高血壓腦出血微侵襲外科治療

1、高血壓腦出血外科治療,中國(guó)卒中培訓(xùn)中心,高血壓性腦出血,發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3,死亡率：占腦血管疾病的首位,出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：,基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%,大腦半球皮層下出血約占15%,丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%,死亡率：,血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%,血腫量大于80ml，100%死亡,伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%,高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法,1981年中華醫(yī)學(xué)

2、會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定,Ⅰ級(jí)　神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級(jí)　淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級(jí)　中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級(jí)　深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)　　　瞳孔散大，有明顯的生命體征改變,高血壓腦出血的治療,內(nèi)科治療外科治療,Juvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究,僅在GCS為7-10分的病人中手術(shù)組的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)組。,最佳手術(shù)時(shí)間?,及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，

3、使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。,②早期手術(shù) (即在出血1-5天手術(shù)),此時(shí)手術(shù)效果較好。因?yàn)槌鲅碧靸?nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，都不利于手術(shù)。,此時(shí)，植物神經(jīng)功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會(huì)也減少。,③晚期手術(shù) (即在出血1-2周后),①超早期手術(shù) (即在出血24小時(shí)內(nèi)手術(shù)),手術(shù)入路和方法,因出血部位的不同，也有區(qū)別,新技術(shù),碎吸技

4、術(shù),立體定向技術(shù),內(nèi)窺鏡技術(shù),血腫溶解技術(shù),適應(yīng)征,1.根據(jù)臨床表現(xiàn),2.根據(jù)血腫部位,1.根據(jù)臨床表現(xiàn)：,1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級(jí)者2)臨床狀況為Ⅲ級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭(zhēng)取超早期清除血腫。3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過一段時(shí)間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確

5、定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。,2.根據(jù)血腫部位：,1)殼核和皮層下出血 血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。,禁忌證,1)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況

6、極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。,根據(jù)血腫的部位分述,三．腦皮質(zhì)下血腫,一．殼核血腫,四. 小腦內(nèi)血腫,二．丘腦血腫,一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫),該區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位,殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構(gòu)成

7、的三角區(qū) Mizukami稱之為“脆弱三角”,當(dāng)此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室,殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識(shí)障礙較輕，可無明顯偏癱。,出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者可產(chǎn)生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側(cè)的同向凝視等癥狀。,Mizukami根據(jù)CT所見，將殼核出血分為二型：,Ⅰ型為局限型： 血腫累及殼核及外囊Ⅱ型為進(jìn)展型：Ⅱa型為殼核錐體束型： 血腫僅破壞部分椎體束Ⅱb型為錐體束腦室型： 血腫大

8、部破入腦室充填腦室或腦室系統(tǒng)鑄型,【手術(shù)技巧】,1.經(jīng)顳葉入路,2.經(jīng)外側(cè)裂入路,二．丘腦血腫(基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫),丘腦的前部丘腦的后內(nèi)側(cè)丘腦的后外側(cè)部分,丘腦的供血來源主要是丘腦穿動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈→前丘腦穿動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈近側(cè)段→內(nèi)側(cè)中央支，通過后穿質(zhì)供應(yīng)后(丘腦穿動(dòng)脈),,大腦后動(dòng)脈的外側(cè)中央支(丘腦膝狀體動(dòng)脈),,,,,Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四型：,丘腦型丘腦

9、－內(nèi)囊型丘腦底部－中腦型腦室型,血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴(kuò)大呈小卵圓型。,血腫由丘腦向外擴(kuò)大累及內(nèi)囊。,血腫由丘腦向內(nèi)下方擴(kuò)大，累及丘腦底部和中腦。,血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破入側(cè)腦室和三腦室。,,,意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀,高熱、昏迷、完全性偏癱,小量,局限丘腦出血,丘腦內(nèi)側(cè),眼部癥狀:眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等,丘腦外側(cè),感覺障礙,丘腦大量出血,由于丘腦出血的外科治療

10、效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌!!,手術(shù)結(jié)果:,【手術(shù)技巧】,經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室的入路,根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同,分別采用,,,高血壓腦出血最常見的部位,腦基底節(jié)區(qū)出血,殼核55%,丘腦10%,,,,,①外側(cè)型,內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫,Scheinker將腦基底節(jié)出血簡(jiǎn)要分為：,殼核和外囊出血,②內(nèi)側(cè)型,丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血,③混合型,,血腫直徑小于3cm，局限于殼核區(qū).,Kitamura根據(jù)CT表現(xiàn)把基底節(jié)分為下

