高血壓腦出血游王版

1、高血壓腦出血的外科治療四川大學(xué)華西醫(yī)院游 潮 王曉澍,腦血管病的致殘率和 死亡率很高，是人類死亡最 常見的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人／10萬，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占 75％-85％，腦出血者占10％-15％，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5％-9 ％。,高血壓腦出血在我國開展很普及，但手術(shù)質(zhì)量和效果參差不齊，本手術(shù)雖屬神經(jīng)外科的基本操作，但不容輕視作會（熟悉基本操作）--作穩(wěn)（保證一定的治愈率和降

2、低再出血率）—作好（術(shù)后復(fù)查CT拿得出手）—作精（困難部位手術(shù)，丘腦/腦干/腦室內(nèi)等）,高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發(fā)出現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，究竟哪一種方法結(jié)果更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準(zhǔn)確，,其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守手治療還是外科手術(shù)治療提供了重要

3、依據(jù)。,一、腦出血手術(shù)適應(yīng)征和禁忌征,1．適應(yīng)征(1) 出血量：一般認(rèn)為，大腦半球出血量大于30毫升，小腦出血大于10毫升應(yīng)行手術(shù)治療，如先采取內(nèi)科治療，也應(yīng)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，以便根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。,(2) 出血部位：淺部出血（額頂枕葉）和外側(cè)型者優(yōu)先考慮手術(shù)；后顱凹血腫優(yōu)先手術(shù)；原發(fā)腦室出血及血腫破 入腦室時(shí)，宜行腦室引流＋尿激酶溶血；腦室內(nèi)鑄型形成估計(jì)引流不暢者，考慮直接腦室內(nèi)血腫清除。,(3) 意識狀況：意識輕

4、-中度障礙伴緩慢加深者，預(yù)示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)。 (4) 有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。,2．相對禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干 癥 狀者。 (3) 腦干出血。 (4) 病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身 系統(tǒng)疾病者。,(5) 年齡超過70歲，應(yīng)結(jié)合全身 情 況慎重考慮，并對手術(shù)與

5、否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇。(6) 發(fā)病后血壓過高、藥物難以 控制或伴有眼底出血者。,病例選擇,初學(xué)者不應(yīng)過于挑揀病人，以盡快熟悉上手為原則掌握方法后應(yīng)根據(jù)預(yù)后判斷有所選擇，在術(shù)前醫(yī)患溝通中有所側(cè)重出血部位、大小、速度、發(fā)病時(shí)間均對預(yù)后和手術(shù)難度有明顯影響,二 、 手術(shù)方法,開顱清除腦內(nèi)血腫為傳統(tǒng)手術(shù)方法，隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖溶引流術(shù)及內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等手術(shù)方法的開展，腦內(nèi)血腫的外科治療方法有了更多的選擇。,由

6、于上述手術(shù)方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，近年來臨床上聯(lián)合使用的報(bào)道明顯增加，外科治療的效果也有了顯著提高。,(一)骨瓣或小骨窗開顱血腫清 除術(shù) 骨瓣開顱雖然創(chuàng)傷較大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化以及對術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行預(yù)判等，決定是否行去骨瓣減壓；,小骨窗開顱損傷小，手術(shù)步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開顱后十字切開硬膜，于顳上回上緣橫行切開皮質(zhì)約

7、1公分，,可直達(dá)基底節(jié)區(qū)行血腫清除，術(shù)后殘腔置引流管，以便進(jìn)一步引流或術(shù)后行血腫纖溶引流，小腦出血以顱后窩骨窗開顱清除血腫為妥。,手術(shù)入路選擇,額顳部問號皮瓣：術(shù)前意識IV級以上或腦疝，適合初學(xué)者顳部馬蹄形皮瓣：術(shù)前意識III-IV（意識不好不壞），無需太充分的骨性減壓，適合有一定基礎(chǔ)者顳部直切口小骨窗：術(shù)前意識III級以下，適合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較豐富者須注意，當(dāng)前直接手術(shù)均以徹底清除血腫為目的，不提倡有意殘留血腫，經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者或深部血腫

