規(guī)培呼吸ppt課件

1、呼吸系統(tǒng)常見疾病診治,喬銀珠,急性上呼吸道感染急性氣管-支氣管炎肺炎肺結(jié)核支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾?。?、肺氣腫）支氣管擴(kuò)張癥,,目的要求,掌握上呼吸道感染、肺炎鏈球菌肺炎、支氣管哮喘、慢支、慢阻肺的診斷及用藥掌握肺結(jié)核的治療原則熟悉肺炎的分類及慢性阻塞性肺病的分級治療方案；了解支氣管擴(kuò)張,呼吸系統(tǒng)概述,呼吸系統(tǒng)是執(zhí)行機(jī)體和外界進(jìn)行氣體交換的器官的總稱。呼吸系統(tǒng)的機(jī)能主要是與外界進(jìn)行氣體交換，呼出二氧化碳,吸

2、進(jìn)新鮮氧氣,完成氣體吐故納新。 呼吸系統(tǒng)包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管）和肺。,定義：指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要由病毒、少數(shù)由細(xì)菌引起。,,臨床表現(xiàn)一、普通感冒（傷風(fēng)）—鼻病毒 二、病毒性咽炎、喉炎和氣管炎—鼻、腺等病毒 三、皰疹性咽峽炎—柯薩奇病毒A，常見于兒童四、咽結(jié)膜熱—夏季，常因游泳傳播。腺病毒等五、細(xì)菌性咽、扁桃體炎—溶血性鏈球菌、肺炎球菌,急性上呼吸道感染,,治療及合

3、理用藥 病毒感染無特殊抗病毒藥，以休息、忌煙、多飲水、室內(nèi)空氣流通、對癥治療、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。 1、對癥治療— 解熱鎮(zhèn)痛藥及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)方制劑或中草藥。 2、細(xì)菌感染— 青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。 3、病毒感染— 利巴韋林、鹽酸嗎啉胍,急性氣管—支氣管炎,非常常見，常見于急性上呼吸道感染后蔓延,也可以直接發(fā)生急性氣管-支氣管炎。 1、病因:（

4、1）感染:病毒(主要)、細(xì)菌、支原體、衣原體等 (2）理化因素：氣溫、有毒有害氣體、粉塵等 （3）免疫：過敏反應(yīng)。 2、臨床表現(xiàn)：急性起病，咳嗽為突出癥狀，干咳或明顯咳痰，干咳可以持續(xù)2-3周，甚至更長時(shí)間，伴或不伴發(fā)熱,可有胸悶、氣促，一般無明顯的呼吸困難。肺部聽診正?；蚵劶案蓾駟簦鼩鈺r(shí)明顯。,3、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：血常規(guī)一般正?；蜉p度異常，淋巴細(xì)胞增多，CRP正常或輕度升高。胸片：正?；騼煞渭y理增粗。

5、 4、診斷與鑒別診斷：根據(jù)癥狀、體征、胸片（基本排除肺炎等其他疾?。┛梢宰鞒黾毙詺夤苤夤苎椎某醪脚R床診斷，病原學(xué)診斷目前仍很困難。伴發(fā)熱，咳膿痰,血常規(guī)白細(xì)胞或CRP明顯升高應(yīng)考慮細(xì)菌性感染可能。鑒別診斷（1）流感:流行性、高熱、中毒癥狀重。（2）麻疹：皮疹等。（3）咳嗽變異型哮喘：常有過敏性鼻炎或過敏體質(zhì),主要表現(xiàn)為干咳、陣發(fā)性、夜間或凌晨明顯、無中毒癥狀,有時(shí)血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞增多，支氣管擴(kuò)張劑治療有效。,5、