11、列四型。,(1980),①殼核型,②殼核－內(nèi)囊型,血腫直徑大于3cm，超出殼核范圍，內(nèi)囊后肢部分受累。,③殼核進(jìn)展型,血腫占據(jù)殼核、內(nèi)囊、放射冠、中央半卵圓、顳葉后部白質(zhì)或側(cè)腦室。,④腦室型,血腫巨大，累及內(nèi)囊、丘腦和大部分腦室系統(tǒng)，特別是三腦室。,三．腦皮質(zhì)下血腫,各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見于頂葉和顳葉。,腦白質(zhì)內(nèi)的小血管破裂,基底節(jié)出血擴(kuò)展而來,大腦皮層下白質(zhì)內(nèi)的出血,,,【手術(shù)技巧】,以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口,手術(shù)結(jié)果:,其中

12、血腫量80ml者，都死亡40-80ml者,Radberg報(bào)告腦葉出血病人,手術(shù)組30%，非手術(shù)組70%。,死亡率:,非手術(shù)組都死亡手術(shù)組均存活,**兩組的生存質(zhì)量無明顯差異,,四．小腦內(nèi)血腫,小腦上動(dòng)脈的分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致,原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動(dòng)脈硬化引起,因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。,小腦出血的量一般在10-30ml之間,Sano根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型: (1980),①小型血腫的最

13、大直徑 等于或小于2cm②中型血腫的最大直徑 為2-3cm③大型血腫的最大直徑 大于3cm。,Little證明血腫橫徑3cm是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦積水，多數(shù)有腦室內(nèi)出血，意識(shí)逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。,由于小腦出血的外科治療效果很好，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)清除血腫!,【手術(shù)技巧】,枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口,發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。,橋腦動(dòng)脈從基底動(dòng)脈垂直分出，易發(fā)生微型動(dòng)脈瘤，在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)

14、生出血。,五．腦干血腫,橋腦,中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來,延髓延髓出血更少見，多由于橋腦出血的擴(kuò)展,中腦,延髓,Sano(1980)根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。,小型血腫,中型血腫,大型血腫,占據(jù)幾乎整個(gè)橋腦，也累及小腦。,最大直徑大于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/3。,最大直徑小于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/4,按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。,清除中腦血腫采用經(jīng)顳下入路清除橋腦內(nèi)血腫

15、采用經(jīng)巖骨入路清除第四腦室底血腫,【手術(shù)技巧】,（即菱形窩附近的橋腦延髓）,采用經(jīng)枕下－第四腦室入路。,經(jīng)開顱或立體定向手術(shù)治療成功成功的例數(shù)很少,手術(shù)結(jié)果:,六．腦室內(nèi)血腫,血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng),很少見,原發(fā)于腦室內(nèi)的出血,多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血所致,腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血,97%,,,血液進(jìn)入腦室的途徑為：,殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角區(qū)或經(jīng)丘腦破入,丘腦內(nèi)側(cè)型血腫破入,小腦或橋腦出血

16、,側(cè)腦室,第三腦室,第四腦室,,,,【手術(shù)技巧】,腦室內(nèi)注射尿激酶,腦室穿刺,手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡率已降至30%左右。,手術(shù)結(jié)果:,腦內(nèi)血腫微侵襲治療,1)殼核出血，血腫量〉30ml；丘腦出血，血腫量〉20ml；或出血破入腦室者。 2)發(fā)病后病人呈嗜睡或淺昏迷狀態(tài)，有一側(cè)瞳孔散大者。 3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過程中病情逐漸加重。 4)手術(shù)時(shí)機(jī)，以起病6h內(nèi)超早期手術(shù)效果較好。,【適應(yīng)征】手術(shù)指征,【

17、手術(shù)技巧】,1.腦內(nèi)血腫鉆孔碎吸術(shù),2.小骨窗血腫清除術(shù),3.錐孔血腫引流術(shù),①    局麻下進(jìn)行，手術(shù)侵襲小，適應(yīng)證廣，也可用于全身情況差，不能耐受開顱手術(shù)者。②    對(duì)深部出血，如丘腦、橋腦等，損傷小，預(yù)后也較好。③    對(duì)腦內(nèi)血腫不太大，又有神經(jīng)功能障礙者，血腫碎吸術(shù)可改善病人的功能預(yù)后。④