腦血管疾病的眼部表現(xiàn)ppt課件

1、,頸內動脈系統(tǒng) （前循環(huán)）：,,概 述—腦部的血液供應,,眼動脈 后交通動脈 脈絡膜前動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,1,,,2,3,眼動脈,,,視網膜中央動脈,眼動脈：供應眼球、眼球外肌、淚腺和眼瞼等,前交通動脈,后交通動脈,,,前交通動脈：連接兩側大腦前動脈后交通動脈：為頸內動脈和椎-基底動脈系的吻合支,,,,4,脈絡叢前動脈： 供應外側膝狀體、 內囊后肢后下部、 大

2、腦腳底后1/3及 蒼白球等,脈絡叢前動脈,,,,5,（1）眼動脈 自C3段發(fā)出，沿視神經外下方，經視神經外下方，經視神經管入眶。 （2）后交通動脈 自C1段發(fā)出，水平向后稍向內行，與大腦后動脈吻合。 （3）脈絡叢前動脈 自C1段發(fā)出，行于大腦腳與海馬旁回鉤之間，入側腦室下角，形成脈絡叢。 分布海馬和鉤、內囊后肢的后下部和蒼白球等。 特點是

3、口徑細、行程長，易發(fā)生栓塞，臨床上蒼白球和海馬發(fā)病較多。,TIA —頸動脈系統(tǒng),常見癥狀,特征性癥狀：,眼動脈交叉癱,Horner征 交叉癱,對側單肢無力或輕偏癱,失語(主側半球),可能出現(xiàn)的癥狀,6,Bouthillier七分法,,,,,,,,,C1段（頸動脈球段）,C1段（勁升段）,C2段（巖段）,C3段（破裂孔段）,C4段（海綿竇段）,C5段（床突段）,C6段（眼段）,C7段（交通段）,7,床突段（C5）一小楔形段（前膝一部分

4、），長約 4mm－6mm，硬膜間結構，近、遠側硬膜環(huán)在后方海綿竇頂部融合在一起前外側為前床突，內側為蝶骨底的頸動脈溝，海綿竇的靜脈小分支在硬膜環(huán)內行走眼動脈起自該段少見,,8,眼動脈段（C6）自遠側硬膜環(huán)到PCoA起點近側，向后及上彎曲構成ICA前膝（遠側硬膜環(huán)是頸內動脈硬膜內、外部分的分界線）有一疏松依附的硬膜凹陷（頸動脈陷窩）（在頸內動脈穿過遠側硬膜環(huán)的內側，有時硬膜冗長，形成一個小的硬膜囊或隱窩，為硬膜內間隙的擴展，其尖

5、端指向海綿竇，這個硬膜隱窩稱之為頸動脈窩（Carotid cave）眼神經在其上方內側，其周圍為CSF分支：眼動脈和垂體上動脈,9,交通段（C7）自后交通動脈起始近端到分為大腦前和大腦中動脈分叉處主要關系 在動眼神經和視神經間通過，終于前穿質下方分支 后交通動脈PCoA，脈絡膜前動脈AChA變異從ICA”胚胎樣“大腦后動脈ICA后交通動脈起始部漏斗樣膨大（直徑≤3mm）異常AChA在PCoA近側分出（動脈瘤）手術

6、時須注意，否則會造成腦梗死）,10,,眼動脈,11,(1) 頸內動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),供應大腦半球前3/5,眼動脈(→眼部) 脈絡膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側膝狀體 \大腦腳\乳頭體\灰結節(jié)等) 后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動脈 大腦中動脈,主要分支,腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),12,眼動脈 脈絡膜前動脈 后交通動脈 大腦前動脈 (ACA) 大腦

7、中動脈 (MCA),(1) 頸內動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),主要分支,13,腦血液供應,2. 豐富的側支循環(huán)調節(jié)&代償腦血液供應 頸內動脈--椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) 頸內--頸外動脈分支間: (頸內A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈 (頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈 椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側支循環(huán) 大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差,腦血液