6、治療：目前病因治療主要針對細(xì)菌和支原體、衣原體，除流感外，目前尚無可靠的抗呼吸道病毒藥物。由于急性氣管支氣管炎主要為病毒感染所致，主要治療仍為對癥處理：止咳、祛痰、擴(kuò)張支氣管。也可以試用抗不典型病原體藥物。如考慮細(xì)菌性感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素。 （1）止咳、祛痰：療效可能較好的：復(fù)方甲氧那明、復(fù)方右美沙芬、咳必清、復(fù)方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰藥：氨溴素、必嗽平等，多飲水。,（2）支氣管擴(kuò)張劑：沙丁胺醇?xì)?/p>

7、霧劑，茶堿類。 （3）抗生素：不典型病原體：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等），喹諾酮類（左氧氟沙星等）。細(xì)菌（主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）：青霉素類（阿莫西林、ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑等），頭孢菌素（第一、二代或三代中頭孢曲松、頭孢噻肟），喹諾酮類（左氧氟沙星等）。,肺 炎,概述：肺炎是指肺實(shí)質(zhì)以炎癥性變化為主要特點(diǎn)的疾病，可由多種病原引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。 病原體分類： 1、細(xì)菌

8、性肺炎：常見的肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等 2、非典型病原體所致肺炎、如軍團(tuán)菌、支原體、衣原體 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 致病菌有白色念珠菌、曲霉菌等,肺炎鏈球菌肺炎 發(fā)病機(jī)制：肺炎鏈球菌進(jìn)入下呼吸道引起 肺泡炎癥,炎癥通過肺泡道及肺泡孔等播散開，感染很快累及幾個(gè)肺段或肺葉。 特點(diǎn)： 1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線呈肺

9、段或肺葉實(shí)變。 2、老幼易并感染性休克 3、由于抗生素的廣泛使用，目前以不典型者多 病理： 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期,臨床表現(xiàn)： 1、癥狀：受涼疲勞病史，驟起寒戰(zhàn)、高熱39-40℃,咳血痰或鐵銹色痰，胸痛，重癥有氣急、發(fā)紺。 2、體征：急性病容、單純皰疹、胸膜摩擦音、 肺實(shí)變體征、消散期濕鑼音、休克 、ARDS 并發(fā)癥：感染性休克、心肌炎、滲出性胸膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等

10、。 實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查： 血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP明顯升高；痰涂片可見革蘭陽性染色，帶莢膜的雙球菌或鏈球菌；痰培養(yǎng)24-48小時(shí)可以確定病原體；胸片或胸部CT:肺部浸潤性或網(wǎng)狀陰影，伴或不伴胸腔積液。重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。,診斷與鑒別診斷： 診斷：根據(jù)胸片或胸部CT表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出肺炎的初步臨床診斷。病原學(xué)診斷目前仍很困難。血培養(yǎng)有重要意義，但陽性率,痰培養(yǎng)意義不大,有參考價(jià)值。重

11、癥肺炎的判斷尤其重要，有下列之一者可診斷為重癥肺炎：意識與精神狀態(tài)改變、呼吸頻率>30次/分、血壓（收縮壓50%。應(yīng)積極救治，有條件時(shí)，轉(zhuǎn)入ICU治療。 鑒別診斷：肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。,治療： 1、抗菌藥物治療： （1）初始經(jīng)驗(yàn)性治療：首選青霉素G，240-480萬U，6-8小時(shí)1次,重癥可達(dá)1000萬-3000萬U/d,分四次ivgtt。青霉素過敏或耐藥者可用喹諾酮，頭孢類(頭孢噻肟或頭

12、孢曲松)多重耐藥可用萬古霉素。 （2）初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效處理：初始經(jīng)驗(yàn)性治療48-72小時(shí)后應(yīng)評價(jià)療效，主要癥狀變化。如無效，應(yīng)分析原因及作出治療調(diào)整，主要考慮以下幾方面的原因：非感染性疾?。ǚ嗡[、肺栓塞、免疫相關(guān)性疾病等），未覆蓋致病菌或耐藥，是否特殊病原體感染（結(jié)核、真菌、寄生蟲等），是否并發(fā)肺膿腫或膿胸等，抗生素劑量及使用方法是否正確,患者的免疫功能情況（HIV感染等）等。應(yīng)積極開展病原學(xué)診斷（多次血培養(yǎng)、胸

