻塞性肺疾?。?011診治新進(jìn)展,,思 考 題,：：,COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系,指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3個月以上，并連續(xù)兩年。并不一定伴有氣流受限。（臨床范疇/臨床流行病學(xué)）,充血性心衰,慢性支氣管炎,遠(yuǎn)端