8、供應的特點,1. 中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄,14,大腦后動脈分支,深穿支 丘腦穿通動脈 丘腦膝狀體動脈 中腦支 后脈絡膜動脈,大腦后動脈是基底動脈終支,皮質支 顳下動脈 距狀動脈 頂枕動脈,(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應,1. 腦動脈系統(tǒng),15,可無癥狀(差異較大，取決于側支循環(huán)建立情況) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網膜動脈缺血) Horner征(頸上交感神經節(jié)后纖維受損) 伴對側

9、偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等 (大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙 頸動脈搏動減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內動脈閉塞綜合征,16,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經影像學證據(jù)分為,椎-基底動脈主干梗死 意識障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經麻痹, 進行性加重 明顯腦水腫\顱內壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,臨床類型,(1) 大面積腦

10、梗死,頸內動脈主干\大腦中動脈主干&皮質支完全性卒中 病灶對側完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對側凝視麻痹,17,4. 大腦后動脈閉塞綜合征,主干閉塞 對側同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血) 優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),18,小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞 小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟失調\站立不 穩(wěn)\肌

11、張力降低等 腦干受壓&顱內壓增高癥狀,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),19,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,基底動脈&雙側椎動脈閉塞→腦干梗死, 危及生命 眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調\昏迷&高熱 中腦受累--中等大固定瞳孔 腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜 \娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱 眼球向偏癱側同向偏視, 垂直性眼球運動可受

12、損,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),20,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動眼神經交叉癱) Benedit綜合征(同側動眼神經癱\對側不自主運動),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),21,腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經交叉癱) Foville綜合征(同側凝視麻痹&周圍性面癱 \對側偏癱),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床

13、表現(xiàn),22,小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞 小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟失調\站立不 穩(wěn)\肌張力降低等 腦干受壓&顱內壓增高癥狀,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),23,6. 小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征,延髓背外側(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型 眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側交叉脊髓丘腦束)

14、 同側Horner征(下行交感神經纖維) 飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核) 同側小腦性共濟失調(繩狀體&小腦受損),小腦后下動脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),24,最常見類型對側面部及上下肢輕偏癱hemiparesis, 程度相同 不伴感覺\視覺障礙\失語aphasia 腦干病變無眩暈vertigo\耳鳴tinnitus\眼震nystagmus\ 復視diplopia

15、常常突然發(fā)病，數(shù)小時內進展，許多患者遺留受累肢體的笨拙或運動緩慢,臨床表現(xiàn),五種經典的腔隙綜合征,(1) 純運動性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH),Fisher提出21種腔隙綜合征,25,2. 腦栓塞 前循環(huán)約占4/5 偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語 &局灶性癲癇發(fā)作 后循環(huán)約占1/5 眩暈\復視\交叉癱&四肢癱\共濟失調\飲水嗆 \吞咽困難\構音障

16、礙,臨床表現(xiàn),大腦后動脈栓塞→同向性偏盲&皮質盲 基底動脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱 &基底動脈尖綜合征,26,臨床表現(xiàn),①殼核出血--豆紋動脈外側支破裂 較嚴重運動功能缺損 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶對側凝視不能 主側半球可有失語,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,27,臨床表現(xiàn),②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈 &丘腦穿通動脈破裂 較明顯感覺障礙 短暫的同向

17、性偏盲 可產生失語癥,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,28,臨床表現(xiàn),上下肢癱瘓較均等 深感覺障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識障礙多見且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 →昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質強直等 累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動,丘腦出血特點,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,29,腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性 \腫瘤 頭

18、痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血--常見, 偏身感覺障礙\空間構象障礙 額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等 顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀 枕葉出血--對側偏盲,30,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,小量出血 交叉性癱瘓&共濟失調性輕偏癱 兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復較好,31,臨床表現(xiàn),(

19、4) 小腦出血,小量出血: 一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調& 眼震 大量出血: 12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經麻痹\兩眼凝視病灶對側 \瞳孔小而光反應存在\肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別,32,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強直

20、發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,33,后交通動脈瘤--引起動眼神經麻痹 頸內A海綿竇段動脈瘤--損傷Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 腦神經, 破裂引起頸內動脈海綿竇瘺 大腦前動脈瘤--精神癥狀 大腦中動脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作 椎-基底動脈瘤--面癱等腦神經癱瘓,臨床表現(xiàn),34,動靜脈畸形病人 癲癇發(fā)作 伴輕偏癱\失語&視野缺損等局灶體

