規(guī)培腦血管ppt課件

1、急性腦血管意外的診治,喬銀珠,1,,目的要求,掌握急性腦血管意外的定義及分類；掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療原則；掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療原則；,2,何為急性腦血管意外？ 腦血管意外是腦血管源性疾病。 急性腦血管意外是以各種腦梗死、腦出血為特征的發(fā)展急驟的腦局部血液循環(huán)和功能障礙性疾病，又稱為腦卒中。 腦梗死 血液循環(huán)

2、 腦卒中 腦出血 功能障礙 腦中風(fēng),,,,3,急性腦血管意外的發(fā)病特點(diǎn),本病多見(jiàn)于中老年人，部分病人可有高血壓病史和動(dòng)脈硬化。 本病常發(fā)病突然，病殘率和致死率較高。 發(fā)病前病人多有過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)、飲酒、過(guò)量進(jìn)食等誘因。,4,急性腦血管意外的分類,腦血管意外可分為缺血性和出血性兩大類 缺血性腦血管意外即腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死。

3、 出血性腦血管意外包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。,5,腦梗死,6,概 述,腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的“腦梗死” 實(shí)際上指的是腦血栓形

4、成。,7,病 因,腦動(dòng)脈狹窄、閉塞,栓子栓塞占30-50％,致腦血液循環(huán)障礙,腦動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣斑塊致血管狹窄或斑 塊脫落致栓塞（占90％）。,高 血 壓 ：小動(dòng)脈脂肪透明變性、類纖維素性壞死,腦血管炎：血管壁增厚、管腔狹窄。,,心 源 性：風(fēng)心（青年多）、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜 炎、心肌梗死、心肌病。,非心源性：其它

5、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落（老年多）、 脂肪栓、肺靜脈血栓脫落等。,醫(yī) 源 性：手術(shù)、血管造影、介入治療等。,,高 血 脂：血流緩慢易形成血栓。,糖 尿 ?。貉赫扯仍龈咭仔纬裳?。,低 血 壓：腦灌注不足易形成血栓。,,吸 煙：血小板粘附性增高→血液呈高凝狀態(tài) 易形成血栓。,8,腦血栓形成——?jiǎng)用}粥樣硬化、動(dòng)脈炎

6、“土著” 腦栓塞——心源性、非心源性栓子 “移民” 腔隙性腦梗死----高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、微栓子,分 類,9,發(fā)病機(jī)制,血管壁病變—?jiǎng)用}粥樣硬化血液成分的改變—血液黏度增高和紅細(xì)胞增多血流動(dòng)力學(xué)異?！獕旱母淖兪怯绊懩X血流量的重要因素之一，血壓過(guò)高或過(guò)低都可影響腦組織的血液供應(yīng)，當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于70mmHg和高于180mmHg時(shí),或心動(dòng)過(guò)速、心功能不

7、全時(shí)可引起腦灌注壓下降，隨灌注壓下降腦小動(dòng)脈擴(kuò)張，血流速度更緩慢。若同時(shí)伴有動(dòng)脈粥樣硬化，更易導(dǎo)致血栓形成 。 高血壓是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,10,病理改變,,,,,,（腦梗死病理：壞死期、吞噬期、機(jī)化期）,11,腦梗死的臨床分期,典型的腦梗死主要是大、中梗死，分為三期：1.急性期： 6 Months,12,臨床表現(xiàn),腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病

8、以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。,13,（1）主觀癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏迷。（不同程度的意識(shí)障礙） （2）腦神經(jīng)癥狀：&

9、#160;雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。 （3）軀體癥狀 ：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。 （4）體征：肌力減弱，肌張力減弱或增強(qiáng)，可引出病理反射，如巴彬斯基征、戈登征、查多克征陽(yáng)性。,臨床表現(xiàn),14,梗死部位不同的表現(xiàn)： 腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多，臨床表現(xiàn)為：亞急性起病，頭昏、頭暈步態(tài)不穩(wěn)，肢體無(wú)力，少數(shù)有飲水嗆咳

10、，吞咽困難，也可有偏癱偏身感覺(jué)減退，部分患沒(méi)有定位體征。 中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心嘔吐、神志清楚，偏身癱瘓或偏身感覺(jué)障礙、偏盲，中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹失語(yǔ)等。 大面積梗死患者起病急驟，臨床表現(xiàn)危重，可以有偏癱偏身感覺(jué)減退甚至四肢癱瘓、腦疝、昏迷等。,臨床表現(xiàn),15,頭顱CT：CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大

