高血壓腦出血教學(xué)查房

1、高血壓腦出血教學(xué)查房,神經(jīng)外科 李俊明2017年10月17日,病史匯報,主訴：突發(fā)頭昏、頭痛伴左側(cè)肢體無力2小時余現(xiàn)病史：患者于2小時前無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭昏、頭痛，同時伴有左側(cè)肢體無力，無嘔吐、肢體抽搐、大小便失禁等。,,既往史：既往體健，否認"肝炎、結(jié)核"等急慢性傳染病史，無"外傷、手術(shù)、輸血"史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查：T:37.2℃，P:62次/分， R

2、:18次/分，BP:175/109mmHg。患者呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力約II級。右側(cè)肢體肌力V級。生理反射存在，病理征未引出。,,輔助檢查：2017-09-21血分析、凝血篩查、電解質(zhì)、肝腎功無特殊。影像檢查：2017-

3、09-20急診頭顱、胸部CT檢查示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，大小約3.3×2.1cm，占據(jù)4個層面，周圍可見低密度水腫帶。 2、雙肺、縱隔CT平掃未見明顯異常征象。,,入院后予：止血、降壓、脫水、促進腦康復(fù)、對癥等治療，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況，如出血量增多，必要時需行手術(shù)治療；入院后４小時復(fù)查頭顱CT檢查腦出血較入院后范圍、密度較入院時大致相仿，繼續(xù)予保守治療。入院后第2天復(fù)查頭顱CT檢查：腦出血血腫范圍較前增加，

4、周圍水腫明顯，側(cè)腦室受壓明顯。予開顱小骨窗血腫清除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進一步治療。頭顱檢查CT片如下,急診入院頭顱ＣＴ檢查,入院后４小時復(fù)查,入院后第二天,術(shù)后第一天,術(shù)后第３天,問題：,腦出血部位：腦出血病因：病理生理：,概述,高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈粥樣硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在自發(fā)性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于

5、女性。,誘因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素生活節(jié)律的不規(guī)律等，疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律 ,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時 ,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。換季,病理,動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80％以上

6、的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱 一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，失去彈性， 易于破裂,解剖,高血壓腦出血的部位以基底節(jié)區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。,基底節(jié)區(qū)出血,基底節(jié)區(qū)出血 又根據(jù)

7、其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。內(nèi)囊出血者 由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。臨床癥狀重多伴有意識障礙。外囊出血 由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀或癥狀輕微。,直接損害鄰近腦組織,,壞死,血腫,,周圍腦組織受壓、水腫,繼發(fā)性腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血,,鑄形、血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路,,顱壓升高,,,變形,移位,繼發(fā)出血,,腦疝,,,,病理生理改變,腦組織移位，

8、幕上向下破壞、擠壓丘腦下部、腦干,,,,臨床表現(xiàn),突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰,高血壓腦出血主要并發(fā)癥,? 中樞性高熱 癲癇大發(fā)作 肺炎 （吸入性和墜積性） 胃腸道出血（應(yīng)激性潰瘍） 水電平衡紊亂 泌尿

9、系感染 急性腎功能衰竭 腦梗塞 急性心衰 神經(jīng)源性肺水腫 褥瘡 深靜脈血栓 ? 應(yīng)嚴密觀察病情變化，及時進行檢查處理。,高血壓腦出血三大致死因素,? 顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血? 急性腦水腫或腦腫脹? 肺部早期細菌性感染，中后期霉菌感染（長期使用抗生素）。 泌尿系感染 顱內(nèi)及傷口感染 深靜脈插管

10、感染? 治療應(yīng)始終針對這三大環(huán)節(jié)，對癥治療。,外科手術(shù)治療,外科手術(shù)的目的主要在于止血、清除血腫、 降低顱內(nèi)壓，使受壓的腦神經(jīng)有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。,手術(shù)適應(yīng)癥,出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、基底節(jié)區(qū)（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識障礙進行性加重者，應(yīng)積極

11、手術(shù)治療。,,在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認手術(shù)指證的即術(shù)前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況。,,1.已發(fā)生顳葉鉤回疝（一側(cè)瞳孔散大光反射消失）及小腦幕切跡疝（呼吸節(jié)律紊亂但瞳孔反射靈敏）的患者，都應(yīng)立即手術(shù)挽救生命。2.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過１小時者，慎用手術(shù)，超過3-6小時，原則上不考慮手術(shù)。3. 患者持續(xù)昏迷，或呈昏睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線有

12、移位，發(fā)病后數(shù)天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療。,腦出血后意識狀況的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,基于分級的手術(shù)指征,Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（>30ml）或中線偏移>1cm時也可考慮血腫清除Ⅱ級 Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)， 但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅲ級患者最適宜手術(shù)治療Ⅳ級如高齡、

13、體弱、病情進展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮,手術(shù)禁忌癥,出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的年齡＞７５歲的及合并有心肺腎等嚴重疾患者，多不適于手術(shù)治療。腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者,手術(shù)時機,早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的,手術(shù)方法,開顱血腫清除術(shù)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù),開顱血