21、征 有定位意義 部分病例僅在MRA/DSA檢查時發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),35,腦膜刺激征(頸強\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血, 發(fā)病1h 出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻) 急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀 2~3w自行消失,臨床表現(xiàn),36,表8-5 SAH與腦出血的鑒別要點,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,37,高血壓(hypertention)

22、 心臟病\ 糖尿病(diabetes) TIA&腦卒中史 吸煙(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他: 體力活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食\超重\ 藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動脈硬化\無癥狀性 頸動脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等,腦卒中危險因素,有效防治危險因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率,可干預的危險因素,38,腔隙綜合征,純運動性輕偏

23、癱（PMH）：一側面部、上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及皮層功能障礙；病灶位于內囊后肢、腦橋基底或大腦腳。純感覺性卒中（PSS）：對側偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼感或沉重感、刺痛、僵硬感等；病灶位于丘腦腹后核、內囊后肢、放射冠、腦干。,39,椎動脈、小腦后下動脈,突然眩暈惡心嘔吐眼球震顫病變側的9和10對顱神經麻痹霍納征小腦性共濟失調同側面部及對側半身痛溫覺障礙,,延髓背外側綜合征,,,40,基底動脈,基底動脈閉塞

24、 眩暈、耳鳴、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調等癥狀?；讋用}主干閉塞 四肢癱、延髓麻痹及昏迷等，常迅速死亡。腦橋基底部梗死 閉鎖綜合癥，患者神志清楚，但由于四肢癱瘓，雙側面癱及延髓麻痹，不能講話，只能以眼球上下活動表達意思。,,,,41,在與后交通動脈吻合的遠端段 顳葉內側和枕葉皮質的損害，常見對側同向偏盲。兩側大腦后動脈遠端 皮質盲，病人失明，瞳孔光反應存在。主干起始端

25、 對側偏癱、共濟失調、偏身舞動運動，可伴同側動眼神經麻痹。兩側閉塞 發(fā)生昏迷，雙側椎體束征和去腦強直。丘腦和丘腦膝狀體動脈的穿通支阻塞 丘腦綜合征，表現(xiàn)為對側痛溫覺和（或）深感覺喪失。,大腦后動脈,42,同側失明對側上下肢程度相同的癱瘓對側偏盲優(yōu)勢半球受累可有失語,失讀,失寫,失算高顱壓明顯,頸內動脈系統(tǒng)缺血,43,椎基底動脈,主干血栓形成:病情迅速惡化高熱昏迷瞳孔縮小顱神經麻痹

26、四肢癱小腦癥狀伴急性肺水腫,心肌缺血,消化道出血,44,基底動脈頂端及分支,如小腦上動脈,大腦后動脈及從頂端向間腦發(fā)出的深穿支血栓形成意識障礙記憶障礙對側偏盲或皮質盲眼球活動障礙瞳孔異常眼震共濟失調,基底動脈尖,45,中腦穿通動脈,大腦腳綜合征:Weber 綜合征同側動眼神經麻痹對側偏癱,可伴意識障礙紅核綜合征:Benedikt綜合征同側動眼神經麻痹對側肢體不自主運動,46,單側腦橋旁中央動脈血栓形成,橋

27、腦外側綜合征(Millard-Gubler 綜合征)同側眼球外展麻痹周圍性面肌麻痹對側偏癱,47,小腦后下動脈血栓形成,延髓背外側綜合征(Wallenberg 綜合征)眩暈眼震交叉性痛溫覺減退,同側面部和對側半身的中樞性感覺減退同側肢體小腦性共濟失調同側真性球麻痹同側Horner征一般無錐體束征,48,小腦梗死,小腦上動脈,小腦下動脈和或小腦后下動脈血栓形成頭暈、眩暈、惡心、嘔吐眼震共濟失調高顱壓,49,雙側腦