11、小,較大的梗死灶可使腦室受壓、變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病4-6小時(shí)內(nèi)，只有部分病例可見(jiàn)邊界不清的稍低密度灶,而大部分的病例在24小時(shí)后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺(jué)。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。,輔助檢查,16,頭顱MRI：MRI對(duì)腦梗死的檢出極為敏感，對(duì)腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小

12、時(shí)內(nèi)見(jiàn)到。起病6小時(shí)后大部分梗死幾乎都能被MRI顯示。常規(guī)檢查：血尿便常規(guī)及生化、凝血、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性肺炎的診斷依據(jù)。特殊檢查：經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動(dòng)脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動(dòng)脈造影，可明確有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。,輔助檢查,17,可有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、心房纖顫等病史。

13、 TIA或中風(fēng)病史。 突然（幾秒鐘或幾分鐘）或急性（幾小時(shí)）起病，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性癥狀，意識(shí)常清楚或輕度障礙，極少數(shù)癥狀重，出現(xiàn)昏迷； 病情持續(xù)進(jìn)展超過(guò)24小時(shí)少見(jiàn)；起病3、4日后又惡化者以腦出血為更多見(jiàn)，要除外栓子的復(fù)發(fā)腦CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍。,診斷要點(diǎn),18,腦出血 因癥狀、體征相似，在臨床上明確鑒別腦梗死和腦出血是極為困難的，必須依靠CT或MRI才能明確診斷。 注意：部分腦梗

14、死發(fā)病24小時(shí)后頭顱CT才可見(jiàn)明確的梗死灶，因此，對(duì)于臨床癥狀高度懷疑腦梗死而缺乏CT證據(jù)時(shí)，只需排除腦出血即可。,鑒別診斷,19,顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、硬膜下血腫均有局灶性腦損害，病程慢，有感染、外傷史，有助鑒別，而CT、MRI、腦脊液可明確鑒別。意識(shí)障礙昏迷的鑒別：內(nèi)科系統(tǒng)疾病、糖尿病酮癥、低血糖、肝昏迷、尿毒癥、藥物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。發(fā)現(xiàn)定位體征（共同凝視、瞳孔不等、一側(cè)面部船帆征、揚(yáng)鞭

15、征、肯尼迪征等）應(yīng)考慮腦出血。,鑒別診斷,20,急性腦梗死治療理論的進(jìn)展,絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。 大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。,21,缺血閾與半暗帶,1、缺血閾 腦血流量為50ml/100g/分↑ — 正常 30ml/100g/分↓—臨床癥狀 20ml/10

16、0g/分↓—電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)衰竭，傳導(dǎo)功能喪失） 15ml/100g/分↓— 膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害） 10ml/100g/分↓— 細(xì)胞進(jìn)入死亡,22,2、半暗帶 急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。 如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。,23,大量的研究證明：血

17、管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救；超過(guò)這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱為復(fù)流治療時(shí)間窗（Time window）。,24,缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來(lái)希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。迅速溶栓復(fù)流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，腦保護(hù)治療打斷缺血瀑布反應(yīng)，則是治療

18、成功的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。,25,治療原則綜合治療及個(gè)體化治療：在疾病發(fā)展的不同時(shí)間、針對(duì)不同病情、病因采取有針對(duì)性的綜合治療和個(gè)體化治療措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。預(yù)防和治療缺血性腦水腫急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療可采取綜合性措施保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織

19、，避免病情加重。加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療以降低致殘率。,急性腦梗死治療,26,3/29/2024,1、一般治療 2、調(diào)整血壓。 3、降低顱內(nèi)壓，治療腦水腫。 4、抗凝、抗血小板治療 5、防治并發(fā)癥。,27,一般治療病因治療：治療高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂等。盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚口腔呼吸道及大小便的護(hù)理。注意水電解質(zhì)的平

20、衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。避免大量輸入葡萄糖，因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇時(shí)用抗癲癇藥；感染性腦栓塞時(shí)應(yīng)用有效足量抗生素。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。,28,調(diào)整血壓 收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不用降血壓治療以免加重腦缺血；如收縮壓在185-210mmHg 或