13、水培養(yǎng)、下呼吸道采樣等），必要時(shí)開展病理學(xué)診斷。,2、支持療法：（1）休息，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素，多飲水（2）密切監(jiān)測病情變化，防止休克 （3）中等或重癥患者應(yīng)吸氧（4）不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗脫水及干擾真實(shí)熱型，煩躁、譫妄者禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥 3、并發(fā)癥處理 注意：抗生素使用療程持續(xù)至體溫正常后3-5天，不 必過長，但總療程不短于5天。,1.概述： 是由結(jié)核分枝

14、桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病,占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90。 2.傳播：（1）繼發(fā)性肺結(jié)核患者為主要傳染源（2）主要通過飛沫傳播 3.發(fā)生發(fā)展：原發(fā)感染、結(jié)核病免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)性結(jié)核 4.基本病理改變:滲出、增殖、干酪樣壞死,肺 結(jié) 核,5.癥狀： （1）呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難 （2）全身癥狀：午后潮熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等、女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。 6.體征：

15、 病變范圍較小時(shí)可沒有任何體征，滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時(shí)，有肺實(shí)變體征；較大空洞性病變時(shí)可聞及支氣管呼吸音；較大范圍的纖維條索形成時(shí),氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音；結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征；支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音；少數(shù)患者可有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。 7.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病等,肺 結(jié) 核,肺結(jié)核診斷,一．診斷方法１.病史和

16、癥狀體征 癥狀體征情況：缺乏特異性，診斷意義有限 診斷治療過程：新發(fā)還是已發(fā)；首次診斷情況，特別是痰排菌情況、用藥及時(shí)間 肺結(jié)核接觸史,肺結(jié)核診斷,２.影像學(xué)診斷 胸部X線檢查—診斷肺結(jié)核的重要方法 發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像 判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn) 特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和

17、變化較慢，易形成空洞和播散病灶。 方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰,肺結(jié)核診斷,胸部CT 易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診 清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化 準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大 用于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療,肺結(jié)核診斷,３.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核的主要方

18、法 痰標(biāo)本的收集：多次查痰，初診患者送3份標(biāo)本，即清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。復(fù)診患者每次送2份痰標(biāo)本，無痰應(yīng)用痰誘導(dǎo)技術(shù)。 痰涂片檢查：簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。痰涂片陽性說明痰中含有抗酸桿菌，有重要意義。 痰培養(yǎng)：診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。需2—6周，陽性結(jié)果隨時(shí)報(bào)告，8周仍未生長報(bào)告陰性。 藥物敏感性測定：主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學(xué)監(jiān)測提供依據(jù)。,肺結(jié)核診斷,４.纖維支氣管鏡檢查 應(yīng)

19、用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養(yǎng)。 肺內(nèi)結(jié)核病灶：采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查,經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。5. 結(jié)核菌素試驗(yàn) 可檢出結(jié)核分枝桿菌感染,而非檢出結(jié)核病。對兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。 方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射。,肺結(jié)核診斷,

20、５．結(jié)核菌素試驗(yàn) 48-72小時(shí)觀察及判斷結(jié)果。測量硬結(jié)的橫徑及縱徑，得出平均直徑(橫徑+縱徑)/2。＜4mm為陰性、5—9mm弱陽性、10—19mm陽性、＞20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性。 陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童,一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。 以下情況不能排除結(jié)核病：　 感染后4—8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性?！?營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括

21、重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。,肺結(jié)核診斷,二、肺結(jié)核的診斷程序１．可疑癥狀患者的篩選２．是否為肺結(jié)核３．有無活動(dòng)性活動(dòng)性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。４．是否排菌,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類 1、原發(fā)型肺結(jié)核 2、血行播散型肺結(jié)核 急性(粟粒型肺結(jié)核)：多見幼