28、橋正中動脈血栓形成,閉鎖綜合征四肢癱瘓完全性假性球麻痹雙側周圍性面癱眼外展麻痹側視中樞麻痹視力、聽力、意識、感覺及眼球垂直運動存在用眼球上下活動來表示意識和交流,50,單側腦橋正中動脈血栓形成,腦橋旁正中綜合征(Foville 綜合征)雙眼球向病變側的側視運動障礙及對側偏癱有的僅表現(xiàn)為對側偏癱,類似一側頸動脈系統(tǒng)血栓形成,51,單側腦橋旁中央動脈血栓形成,橋腦外側綜合征(Millard-Gubler 綜合征)同側眼球

29、外展麻痹周圍性面肌麻痹對側偏癱,52,小腦后下動脈血栓形成,延髓背外側綜合征(Wallenberg 綜合征)眩暈眼震交叉性痛溫覺減退,同側面部和對側半身的中樞性感覺減退同側肢體小腦性共濟失調同側真性球麻痹同側Horner征一般無錐體束征,53,小腦梗死,小腦上動脈,小腦下動脈和或小腦后下動脈血栓形成頭暈、眩暈、惡心、嘔吐眼震共濟失調高顱壓,54,1.頸內動脈閉塞綜合癥,主要表現(xiàn)：①病側單眼一過性黑蒙（眼動脈缺血

30、）②病側Horner征（頸上交感神經節(jié)后纖維受累）③對側三偏征（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）④失語（主側半球受累）⑤體象障礙（非主側半球受累）,55,閉鎖綜合征,雙側腦橋基底部梗死所致。表現(xiàn)為意識清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。小腦梗塞　　　眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟失調、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，重癥有腦干受壓和顱內高壓表現(xiàn)。,56,小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征(又稱:延髓背外側綜合征),①出現(xiàn)眩暈

31、、嘔吐、眼球震顫（前庭神經核）②交叉性感覺障礙（三叉神經脊束核、對側脊丘束）③同側Hroner征（交感神經下行纖維）④飲水嗆咳、吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走）⑤同側小腦性共濟失調（繩狀體及小腦）,57,海綿竇血栓形成,多數(shù)由于感染所致危險三角區(qū)感染臨床表現(xiàn):一般表現(xiàn):急性起病,高熱,劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,煩躁不安,意識障礙眼征:球結膜充血水腫,眼瞼水腫,患側眼球突出,眼瞼閉合不全,眶周紅腫顱神經受損:3,4,6,5(1

32、-2)受累視神經受損:視乳頭水腫,視神經萎縮,視力減退腦膜炎:感染性海綿竇血栓頸動脈受損表現(xiàn):頸動脈發(fā)生狹窄閉塞,同側頸動脈分布區(qū)腦梗死,或頸內動脈瘤,頸內動脈海綿竇瘺,SAH垂體受損表現(xiàn):水電解質紊亂,58,海綿竇血栓形成診斷,頭面局部感染病灶或全身感染跡象突然起病,高熱,頭痛,惡心嘔吐3,4,6,5(1-2)受損眼瞼和球結膜充血,水腫,眼球突出白細胞高,CSF炎性改變MRI,59,海綿竇血栓形成鑒別診斷,眼眶蜂窩組

33、織炎:眼球活動不受限,瞳孔正常,角膜反射正常眼眶鞍旁腫瘤:MRI頸動脈海綿竇瘺:無急性炎癥表現(xiàn),突眼有波動感,眼部血管雜音,DSA鑒別毒性甲狀腺腫:突眼或眼球活動受限,有甲亢表現(xiàn),60,蛛網膜下腔出血臨床表現(xiàn),病前多有誘因前驅癥狀：少數(shù)病前有眩暈，視物模糊，動眼神經麻痹，10％有頭痛頭痛：前額，枕部或全頭部，劇烈嘔吐：噴射樣或血性意識障礙：短暫或持續(xù)性，或無意識障礙腦膜刺激征眼底異常:視網膜和玻璃體出血,視乳頭水腫精

34、神癥狀:欣快,譫妄,幻覺,記憶減退,注意力差,分析判斷障礙其他：復視，視物模糊，眼球活動受限，面部感覺異常，面癱，聽力下降，耳鳴,61,蛛網膜下腔出血,病因 頻度（%） CT顯示出血的部位 特征性表現(xiàn) 動脈瘤破裂 85 基底池或無出血非動脈瘤性中腦周圍出血 10