21、舒張壓在 115-120mmHg之間，也不必急于降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降壓治療,并嚴(yán)密觀察血壓變化,防止血壓降得過(guò)低。,29,腦水腫的治療 甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。腦梗死范圍大或伴有出血時(shí)，常有病灶周圍的腦水腫，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用，依病情選用20%的甘露醇125～250

22、ml快速靜注，每6～8小時(shí)1次靜滴的速度要快，要求在15～30min內(nèi)輸完，太慢起不到降顱壓的作用,甘露醇用量不宜過(guò)大，一般控制在1000ml/d以下，對(duì)于老年患者或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制在750ml/d以下，并分4～6次給藥，一般應(yīng)用3～5天后應(yīng)減少劑量,使用時(shí)間以7～10天為宜，近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除用于搶救腦疝外快速小劑量輸入(125ml)可獲得與一次大劑量輸入類似的效果，應(yīng)用甘露醇期間要密切監(jiān)控患者的腎功能變化。,

23、30,腦水腫的治療甘油果糖：可通過(guò)高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過(guò)程,使局部代謝改善,通過(guò)上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。用量：一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml緩慢靜點(diǎn),甘油果糖注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時(shí)間比甘露醇晚，故在搶救急性顱內(nèi)高壓如腦疝的情況下，首先還是推薦使用甘露醇。但是甘油果糖降壓持續(xù)時(shí)間比甘露醇長(zhǎng)約2h，并具有無(wú)反跳現(xiàn)

24、象，對(duì)腎功能損害少和對(duì)電解質(zhì)平衡干擾少的特點(diǎn)更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長(zhǎng)時(shí)間脫水的患者。,31,腦水腫的治療利尿性脫水劑：如呋塞米(速尿) 可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。對(duì)于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高的利尿藥，要求作用迅速、強(qiáng)效,在各類利尿藥中以髓襻利尿藥應(yīng)用最多，常用呋塞米20～40mg肌注或加管，1～1.5h后視情況可重復(fù)給藥。注意水和電解質(zhì)紊亂和對(duì)其他代謝的影響。腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松

25、等，具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對(duì)血管源性腦水腫。屬于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，半衰期36～54h常用量10～15mg，加入葡萄糖液中靜點(diǎn)或加管。,32,抗凝抗血小板治療　　抗凝劑對(duì)早期的腦梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底動(dòng)脈血栓?！　?duì)于動(dòng)脈性血栓形成目前試用抗血小板藥進(jìn)行預(yù)防，對(duì)于剛形成的血栓還可用纖維蛋白溶解藥進(jìn)行治療。凡有出血傾向、潰瘍病史、嚴(yán)重高血壓、

26、肝腎疾患及年齡過(guò)大者忌用 ?！　〕Ｓ盟幱校焊嗡剽} (低分子肝素)，皮下注射1～2次/d。腸溶阿司匹林50～75mg，1次/d。其他藥物尚有華法林等。原則上使用這類藥物應(yīng)使凝血酶原時(shí)間保持在正常值的2～2.5倍，每療程不應(yīng)少于3～6個(gè)月治療期間如發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)即停用并予維生素K治療。,33,其他治療 血管擴(kuò)張藥的使用：一般認(rèn)為發(fā)病后24h內(nèi)即腦水腫出現(xiàn)前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥能改善局部缺血防止梗死的發(fā)展，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張藥物反而使腦

27、內(nèi)盜血現(xiàn)象加重，故不主張急性期應(yīng)用，僅用于腦梗死的恢復(fù)期。但對(duì)癥狀輕微梗死灶小無(wú)明顯腦水腫或起病3周以后的病例可以應(yīng)用。 鈣通道阻滯藥：腦梗死發(fā)生后由于腦組織缺血缺氧,病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞處于鈣超載狀態(tài)，應(yīng)用鈣通道拮抗藥能阻止過(guò)多的鈣流入胞漿和線粒體，能減輕超載狀態(tài)防止細(xì)胞死亡，可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環(huán)增加腦血流供應(yīng) 常用的藥物如尼莫地平，尼莫地平20～40mg3～4次/d口服。氟桂利嗪5～10mg每晚1次口服

28、。低血壓、顱內(nèi)壓增高者慎用。,34,防治并發(fā)癥 應(yīng)激性潰瘍：常用奧美拉唑、泮托拉唑加入到生理鹽水中靜脈滴注，也可口服。 感染：肺部感染、尿路感染多見(jiàn)，常規(guī)給予抗生素治療 血容量不足：擴(kuò)容,35,腦出血,36,是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年，在我國(guó)占急性腦血管病的30％左右。 急性期病死率約為30％～40％，是急性腦血管病中最高的。 在腦出血中，大腦半球出血約占80％，腦干和