22、青，急、 高熱 、 中毒癥狀重并腦膜炎。亞急性血行播散型肺結(jié)核：起病較緩，癥狀輕 慢性血行播散型肺結(jié)核：多無明顯中毒癥狀3、 繼發(fā)型肺結(jié)核—成人、遷延、反復(fù)、 壞死、液化、空洞浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類4、 結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性性胸膜炎 結(jié)核膿性胸膜炎5、其他肺外結(jié)核6、菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性,肺結(jié)核的

23、化學(xué)治療,1、化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物： a. 異煙肼：成人300mg/d，頓服 b. 利福平：成人450mg/d，頓服 c. 鏈霉素：成人0.75g，肌肉注射，每周5次 d. 吡嗪酰胺：成人0.5，口服 tid e. 乙胺丁醇：成人0.75-1.0/d，頓服,對癥治療（咯血）,小量咯血：休息、鎮(zhèn)靜、止血 中等或大量咯血：患側(cè)臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）。

24、 咯血窒息是咯血致死的主要原因，大咯血應(yīng)及時(shí)搶救。頭低腳高45?的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可行氣管插管、硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。,糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用,僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者，在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素。,一、概述 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及多種細(xì)胞因子

25、介導(dǎo)的氣道慢性炎癥疾病，即使在緩解期也存在輕度慢性炎癥。 二、病因和發(fā)病機(jī)制,支氣管哮喘,,,遺傳原因,環(huán)境原因,,①花粉、塵螨、真菌、動(dòng)物屑、化妝品、魚蝦、蛋類及牛奶類等特異性變應(yīng)原,②非特異性激發(fā)因素如感染（呼吸道感染），藥物：阿司匹林、普萘洛爾等；氣候變化、大氣污染職業(yè)粉塵，煙霧以及運(yùn)動(dòng)，心理因素等。,診斷要點(diǎn)： （1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸感染、運(yùn)動(dòng)等

26、有關(guān)。 （2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 （3）上述癥狀和體征可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。 （4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽 （5）臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)陽性：a.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；b.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；c.PEF晝夜變異率≥20%,支氣管哮喘,2、鑒別診斷： （1）心力衰竭（左心功能障礙）：多有心臟病病

27、史或高血壓、糖尿病等病史，胸片、心電圖、心臟超聲提示心臟擴(kuò)大及心肌損害表現(xiàn)，肺底部聞及明顯的濕啰音，BNP明顯升高，對利尿劑等抗心衰治療有效。 （2）慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD):中老年起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)性氣促史，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙史，胸片或CT提示肺氣腫，心電圖及心超可能提示右心受損表現(xiàn)，血?dú)夥治隹赡芴崾綪aO2升高。有時(shí)難以與支氣管哮喘急性發(fā)作區(qū)別，好在治療相仿。 （3）上呼

28、吸道梗阻：喉水腫，喉、氣管異物，喉癌等。吸氣性呼吸困難，喘鳴，可能有聲音嘶啞，支氣管擴(kuò)張劑治療無效。,3、治療： （1）急性發(fā)作期：輕度：吸入短效支氣管擴(kuò)張劑（ß2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或特布他林），無效加用口服激素（強(qiáng)的松片、甲基強(qiáng)的松龍片）。中度：吸入短效支氣管擴(kuò)張劑（ß2受體激動(dòng)劑聯(lián)合其他支氣管擴(kuò)張劑）加口服激素（強(qiáng)的松片、甲基強(qiáng)的松龍片）或靜脈用激素（甲基強(qiáng)的松龍針），吸氧。重度：吸入短效支氣

29、管擴(kuò)張劑（ß2受體激動(dòng)劑聯(lián)合其他支氣管擴(kuò)張劑）加靜脈用激素（甲基強(qiáng)的松龍針），吸氧等。視病情變化，必要時(shí)立即氣管插管、機(jī)械通氣。 支氣管擴(kuò)張劑首選吸入，激素應(yīng)全身應(yīng)用（口服或靜脈），吸入激素可用于輕度發(fā)作。地塞米松可以用，但不推薦為首選。激素療程3-5天，根據(jù)病情可延長到2周左右。緩解后轉(zhuǎn)為長期治療。,(2)慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶或咳嗽)。治療：以長期