35、 基底池 CT示出血不常見病因 5 動脈夾層分離（透壁性） 基底池 發(fā)病前有頸部外傷

36、 或疼痛 后組腦神經麻痹/小腦*腦動靜脈畸形 腦表面 CT?？梢娧苄圆∽冇材屿o脈瘺

37、 基底池 有顱骨骨折史脊髓周圍血管性病變 基底池 下頸部或背部疼痛、放射

38、 痛或脊髓功能缺損膿毒性動脈瘤 通常位于表面 病史，發(fā)病前發(fā)熱或不適垂體卒中 常無 視神經或動眼神經功能

39、 缺損，CT示腺濫用可卡因 基底池或腦表面 病史外傷（無挫傷） 基底池或腦表面 病史原因不明,62,中腦出血,復視眼瞼下垂一或兩側

40、瞳孔擴大眼球不同軸水平或垂直眼震同側共濟失調意識障礙去大腦強直,63,橋腦出血,頭痛嘔吐眩暈復視眼震眼球不同軸交叉性感覺障礙交叉性癱瘓偏癱或四肢癱昏迷針尖樣瞳孔去大腦強直呼吸困難死亡率高,64,丘腦出血,占腦出血的10%丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂幾種特殊表現(xiàn):丘腦性感覺障礙:對側半身深淺感覺減退,感覺過敏或自發(fā)性疼痛丘腦性失語:言語緩慢不清,重復言語,發(fā)音困難,復述差,但朗讀和認讀正常丘

41、腦性癡呆:記憶力下降,計算力障礙,情感障礙,人格障礙體象障礙:右側丘腦出血出現(xiàn)偏癱無知癥,偏身失認,偏側忽視眼球活動障礙:雙眼垂直性活動不能或凝視麻痹,出血量大者還有對側偏盲,對側肢癱和對側感覺障礙,瞳孔小,去腦強直昏迷.,65,Weber綜合征,動眼神經交叉癱,66,Benedikt綜合征,同側動眼神經癱對側不自主運動,67,Foville綜合征,病灶側外展不能，兩眼球向病灶對側凝視，對側偏癱,68,Millard-Gubler

42、綜合征,病灶側周圍性面癱外直肌麻痹，病灶對側偏癱，兩眼向病灶側凝視不能,69,基底動脈尖綜合征：,主要缺血區(qū)集中在中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內側及枕葉。表現(xiàn)為: ①眼球運動及瞳孔異常（上丘、頂蓋前區(qū)受累）②意識障礙（中腦/丘腦網狀激活系統(tǒng)受累）③對側偏盲或皮質盲（枕葉視中樞受累）④嚴重記憶障礙（顳葉內側受累）,70,二　臨床表現(xiàn),病情輕重與栓子的大小、數(shù)量、部位等因素有關◆發(fā)病急驟，癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內達

43、到高峰。 ◆部分可有意識障礙，較大栓塞或多發(fā)性栓塞時患者可迅速進入昏迷和出現(xiàn)顱內壓增高癥狀?！纛i動脈系統(tǒng)占4/5，多為三偏、失語、失用及抽搐等。椎一基底動脈系統(tǒng)占1/5，多為眩暈、嘔吐、共濟失調、復視、交叉癱或四肢癱、吞咽困難和昏迷等?！舳鄶?shù)可有原發(fā)病的癥狀。,71,小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征(又稱:延髓背外側綜合征),①出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經核）②交叉性感覺障礙（三叉神經脊束核、對側脊丘束）③同側

44、Hroner征（交感神經下行纖維）④飲水嗆咳、吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走）⑤同側小腦性共濟失調（繩狀體及小腦）,72,5.椎一基底動脈系統(tǒng),主干閉塞： 出現(xiàn)腦神經、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟失調、四肢癱瘓、昏迷、高熱等。 體檢可發(fā)現(xiàn)瞳孔改變、眼球運動異常等。 分支閉塞:可出現(xiàn)多種不同的綜合征 ? 橋腦旁正中動脈閉塞：Foville綜合征 ? 橋腦支(短旋動脈)閉塞

