高血壓腦出血外科治療綜述

1、高血壓腦出血外科治療綜述關(guān)鍵詞：腦出血；高血壓；治療x)z2百拇醫(yī)藥高血壓腦出血稱出血性腦卒中，發(fā)病率為60~8010萬人口年，出血性卒中在我國占急性腦血管病39.3%左右，急性期病死率高達30%～49.4%，生存不足半數(shù)可生活自理[13]，年再出血發(fā)生率2%～6%[4]。腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦占20%。早期、超早期的正確處理直接影響到出血性腦卒中患者預(yù)后。現(xiàn)就高血壓性腦出血的外科治療綜述如下。x)z2百拇醫(yī)藥1高血

2、壓腦出血病理生理x)z2百拇醫(yī)藥目前對于腦出血原因尚無定論，但大多數(shù)學者認為腦動脈粥樣硬化是病理基礎(chǔ)，與環(huán)境和遺傳因素有關(guān)。精神壓力、高鹽飲食、高血壓、高血糖、年齡、吸煙是出血性腦卒中誘因。腦出血的血腫危害性不僅表現(xiàn)在血腫機械壓迫損害上，還表現(xiàn)在出血后產(chǎn)生一系列有害物質(zhì)如凝血酶、補體系統(tǒng)激活、血紅蛋白等所致繼發(fā)腦缺血、腦水腫。腦出血最初1h內(nèi)就有腦水腫，這主要是血腫產(chǎn)生的血漿蛋白滲入血腫周圍腦組織所致，血漿蛋白這些高滲性物質(zhì)在局部相對凝

3、集與聚積造成局部高滲環(huán)境，使周圍正常結(jié)構(gòu)中的水分進入細胞外液，故一般認為出血8h內(nèi)的腦水腫屬于細胞外水腫[156]。48h后由于凝血級聯(lián)反應(yīng)和凝血酶生成，引起血腦屏障破壞和直接的細胞毒性作用，出現(xiàn)血管源性和細胞毒性水腫。血腦屏障的破壞可激活補體系統(tǒng)，形成膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致神經(jīng)細胞和紅細胞分解[7]，出血后3d的腦水腫主要是紅細胞溶解和血紅蛋白的神經(jīng)毒性作用所致[89]。MRI觀察腦出血2h內(nèi)MR即可顯示血腫周圍水腫帶，1d內(nèi)這水腫帶范圍

4、約擴大75%，而水腫高峰為出血后5～6d，持續(xù)2～3周[10，11]，機理為除血腫機械壓迫造成腦水腫外，同時其血腫本身產(chǎn)生一系列有害物質(zhì)，如紅細胞溶解產(chǎn)物、補體系統(tǒng)的激活、凝血酶等所致繼發(fā)損害和繼發(fā)腦缺血損害[12]。這種繼發(fā)性腦缺血主要集中在血腫周圍腦組織缺血半暗帶，多種檢查如MRI灌注加權(quán)和彌散加權(quán)成像，單光子發(fā)射體層掃描，PET等都提示這一區(qū)域呈現(xiàn)局部低灌注[13]。除血腫壓迫外，腦水腫、繼發(fā)腦缺血使臨床癥狀進一步加重，是造成患者

5、死亡主要原因，甘露醇治療這類腦水腫有效，但大多學者不主張使用激素[14，15]。出血性腦卒中的一系列生理病理變化其基礎(chǔ)是血腫本身。對有手術(shù)指征采用外科方法清除血腫無疑是一種積極治療措施，配合積極降低顱內(nèi)壓，保護血腫周圍腦組織會取得較好結(jié)果。早期、超早期清除血腫，防止血腫進一步擴大壓迫引起腦損傷，還可防止血腫本身溶解釋放各種毒性物質(zhì)引起腦水腫，繼發(fā)腦缺血損害。x)z2百拇醫(yī)藥2腦出血外科治療x)z2百拇醫(yī)藥2.1手術(shù)治療與內(nèi)科治療比較x)