30、吸入激素為基石，可聯(lián)合其他藥物（長效ß2受體激動(dòng)劑，緩釋茶堿、白三烯受體阻斷劑）。目前臨床上常用的藥物有：普米克都保、舒利迭、信必可都保等。控制在3個(gè)月以上無癥狀后可以根據(jù)劑量逐步減少至最低劑量，然后至少維持1年以上無癥狀，可以考慮停藥觀察。治療過程中可按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑以緩解癥狀，如有急性發(fā)作按急性發(fā)作處理。,慢性阻塞性肺病（COPD） 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈

31、進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆?；蛴泻怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥對個(gè)體患者的整體疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。慢性支氣管炎與肺氣腫與COPD關(guān)系密切，但不等同，沒有氣流受限的慢性支氣管炎與肺氣腫不能診斷為COPD。支氣管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變等，均不屬于COPD。危險(xiǎn)因素有：基因、環(huán)境因素（吸煙、粉塵、煙霧、感染等）。 吸煙是目前公認(rèn)的CO

32、PD已知危險(xiǎn)因素中最重要者,慢性阻塞性肺病,慢性支氣管炎 1.概述:是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴喘息為主要癥狀，呈反復(fù)發(fā)作的慢性過程。隨病情進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，進(jìn)而發(fā)生肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。是常見的呼吸系統(tǒng)致死疾病之一。 2.診斷：反復(fù)咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年以上，排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫、

33、心功能不全等)可診斷；如每年發(fā)病不足3月，但有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線檢查)支持，亦可診斷。 3.病因：氣候因素、大氣污染、吸煙、遺傳、免疫狀況、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要原因。,阻塞性肺氣腫 概述:簡稱肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素刺激,引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的組織彈性減退，過度膨脹、充氣，肺容量增大，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞，而無明顯纖維化

34、變化。阻塞性肺氣腫常與慢支并存，一般病程較長，發(fā)展緩慢；當(dāng)發(fā)生可逆性不大的氣道阻塞和氣流受限時(shí)即診斷為COPD，進(jìn)而發(fā)生肺源性心臟病。,發(fā)病相關(guān)原因,,祛痰：鹽酸氨溴索重要祛痰藥止咳：沙丁胺醇異丙托溴銨、茶堿緩釋片,治療要點(diǎn),1、臨床表現(xiàn)：有慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀；咳痰，合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰；氣短或呼吸困難，多在活動(dòng)后出現(xiàn)，這是COPD的標(biāo)志性癥狀；喘息和胸悶。體征：早期無異常，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，觸

35、覺語顫減弱或消失，肺叩診過清音、心界縮小或叩不出；肝界下降；聽診呼吸音弱，呼氣延長，可聞及干濕啰音，心音遙遠(yuǎn)。 2、診斷：COPD的診斷應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。肺功能檢查是診斷COPD的必備條件,排除其他疾病后可以診斷為COPD。COPD分為緩解期和急性加重期（AECOPD），AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需要改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳

36、嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。,慢性阻塞性肺病,2、鑒別診斷：支氣管哮喘、心力衰竭、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等鑒別。 3、治療： （1）AECOPD：吸入短效支氣管擴(kuò)張劑（ß2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或特布他林）或聯(lián)合其他支氣管擴(kuò)張劑（抗膽堿類藥或茶堿類藥），抗生素，激素（吸入和全身應(yīng)用，如強(qiáng)的松片口服30mg/qd，7-10天，也可以靜脈應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的

37、松龍針40mg qd，3-5天后改口服，共7-10天），祛痰藥，痰多時(shí)不要應(yīng)用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。 （2）緩解期：規(guī)律吸入支氣管擴(kuò)張劑（首選長效抗膽堿類藥及或長效ß2受體激動(dòng)劑）或口服緩釋茶堿類藥，根據(jù)療效可多種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，目的是改善癥狀，根據(jù)癥狀按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑。長期吸入激素用于重度肺功能減退且有反復(fù)急性加重者，以減少急性加重，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，不應(yīng)全身應(yīng)用激素。目前沒有阻止肺功能進(jìn)行性下降的