45、：Millard-Gubler綜合征 ? 大腦后動脈閉塞：Weber綜合征 ? 基底動脈腳間支閉塞：Benedikt綜合征 ? 內聽動脈閉塞：耳鳴、聽力減退或突發(fā)性耳聾， 眩暈、嘔吐及眼球震顫 ? 基底動脈分支雙側閉塞：閉鎖綜合征,73,4.大腦后動脈閉塞,主干閉塞: 對側偏盲,垂直性凝視麻痹,動眼神經癱,核間性眼肌麻痹,命名性失語,失讀,皮質盲,面容失認癥深穿支閉塞: 紅核丘腦綜合征:

46、病側小腦性共濟失調,意向性 震顫,舞蹈樣不自主運動,對側偏身感覺障礙 丘腦綜合征:有偏身感覺障礙及感覺異常以及錐 體外系等癥狀.,74,頸段頸內動脈（ICA）閉塞,癥狀出現(xiàn)與否及輕重決定于側支循環(huán) 側支循環(huán)良好：可無任何癥狀和體征 側支循環(huán)不良：致同側半球從TIA到大片腦梗塞 ? 梗塞灶在同側額、頂、顳葉或底節(jié)區(qū)，表現(xiàn)：從對側輕單癱、輕偏癱、同向偏盲到失語、失認

47、、完全性偏癱和偏身感覺障礙 ? 一過性單眼視矇,Horner征 ? 先TIA發(fā)作，后有MCA閉塞表現(xiàn)，且在ICA起始部聽到高調血管雜音，可能為ICA起始部閉塞,75,1.頸內動脈閉塞綜合癥,主要表現(xiàn)：①病側單眼一過性黑蒙（眼動脈缺血）②病側Horner征（頸上交感神經節(jié)后纖維受累）③對側三偏征（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）④失語（主側半球受累）⑤體象障礙（非主側半球受累）,76,1.頸動脈

48、系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn),頸動脈系統(tǒng)的TIA，通常持續(xù)時間較短，發(fā)作頻率少,且易引起完全性卒中。 ★常見癥狀： 對側單肢無力(上肢多見) 或輕偏癱,可伴有面部輕癱。 ★特征性癥狀 ?眼動脈交叉癱：病變側單眼一過性黑朦或失明， 對側偏癱。?Horner征交叉癱：病變側Horner征，對側偏癱。 ?主側半球受累可出現(xiàn)失語癥。,77,2.椎基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表

49、現(xiàn) 椎基底動脈系統(tǒng)TIA較多見，且發(fā)作次數(shù)也多，但時間較短。 ★常見癥狀 :眩暈、平衡失調，多不伴有耳鳴 ★特征性癥狀: ? 跌倒發(fā)作(drop attack) ? 雙眼視力障礙 ? 短暫性全面性遺忘癥 ★可能出現(xiàn)的癥狀: ? 吞咽障礙、構音不清 ? 共濟失調

50、 ? 復視 ? 意識障礙伴或不伴瞳孔縮小,78,TIA定義,短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack， TIA）：是指時間短暫并經常反復發(fā)作的腦局部供血不足引起的供血區(qū)局限性腦功能障礙。每次發(fā)作數(shù)分鐘至1小時，不超過24小時即完全恢復。2004年6月第5屆世界腦卒中會議TIA工作組提出，TIA是短暫發(fā)作的神經功能障礙，由局灶性腦和視網膜缺血引起，典型的TIA臨

51、床癥狀持續(xù)不超過１小時，并且沒有腦梗死依據(jù)。TIA是指局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫性、可逆性神經功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內完全恢復，超過1小時常遺留輕微神經功能缺損或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。,79,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內，不超過24小時。不遺留神經功能缺損癥狀和體征，結構性影像學(CT、

52、MRI)檢查無責任病變。,80,TIA臨床表現(xiàn)—頸內動脈系統(tǒng),常見癥狀為對側單肢無力、輕偏癱、麻木感覺和／或對側面部輕癱。特征性體征有眼動脈交叉癱（病側一過性黑朦或失明、視野模糊、對側偏癱及感覺障礙）和Horner征交叉癱（病側Horner征、對側偏癱）；優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)暫時性失語。,81,臨床特點,頸內動脈系統(tǒng)的TIA： 多表現(xiàn)為單眼（同側）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、視野中有黑點等。大腦半球癥狀多為一側