14、腫清除術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。優(yōu)點是可以在直視下止血、徹底清除血腫開顱術(shù)目前多用于出血量大、中線移位嚴的患者。,微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù),利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準確置于血腫中心，在吸除血腫時，可以防止周圍組織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無活動出血時方可進行。而且一次穿刺清除血腫率以80％－85％為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對出血

15、量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時，應(yīng)及時采用相應(yīng)措施。（出血量穩(wěn)定24小時以上）,術(shù)后處理,1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病

16、史，所以，控制血壓在一定范圍是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。,術(shù)后護理,1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等

17、。7、嚴密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術(shù)后2-3天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意 有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。 11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/

18、13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。,補液量控制,A.腦出血患者，適當(dāng)控制補液，每日依尿量補液，一般補液量比尿量多出 500 毫升左右，糖鹽各半。B.用脫水藥者要注意補充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。C.高熱患者適當(dāng)加補液體；補液時應(yīng)注意防止輸液反

19、應(yīng)；D.防止短時間內(nèi)補進大量液體，加重腦水腫；每日補液量在24小時內(nèi)平均補給為宜。E. 過去那種每日補液嚴格控制在1500-2000毫升以內(nèi)，幾天后可使機體處于嚴重脫水狀態(tài)，使病情加重。F.看尿量補液，因而補液量就不應(yīng)受嚴格限制，以維持機體內(nèi)環(huán)境恒定，維持有效循環(huán)血量，有利于腦功能及機體臟器功能正常發(fā)揮，加快康復(fù)。,維持正常血壓,?血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。?正常血壓，一般調(diào)

20、控在140/90mmHg ?術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，手術(shù)后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平。術(shù)前不宜靜注過強的降壓藥，使血壓下降到正?；蚱停駝t一旦血腫清除成功后，患者血壓在原有基礎(chǔ)上將進一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免。,,大宗開顱病例結(jié)論：術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（能通過血腦屏障的藥物）。高血壓腦出血者多數(shù)年齡大，體弱，機體抵抗力下降，抗感染的能力低，有吸入

21、性或慢性炎癥，預(yù)防可能出現(xiàn)的肺部、泌尿系等并發(fā)癥的感染。,術(shù)后應(yīng)用抗菌素,應(yīng)用脫水藥,⑴病情危重，術(shù)前有一側(cè)瞳孔散大者。⑵首次清除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。⑶血腫清除后，顱內(nèi)壓仍較高；腦水腫明顯， 處于顱內(nèi)壓升高代 償期或失代償期。⑶多數(shù)病例術(shù)后腦水 腫可持續(xù)20余日。多選用甘露醇、速尿、地米、人血白蛋白、甘油果糖等,應(yīng)用止血藥,1.腦出血術(shù)后原則上要應(yīng)用止血劑。2.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮出血，　要

22、應(yīng)用2-3種止血劑。3.無出血傾向，血腫清除2-3天后原則上應(yīng)停用止血劑。4.有應(yīng)激性潰瘍、消化道出 血要及時使用止血劑。5.血管畸形、動脈瘤等出血， 止血劑要應(yīng)用2周左右（6-氨基乙酸）。,腰穿,?作用：盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液 降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛 預(yù)防日后顱底蛛網(wǎng)膜粘連 預(yù)防腦積水?顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，

23、嚴格無菌操作，腰穿相對安全。?顱內(nèi)壓較高時，腰穿易誘發(fā)腦疝，使病情在腰穿后24小時內(nèi)惡化，視為禁忌。?也可行腰大池置管持續(xù)引流，每天可動態(tài)引流250ml~300ml。,發(fā)熱的處理,?發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。?高血壓腦出血發(fā)熱常見原因：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等）

24、；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反應(yīng)；輸液反應(yīng)等。?一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。,氣管切開術(shù)或氣管插管,保持呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，下列四種情況應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。

25、 　?。?、腦出血量較大，中度昏迷并發(fā)腦疝，首次清除血腫不多，顱內(nèi)壓緩解不理想，預(yù)計3-5天不能清醒者。 　　２、腦出血后嘔吐頻繁，時有誤吸，呼吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者。 　?。场乐胤尾扛腥?，氣

26、管內(nèi)粘痰不能及時排出，有缺氧紫紺表現(xiàn)者。 　?。?、腦干出血量大，昏迷較深，發(fā)現(xiàn)有肺部感染者。,高血壓腦出血的康復(fù),腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障。運動障礙最常見是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語、感覺性失語及混合性失語?；謴?fù)時期：腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期

27、患者的康復(fù)是否得當(dāng)，直接影響患者遠期效果和生活質(zhì)量。,高壓氧治療,?高壓氧治療是腦出血患者血腫已基本清除，顱內(nèi)壓得到有效的控制，處于恢復(fù)早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，但仍要求具備一定的條件。?在高壓氧倉升壓的過程中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20 毫米汞柱，容易誘發(fā)腦出血。當(dāng)血腫已清除，血壓已被維持在130- 140/70-90毫米汞柱，生命體征平穩(wěn)，為提高患者生存質(zhì)量，需向患者家屬講明高壓氧治療的可行性、必要性和危