29、小腦出血約占20％。 腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法。,概 述,37,高血壓性腦出血 任何部位均可發(fā)生。因高血壓性腦出血多為動(dòng)脈性出血，故好發(fā)于：,基底節(jié)區(qū),丘腦,腦橋,小腦,其他部位,＞,＞,＞,＞,38,蛛網(wǎng)膜下腔出血,概 念：指顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的出血。,分 類：自發(fā)性 外傷性（為主）,發(fā)生率：占急性腦血管病的10-15％

30、，50％為動(dòng)脈瘤破裂。,病 因： 動(dòng)脈瘤：占50％ 高血壓動(dòng)脈硬化 其 他： 腫瘤、煙霧病、血液病、腦炎及腦膜炎、 抗凝治療并發(fā)癥、脊髓血管畸形等。,39,臨床表現(xiàn)及特點(diǎn),腦出血常發(fā)生在50歲以上患者，多數(shù)伴有高血壓病史； 急性起病，多在活動(dòng)中或者情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)??；

31、 患者一般無(wú)前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛、四肢無(wú)力等發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰； 發(fā)病后血壓常常明顯升高，并伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙肢體癱瘓、腦膜剌激征和癲癇發(fā)作等。 臨床表現(xiàn)的輕重主要取次于出血的量與出血部位。,40,腦出血的診斷,50歲以上中老年患者有長(zhǎng)期高血壓病史活動(dòng)中或者情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病血壓常明顯升高并出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)有偏癱、失語(yǔ)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜剌激征，可伴有意識(shí)障礙

32、和癇性發(fā)作頭顱CT檢查有助于明確診斷。,41,鑒別診斷,與腦梗死、腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別 對(duì)發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應(yīng)與引起昏迷的全身性疾病鑒別，如：中毒（CO中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等）和某些系統(tǒng)性疾?。ǖ脱?、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥等）。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，并作相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，頭顱CT能除外腦出血。,42,腦出血的內(nèi)科治療,基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血

33、；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。,43,一般治療,臥床休息：患者發(fā)病后實(shí)施就地治療，避免長(zhǎng)途搬動(dòng)，一般應(yīng)臥床休息2-4周，要使患者安靜休息避免情緒激動(dòng)及血壓升高。保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物。必要時(shí)行氣管切開。 吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO2＜60mmHg或PCO2

34、>50mmHg)的患者應(yīng)給予吸氧。 鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。,44,對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢：留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖，定期翻身，防止褥瘡，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)改變、瞳孔大小、血壓、呼吸，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。注意維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。,45,控制

35、高血壓,腦出血時(shí)血壓升高，是為了保證腦組織供血出現(xiàn)的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)。 首先應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓治療，暫不用降壓藥。但血壓過(guò)高時(shí)，容易增加再出血的危險(xiǎn)性，則應(yīng)及時(shí)控制高血壓。 目前理想的血壓水平尚未確定，血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，主張采取個(gè)體化原則。應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓病史及治療情況、腦出血的病因、發(fā)病后的血壓情況、顱內(nèi)壓水平及距離發(fā)病的時(shí)間間隔等進(jìn)行血壓調(diào)控。,46,控血壓一般

36、可遵循下列原則： (1)降顱內(nèi)壓治療后，血壓仍≥200/110mmHg時(shí)，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。 （2）收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg,暫時(shí)尚可不必使用降壓藥。注意血壓降低幅度不宜過(guò)大，防止因此血壓下降過(guò)快而造成腦低灌注，加重腦損害。 (3)血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。

37、 降壓藥物的選擇視病情而定,47,并發(fā)癥的防治,（1）肺部感染 肺炎及肺水腫 （2）上消化道出血（3）中樞性高熱（4）水、電解質(zhì)紊亂（5）褥瘡（6）吞咽困難（7）尿失禁與尿路感染（8）腦卒中后抑郁與焦慮癥（9）急性腎功能衰竭（10）顱高壓及腦疝形成（11）心臟損害腦心綜合征（12）深部靜脈血栓形成與肺栓塞（13）腦卒中繼發(fā)癲癇,48,謝謝