53、面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難和認知及行為功能的改變。,82,診斷,（一）臨床特點1、年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、TIA的臨床特征：⑴發(fā)病突然；⑵局灶性腦或視網膜功能障礙的癥狀；⑶持續(xù)時間短暫；⑷恢復完全，不遺留神經功能缺損體征；⑸多有反復發(fā)作的病史。3、TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。,83,臨床特點,一、 頸內動脈系統(tǒng)的TIA： 多表現(xiàn)為單眼（同側）或大腦半球癥狀。視

54、覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、視野中有黑點等。大腦半球癥狀多為一側面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難和認知及行為功能的改變。二、椎-基底A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴耳鳴（內聽A缺血）。 2、特征性癥狀：①跌倒發(fā)作（drop attack），下肢突然失去張力而跌倒，無意識障礙，很快站立（網狀結構缺血）； ②短暫性全面性遺忘癥（tr-ansient global amnes

55、ia,TGA），短時記憶力喪失伴定向力障礙，病人有自知力。③雙眼視力障礙：皮質盲,84,腦卒中的診斷,腦卒中的病灶定位 大腦半球病灶特征： 病灶對側可有中樞性面舌癱，及肢體運動、感覺、視野障礙三偏征。在急性期尚可伴偏側凝視麻痹，因上額葉凝視中樞受累，致有損壞性病變時，雙眼向病灶側凝視；另合并對側肢體無力，反射低下及出現(xiàn)病理反射。,85,診斷,小腦病灶的一般特征 主要特征有眩暈、軀干或肢體共濟失調

56、，醉酒步態(tài)，辯距不良，意向性震顫，吟詩樣語言，伴有眼震，同側肢體肌張力減退，另可有后組顱神經受損，病側小腦征或對側肢體中樞性輕癱，應警惕誤診。,86,診斷,①Weber綜合癥 中腦基底部病變，也稱為大腦腳綜合癥，病灶側動眼神經麻痹，對側偏癱，包括中樞性面舌癱。 ②Millard—Gubler氏綜合癥 橋腦腹外側綜合征，病灶側外展神經癱，面神經周圍癱，對側偏癱，包括中樞性舌下神經癱。 ③

57、Fovlle氏綜合癥 橋腦基底內側綜合癥：病灶側周圍性面神經癱，兩眼向病灶側的同向凝視麻痹，對側偏癱。 ④Wallenberg氏綜合癥 延髓背外側綜合征，（小腦后下動脈梗塞綜合癥）表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，眼震，共濟失調，同側面5、9、10顱神經受累及對側半身交叉性感覺障礙。,87,OCSP臨床分型標準,后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側腦神經癱瘓及對側感覺運動障礙；雙側感覺運動障

58、礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。,88,一、頸內A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：對側單肢無力或輕偏癱。2、特征性癥狀：①眼動脈交叉癱（病變側單眼—過性黑朦，對側偏癱及感覺障礙）和Hornec征交叉癱。②半球受累出現(xiàn)失語 癥（Broca.Wernicke及傳導性失語）。,89,2、常見臨床類型及特點表8-3 高血壓腦出血臨床特點部位 昏迷 瞳孔

59、 眼球運動 運動感覺障礙 偏盲 癲癇發(fā)作殼核 較常見 正常 向病灶側偏斜 主要為輕偏癱 常見 不常見 丘腦 常見 小光反射遲鈍 向下內偏斜 主要為偏身感覺障礙

60、 可短暫出現(xiàn) 不常見腦葉 少見 正常 正?；蛳虿≡顐绕?輕偏癱或偏身感覺障礙 常見 常見橋腦 早期出現(xiàn) 針尖樣瞳孔 水平側視麻痹 四肢癱

61、無 無小腦 延遲出現(xiàn) 小、光反射存在 晚期受損 共濟失調步態(tài) 無 無,,,,90,,癥狀突然發(fā)生    無力、苯拙、沉重、或麻木（一側身體、手或面 部  ）  

