規(guī)培腦出血教學(xué)查房ppt課件

1、高血壓腦出血教學(xué)查房 （Intracerebral Hemorrhage）,,查房病種：高血壓腦出血床位號： 13床患者姓名： 查房重點：高血壓腦出血的診治流程查房難點：腦出血的診斷及治療注意事項：注意對患者的人文關(guān)懷，在病房保持安靜,病 史,患者信息:XX，男性，56歲，漢族主訴：突發(fā)左側(cè)肢體力弱伴口齒不清3小時余現(xiàn)病史：患者于2018年7月27日00時20分左右突然訴左側(cè)肢體麻木無力，無法控制身體

2、，之后很快出現(xiàn)口齒不清，對答正確，無明顯頭痛頭暈。無惡心嘔吐，無大小便失禁，無抽搐。之后因家屬無法移動家屬，遂撥打120，送至我院急診。途中曾測血壓偏高（具體不詳），來院后測血壓144/89mmHg。急查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。同時查生化提示血鉀3.43mmol/L,病 史,現(xiàn)病史：血糖7.67mmol/L.心電圖示竇性心律。為進一步診療，請我科會診后，以“腦出血”收住我科。發(fā)病以來，患者神志嗜睡，精神欠佳，未進食，體力下降，

3、無大小便。,病 史,既往史：高血壓病史7年，血壓最高時170/90mmHg，自服拉西地平治療，未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高。2型糖尿病病史5年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），血糖控制情況不詳。個人史：吸煙史30年，每日20支，現(xiàn)未戒煙。無飲酒史?；橐鍪罚?9歲結(jié)婚，育1子，體健家族史：父親因“腦溢血”去世，母親患有糖尿病，1個哥哥，2個弟弟均有糖尿病，否認家族中有傳染病及遺傳性疾病。,體格檢查,基本生命征：T：36.9℃；P：7

4、7次/分；R：20次/分；BP： 141/85mmHg 。神志嗜睡，精神欠佳，言語欠流利，格拉斯哥評分13分（睜眼3言語4運動6）。雙側(cè)瞳孔等大，左：右=3:3mm，對光反射存在，額紋對稱，眼裂無增寬無閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，聽力粗側(cè)正常，余顱神經(jīng)檢查不能配合。左側(cè)面部、軀體淺感覺減退，右側(cè)正常。左側(cè)肢體肌張力降低，肌力1級，右側(cè)肢體可遵囑活動，肌力5級。左側(cè)腱反射（+），右側(cè)腱反射（++）。巴氏征左側(cè)陽性，右側(cè)陰性。頸軟無抵抗

5、，腦膜刺激征未引出。共濟運動無法配合。,輔助檢查,,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,2018.7.27 2時 CT（入院時）,2018.7.27 11時 CT,2018.7.27 11時 顱腦CTA,2018.8.2 顱腦CT,討 論,1.點評病歷書寫優(yōu)缺點2.總結(jié)該病例病史特點,討 論,病例特點男性，56歲突發(fā)左側(cè)肢體力弱伴口齒不清3小時余。既往明確診斷為高血壓病，未規(guī)律服藥，血壓最高時170/90mmHg,血壓控制

6、情況差。2型糖尿病病史5年，未規(guī)律服用二甲雙胍片 血糖控制不詳 入院查體：BP: 141/85mmHg 神志嗜睡，精神欠佳，言語欠流利，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)面部、軀體淺感覺減退，左側(cè)肢體肌張力降低，肌力1級，左側(cè)腱反射（+），巴氏征左側(cè)陽性。,討 論,病例特點輔助檢查：血常規(guī)、凝血正常急診系列：血鉀3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。糖化血紅蛋白：7.1%顱腦CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血復(fù)查顱腦CT及CTA

7、：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；WILLIS環(huán)變異，未見顱腦血管瘤樣擴張。,討 論,3、入院后主要診斷及依據(jù)？,討 論,初步診斷： 1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血依據(jù)：56歲，男性，突發(fā)左側(cè)肢體力弱伴口齒不清3小時余，入院顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。 2、低鉀血癥依據(jù)：入院時急診系列示血鉀3.43mmol/L，診斷成立。 3、高血壓病2級 很高危依據(jù)：高血壓病史7年，血壓最高時1

8、70/90mmHg，自服拉西地平治療，未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高?；颊吆喜⑻悄虿。⒊霈F(xiàn)高血壓腦出血。 4、2型糖尿病依據(jù)：2型糖尿病病史5年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），糖化血紅蛋白7.1%。,原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率30%~40%,概念,高血壓--最常見病因,病因&發(fā)病機制,1. 病因,腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎 血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

9、 \血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動型--形態(tài)不規(guī)則, 密度不均,多發(fā)性腦出血多

10、見于 淀粉樣血管病\血液病\腦腫瘤,出血48h后進入腦水腫高峰期,圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉\腦干\小腦齒狀核各 10%,豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位42%, 外側(cè)支稱為出血動脈,幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝 中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝 幕

11、下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝,病理,腦疝是腦出血最常見的直接死因,血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯,較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于50~60歲, 男性略多 活動\激動時發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰,臨床表現(xiàn),癥狀\體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作

12、, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷,表8-3 高血壓性腦出血臨床特點,臨床表現(xiàn),2. 常見臨床類型&特點,CT檢查--首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng) \腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張 血腫吸收→低密度&囊性變,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,,分辨4~5周的腦出血(CT不能辨認)

13、區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風(fēng)險 疑診小腦出血不腰穿,高血壓腦出血診斷要點（需達到以下全部標(biāo)準(zhǔn)）,1.有確切的高血壓病史；2.典型的出血部位；（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦

14、、腦干、小腦半球）；3.DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病4.早期（72小時內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病5.排除各種凝血功能障礙性疾病,討 論,討 論,4. 主要診斷的鑒別診斷,鑒別診斷,顱內(nèi)動脈瘤破裂出血：前交通動脈瘤可形成單側(cè)或雙測額葉內(nèi)側(cè)血腫，大腦中動脈瘤可破入額葉或顳葉內(nèi)，也可在外囊或外側(cè)裂間形成血腫。腦血管淀粉樣變：其發(fā)生與年齡有關(guān)，年齡越大發(fā)病率越高。多

15、引起皮質(zhì)下白質(zhì)出血，最常見于額葉、頂葉和顳葉，而不累及基底節(jié)區(qū)。腦血管畸形：出血多位于皮質(zhì)下，也可在腦實質(zhì)深部、腦室內(nèi)、腦室旁形成腦內(nèi)血腫，多見于青少年或青壯年。,討 論,治療：（1）保守治療,首要原則：保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血；根據(jù)情況，適當(dāng)降顱內(nèi)壓，防止腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；加強呼吸道管理及護理，預(yù)防及防止顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。1.控制血壓：應(yīng)用靜脈降壓、口服降壓藥物。（收縮壓控制在140mmHg以下）2

16、.降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：抬高床頭30°；應(yīng)用必要的鎮(zhèn)靜劑；脫水藥物的應(yīng)用。3.血糖管理：無論是否有糖尿病，入院時高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。故應(yīng)監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。,討 論,治療：（1）保守治療,4.止血藥：出血8h內(nèi)可適當(dāng)應(yīng)用，一般不超過48h；凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用。5.抗血管痙攣：合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可使用鈣

17、離子通道拮抗劑（尼莫地平）。6.激素治療：存在爭議，若影像學(xué)表現(xiàn)明顯水腫，可考慮短期激素治療。7.呼吸道管理：意識障礙重者，可考慮氣管插管或氣管切開?？紤]肺部感染者，早期痰培養(yǎng)及藥敏，選用有效抗生素治療。8.神經(jīng)保護劑：有報道顯示，神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的對預(yù)后有改善。,討 論,治療：（1）保守治療,9.體溫控制：控制在正常范圍，尚無確切證據(jù)支持低溫治療。10.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)用PPI制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11.維持水電解

18、質(zhì)平衡：定期復(fù)查生化、離子；12.抗癲癇治療：出現(xiàn)癲癇患者需抗癲癇治療，也有主張幕上較大血腫及幕上手術(shù)患者需預(yù)防癲癇治療。13.下肢靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防：應(yīng)鼓勵患者盡早活動，腿抬高，可聯(lián)合應(yīng)用彈力襪及肢體氣壓按摩裝置預(yù)防下肢靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。,討 論,治療：（2）手術(shù)治療,主要目標(biāo)：及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，盡可能減少由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷及殘疾。1.基底節(jié)區(qū)腦出血。1.1外科

19、手術(shù)指征：顳葉溝回疝；CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（中線移位＞5mm，同側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2，同側(cè)腦池、腦溝模糊消失）；實際測量顱內(nèi)壓＞25mmHg1.2手術(shù)術(shù)式開顱血腫清除術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)立體定向骨孔血腫抽吸術(shù),討 論,治療：（2）手術(shù)治療,1.3術(shù)后處理血壓控制：同內(nèi)科治療感染控制：顱內(nèi)感染；肺部感染體溫控制：體溫升高原因：1、顱內(nèi)血腫刺激2、感染3、中樞性高熱。治療措施

20、包括：治療感染，物理降溫，亞低溫治療。將體溫控制在正常范圍，盡量不低于35℃。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機血糖在11.1mmol/L。營養(yǎng)支持術(shù)后再出血或腦梗塞：出現(xiàn)以下情況須及時復(fù)查顱腦CT1.意識障礙加深2.瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大3.血壓升高或Cushing反應(yīng)4.一側(cè)肢體活動差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減退5.顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓升高,討 論,治療：（2）手術(shù)治療,2.丘腦出血。2.1外科手術(shù)指征：同

21、基底節(jié)腦出血2.2手術(shù)術(shù)式各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血腦室鉆孔引流術(shù)：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血3.腦葉出血同基底節(jié)區(qū)腦出血4.腦室出血4.1手術(shù)治療適應(yīng)證4.1.1少量到中量出血，患者意識清楚，GCS＞8分，無梗阻性腦積水，可保守治療或持續(xù)腰大池引流；4.1.2出血量較大，超過側(cè)腦室50%，GCS＜

22、8分，合并梗阻性腦積水，行腦室鉆孔外引流4.1.3出血量較大，超過側(cè)腦室75%甚至鑄型，GCS＜8分，明顯顱內(nèi)壓高者，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫4.2術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)出血,討 論,治療：（2）手術(shù)治療,5.小腦出血。5.1外科手術(shù)指征：5.1.1血腫超過10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓5.1.2腦疝患者5.1.3合并梗阻性腦積水5.1.4實際測得顱內(nèi)壓＞25mmHg≈340mmH2O。5.

23、2手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣開顱血腫清除術(shù)術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血6.腦干出血嚴重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療探索及報告，有助于降低死亡率。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進一步研究和總結(jié)。,討 論,討 論,1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2.低鉀血癥3.高血壓病2級 很高危4.2型糖尿病,目前診斷,討 論,7 是否要調(diào)整患者的治療方案？,討 論,降壓： 絡(luò)活喜： 5mg

24、 1次/日 口服 替米沙坦： 80mg 1次/日 口服 脫水：甘露醇 125ml 1/12h 靜滴 甘油果糖 250ml 1/12h 靜滴降糖：二甲雙胍 500mg 3次/日 口服營養(yǎng)神經(jīng)： 0.9%氯化鈉注射液250ml+醒腦靜20m