6、z2百拇醫(yī)藥經(jīng)外側(cè)裂島葉入路：顯微操作行分離外側(cè)裂直達島葉后切開島葉皮質(zhì)即見到血腫，直視下清除血腫并徹底止血，術(shù)中要求不損傷入路中任何1條血管，不損傷顳葉皮質(zhì)是減少術(shù)中帶來不必損傷關(guān)鍵。此入路對術(shù)者顯微技術(shù)操作有著較高要求，否則很難做到真正微創(chuàng)。另外經(jīng)外側(cè)裂皮質(zhì)切開入路使用較為普遍，小骨窗開顱后經(jīng)顳上回沿腦溝做一橫行皮質(zhì)約1～2cm切口，沿切口入路即到達島葉內(nèi)血腫，此手術(shù)比經(jīng)外側(cè)裂入路增加皮質(zhì)損傷，但對缺乏顯微技術(shù)條件或顯微技術(shù)不熟練者

7、是較好選擇，此術(shù)式效果較好。對小骨窗清除血腫未徹底者應(yīng)使用纖溶藥物沖洗，如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)可提高殘留血腫排空效果，使深部腦出血患者意識恢復(fù)，盡早康復(fù)，減少繼發(fā)合并癥[21，22]。x)z2百拇醫(yī)藥2.3.3CT引導(dǎo)定向鉆孔血腫碎吸術(shù)①Backlun采用立體定向方法清除腦內(nèi)血腫以來國內(nèi)外都進行了大量實踐與臨床研究，取得較好效果[2325]。立體定向鉆孔穿刺技術(shù)是利用CT引導(dǎo)或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管精確置于

8、血腫腔內(nèi)，行血腫直接吸除，血腫破碎吸除，血腫腔內(nèi)注入尿激酶或rtPA溶解引流。立體定向技術(shù)可用于各部位血腫，特別是深部血腫，如丘腦出血、破入腦室的出血，也有成功治療后顱窩出血和緩慢腦干出血的報道，其優(yōu)點是定位準確，損傷非常小，在患者頭上安裝頭架，CT定位，鉆一骨孔，腦組織內(nèi)操作僅為數(shù)毫米的穿刺道，其缺點是無法直視下止血，一次血腫清除率不如開顱術(shù)。②隨CT普及和定位經(jīng)驗增加目前發(fā)展為CT引導(dǎo)定位鉆孔血腫碎吸清除與引流，雖不及立體定向儀下準

9、確定位，但簡單易行適合臨床需要，特別是基層醫(yī)院，無疑對患者有手術(shù)治療機會。腦室穿刺對血腫破入腦室或腦室出血患者可降低致命顱內(nèi)壓，挽救患者生命，腦室穿刺如一側(cè)腦室完全鑄型者選擇對側(cè)穿刺以保證引流通暢，降低顱內(nèi)壓；未完全鑄型可選擇出血多一側(cè)，以更多地引流血腫；有時雙側(cè)腦室出血一側(cè)完全鑄型、一側(cè)不鑄型可考慮雙側(cè)腦室穿刺置管引流。難以通過引流清除血腫時應(yīng)開顱切開腦室清除血腫。術(shù)后應(yīng)用尿激酶或rtPA沖洗引流。③CT引導(dǎo)鉆孔目前發(fā)展到CT引導(dǎo)定位

10、、YL型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針鉆顱技術(shù)清除血腫，此方法更簡單易行，損傷小，術(shù)后神經(jīng)功能缺損恢復(fù)明顯高于開顱技術(shù)[26]，但擴張出血和再出血不易止血。血腫清除都在沿著定位準確、安全、創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、微創(chuàng)方向發(fā)展，如實時MR導(dǎo)航、內(nèi)窺鏡、超聲導(dǎo)向，尚待進一步研究。(72e.百拇醫(yī)藥3影響腦出血預(yù)后因素(72e.百拇醫(yī)藥影響腦出血主要因素是出血部位、出血量大小和出血后GCS評分以及圍手術(shù)期、手術(shù)期再出血等，再出血原因與活動性出血、不規(guī)則血