8、應(yīng)酌情考慮,(二)立體定向血腫清除術(shù)及血腫 纖溶引流術(shù) 立體定向血腫清除術(shù)是指在CT定位并引導(dǎo)立體定向儀進(jìn)行精確的血腫穿刺，,具體方法是在頭皮上作約 3公分切口后鉆孔，切開硬膜，避開皮質(zhì)血管進(jìn)行以血腫為中心的靶點(diǎn)穿刺，穿刺成功后先行血腫單純吸除，吸除量可達(dá)70％以上，對于血腫腔內(nèi)殘存的血凝塊，可采用CUSA或旋轉(zhuǎn)絞絲粉碎血塊，以達(dá)到血腫引流排空，,為避免破碎過度可能造成的腦組織破壞或再出血，可在單純性大部分血

9、腫吸除后，繼續(xù)進(jìn)行血腫纖溶引流，將尿激酶6000～100001U溶于2～5ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，,引流管可保留2-8天，可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見 來決定拔管時(shí)間。纖溶法可誘發(fā)再出血,發(fā)生率為4％。但有學(xué)者認(rèn)為，由于尿激酶直接注入血腫腔內(nèi)，而且定時(shí)開放引流，吸收到血液中的有效成分有限，,因此，即使大劑量(每次10000~20000 1U)使用，也較為安全。,(三) 神經(jīng)內(nèi)

10、鏡血腫清除術(shù) 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點(diǎn)，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報(bào)導(dǎo)呈上升趨勢，,近來有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科治療高血壓腦出血進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明內(nèi)鏡手術(shù)組的病死率及致殘率明顯低于內(nèi)科組。內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的原則是最大限度地清除血腫和減少出血，內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫主要采用可操作性軟質(zhì)鏡進(jìn)行。,只有軟質(zhì)鏡才能安全地

11、插入血腫腔，也可采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除。內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫應(yīng)在全麻下進(jìn)行，在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，不強(qiáng)調(diào)徹底清除血腫，,能達(dá)到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，必要時(shí)進(jìn)行血腫腔纖溶引流，如遇有小動脈山血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。上述幾種方法的聯(lián)合應(yīng)運(yùn)使腦出血手術(shù)更加優(yōu)化，已得到公認(rèn)，,三 、影響手術(shù)效果的因素,(一) 意識水

12、平 意識水平可直接 反 應(yīng)病情程度，術(shù)前意識 越重，療效越差。(二) 出血部位 出血部位對預(yù)后 的影響較大， 腦干出血的 病 死率很高；深部出血，如 丘腦出血手術(shù)效果較差；腦 葉出血手術(shù)效果較好。,(三) 出血量 出血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關(guān)。出血量愈多，預(yù)后愈差，但還需結(jié)合出血部位進(jìn)行分

13、析。,(四) 術(shù)前血壓 術(shù)前血壓≥26.6／16KPa，并且難以控制的病人，手術(shù)效果差，,(五) 其它因素 有無全身性疾病、是否合并有嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血等，對能否手術(shù)及手術(shù)療效有明顯影響，病人年齡被認(rèn)為不能作單一因素進(jìn)行考慮，但對年齡較大者，仍須結(jié)合并發(fā)疾病進(jìn)行分析，慎重選擇治療。,（六）手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧一定要微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。高血壓腦出血一般多在丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)等重要部位，任何輕微損傷都可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，不能用施

14、行外傷性腦出血的觀念和習(xí)慣來進(jìn)行高血壓腦出血的手術(shù)。,術(shù)中重點(diǎn)應(yīng)注意幾點(diǎn)：1、避免過度牽拉：最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可（警惕切割傷） 2、進(jìn)入血腫腔后，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進(jìn)行切除或燒灼,3、 深部操作時(shí)盡量少使用電凝，確有活動性出血時(shí)，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準(zhǔn)確燒灼。4、血腫粘連重時(shí)或質(zhì)地硬時(shí)，采用沖水分離或棉片墊開的方法，引入腫瘤手術(shù)中

15、分塊切除的理念,總之，腦壓板對深部結(jié)構(gòu)的過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術(shù)質(zhì)量的三大主要原因，值得注意和重視。,需要指出的是：高血壓腦出血病人往往年齡較大，高血壓病程較長，常伴有不同程度的其它系統(tǒng)疾病，加之出血發(fā)病急驟、病情較重或手術(shù)創(chuàng)傷等，全身應(yīng)激反應(yīng)多較嚴(yán)重，,因此常會出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致病情加重,甚至死亡，常見的并發(fā)癥有消化道出血、肺部感染和肺水腫，需進(jìn)行積極預(yù)防和治療：是