38、藥物，但可能延緩其下降的速度。,（3）合并心臟病治療：由于COPD及心臟病均多見于老年人，經(jīng)常遇到COPD合并冠心病、心力衰竭等心臟病的病人。由于冠心病、心力衰竭等心臟病的治療中強(qiáng)調(diào)ß1受體阻斷劑（選擇性）的應(yīng)用，過去擔(dān)心會(huì)加重氣道阻塞，目前研究認(rèn)為ß1受體阻斷劑對COPD病人的肺功能無明顯影響，可以應(yīng)用，比索洛爾、美托洛爾等。相反ß2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇或特布他林）嚴(yán)重心臟病病人應(yīng)慎重。,支

39、氣管擴(kuò)張癥是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導(dǎo)致的一支或多支支氣管不可逆擴(kuò)張。本病多見于兒童和青年，由于抗生素和疫苗的應(yīng)用，目前發(fā)病率較過去已明顯下降。支氣管擴(kuò)張癥并非是一種獨(dú)立的疾病，多種直接或間接影響支氣管壁防御功能的疾病均可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥。病因分為支氣管-肺部感染和支氣管阻塞兩大類，且二者之間存在互相影響，最終導(dǎo)致支氣管管壁結(jié)構(gòu)破壞而發(fā)生支氣管擴(kuò)張。,支氣管擴(kuò)張癥,1、支氣管擴(kuò)張癥的病因：（1）支氣管-肺部感染

40、：病毒、細(xì)菌、結(jié)核、真菌、支原體等。（2）支氣管阻塞：吸入異物、COPD、肺門淋巴結(jié)腫大、腫瘤、遺傳先天性疾病。 2、臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，但以青少年為多見。大多數(shù)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎病史。大多數(shù)（約90%）的支氣管擴(kuò)張癥患者有慢性咳嗽、咳膿痰和反復(fù)咯血。癥狀輕重與病情輕重及是否合并感染有關(guān)。少數(shù)患者以咯血為唯一癥狀，稱為干性支氣管擴(kuò)張癥。部分患者可以出現(xiàn)喘息、呼吸困難，也可能產(chǎn)生阻塞性肺氣腫、肺心病，有

41、些患者合并鼻炎和鼻竇炎。肺部聽診，在病變區(qū)可聞及濕性啰音或干啰音。,3、輔助檢查：普通胸片對支氣管擴(kuò)張癥的敏感性較差，早期常無異常，晚期可以蜂窩狀改變。胸部CT特別是薄層CT（1-2mm）掃描是診斷支氣管擴(kuò)張癥非常敏感的檢查方法，已取代支氣管造影術(shù)，對支擴(kuò)具有確診價(jià)值。支氣管鏡檢查對支氣管擴(kuò)張癥的診斷價(jià)值不大，但可以應(yīng)用于咯血的定位及判斷支氣管阻塞情況及治療。 4、診斷：目前支氣管擴(kuò)張癥的診斷主要依靠胸部薄層CT。應(yīng)

42、積極尋找有些支氣管擴(kuò)張癥的特殊病因及合并癥。,5、治療： （1）內(nèi)科治療：病因及合并癥治療（鼻竇炎等),控制感染(耐藥菌多見，如銅綠假單胞菌等，療程1-3周,結(jié)核桿菌、真菌等治療），祛痰治療（物理、藥物、支氣管擴(kuò)張劑），一般止血藥（少量咯血）。 （2）外科治療：極少數(shù)患者可進(jìn)行肺組織部分切除,該法僅用于病灶局限于一側(cè)肺部，最好是局限于一個(gè)肺葉或肺段的患者。經(jīng)治療而反復(fù)感染或大咯血的患者，可考慮手術(shù)切除以求治愈。