62、60;  一側面部肌肉下垂說話不清或理解語言困難一側或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉或平衡障礙少有的嚴重頭痛 意思障礙,腦卒中的早期常見癥狀,91,TIA —椎-基底動脈系統(tǒng),常見癥狀：,眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴,特征性癥狀：,跌倒發(fā)作(drop attack) 雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥,可能出現(xiàn)的癥狀,,,92,,,頸內動脈閉塞綜合征,眼動脈交叉癱霍納征交叉癱頸動脈搏動減弱，眼或頸部

63、 血管雜音分支血管閉塞癥狀失語、體象障礙無癥狀性腦梗塞,,93,頸內動脈顱內段閉塞性疾病,ICA虹吸段（入頸動脈孔→床突上部離開海綿竇S形彎曲）狹窄或閉塞，較起始段少見鈣化常見，與起始段串聯(lián)病變占該處病變62%，眼動脈起源于此，但少出現(xiàn)一過黒朦，因病變常在眼動脈以遠處。該段特點：卒中發(fā)病率高，常伴顱外血管病變ACA、MCA分布區(qū)的孤立梗死常見此處病變單獨研究少，治療無定論（抗凝、抗血小板、溶栓、血管成形等）,顱內血管閉塞性

64、疾病通常比頸部血管病變預后差，閉塞性病變越靠近腦部，引起梗死的可能性就越大。然而，原位血栓形成的梗死范圍比動脈源性栓塞或心源性栓塞引起梗死范圍小,94,,,椎-基底動脈閉塞綜合征（一）,主干閉塞：,腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟失調、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔,,95,基底動脈尖綜合征,眼球及瞳孔,意識障礙,偏盲或皮質盲,記憶障礙,CT或MRI,,椎-基底動脈閉塞綜合征（三）,9

65、6,小腦后下動脈或椎動脈閉塞,球麻痹,眩暈嘔吐眼震,交叉性感覺障礙,共濟失調,,延髓背外側綜合征,Horner征,97,,1．基底節(jié)區(qū)出血 最多見,約占60~70% ?殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側凝視、優(yōu)勢半球可有失語。 ?丘腦出血：意識障礙重，兩眼常向 內或內下方凝視，雙側瞳孔不等大， 一般為出血側散大，指示

66、已有小腦 幕疝形成。對側偏癱、去腦強直， 中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內容物。,腦出血-各部位腦出血的特點,98,,3．腦橋出血 占腦出血10％左右? 小量出血(輕型):意識清楚，面、展神經 交叉癱，雙眼向病灶對側凝視；? 大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢 弛緩性癱,雙側瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱， 呼吸不規(guī)則，多于24~48小時內死亡。

67、4．小腦出血 約占腦出血的10% ? 發(fā)病突然；? 眩暈明顯，頻繁嘔吐；? 枕部疼痛；? 病變側共濟失調；? 可見眼球震顫；? 同側周圍性面癱；? 頸項強直；? 顱內壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點,99,,5．腦室出血 原發(fā)性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5 cm內 出血破入腦室者。 ▲原發(fā)性腦室出血：以前認為罕見，現(xiàn)已證實占腦出血的3％～5％。 ? 輕型

68、：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋），酷似蛛網膜下腔出血； ? 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。,腦出血-病因及發(fā)病機制,100,丘腦出血,占腦出血的10%丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂幾種特殊表現(xiàn):丘腦性感覺障礙:對側半身深淺感覺減退,感覺過敏或自發(fā)性疼痛丘腦

69、性失語:言語緩慢不清,重復言語,發(fā)音困難,復述差,但朗讀和認讀正常丘腦性癡呆:記憶力下降,計算力障礙,情感障礙,人格障礙體象障礙:右側丘腦出血出現(xiàn)偏癱無知癥,偏身失認,偏側忽視眼球活動障礙:雙眼垂直性活動不能或凝視麻痹,出血量大者還有對側偏盲,對側肢癱和對側感覺障礙,瞳孔小,去腦強直昏迷.,101,腦葉出血表現(xiàn),表現(xiàn)取決于出血的部位額葉:精神障礙,運動性失語,失用,對側偏癱頂葉:體象障礙,對側肢體輕偏癱和明顯的感覺障礙,對側下