教學(xué)查房2017 ppt課件

1、原發(fā)性肝癌,,,一.原發(fā)性肝癌定義 肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種, 原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤; 繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。,,二.原發(fā)性肝癌的發(fā)病情況 原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤居第三位,發(fā)病率有上升趨勢(shì)，全世界每年平均有25萬人死于肝癌，而我國占其中的45%,多見于中年男性，男女之比為2-5:1，國內(nèi)以江蘇啟

2、東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。三.原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因 1.病毒性肝炎:是我國最主要的發(fā)病原因，1/3原發(fā)性肝癌患者有慢性肝炎史,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌患者HBsAg陽性率可達(dá)90%,提示乙型肝炎病毒感染與肝癌高發(fā)有關(guān),但西方國家不是主要原因。 丙型肝炎可能也與肝癌發(fā)病有關(guān)。,,2.肝硬化:原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率各地報(bào)告為50%-90%,我國原發(fā)性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生,歐美國家,肝癌常在酒精性肝硬化的

3、基礎(chǔ)上發(fā)生。 乙肝---肝硬化---肝癌:三部曲3.黃曲霉毒素:糧食受黃曲霉毒素污染嚴(yán)重的地區(qū),人群肝癌發(fā)病率高。4.飲用水污染:飲池塘水的居民肝癌發(fā)病率明顯高于飲井水的居民，池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的毒素可能與肝癌有關(guān)。5.遺傳因素:不同種族人群肝癌發(fā)病率不同.6.其它因素:化學(xué)物質(zhì),如亞硝胺類,偶氮芥類,有機(jī)氯農(nóng)藥,酒精。,,四.原發(fā)性肝癌的形態(tài)分型1.塊狀型：最多見，呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，直徑大于5cm。大于10cm

4、者稱為巨塊型。,,塊狀型,,2.結(jié)節(jié)型：較多見，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般不超過5cm，常伴肝硬化。,,結(jié)節(jié)型,,3.彌漫型：最少見，有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)彌漫地分布與整個(gè)肝臟。,,彌漫型,,五.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 早期缺乏典型癥狀；臨床癥狀明顯者，病情大多已經(jīng)進(jìn)入中晚期。常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，或以轉(zhuǎn)移病灶為首發(fā)表現(xiàn)。1.肝區(qū)疼痛：最常見，半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)性脹痛或鈍痛。生長緩慢的話，也可無痛感。肝表面癌結(jié)節(jié)破裂

5、，可引起2.肝臟腫大：肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。3.黃疸：一般在肝癌晚期出現(xiàn)。4.肝硬化征象：在肝硬化失代償期基礎(chǔ)上的臨床表現(xiàn)，如腹水增多，血性腹水。5.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良。6.轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺，骨，腦，淋巴結(jié)。出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。劇烈腹痛。,,2.肝臟腫大：肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)

6、，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。3.黃疸：一般在肝癌晚期出現(xiàn)。4.肝硬化征象：在肝硬化失代償期基礎(chǔ)上的臨床表現(xiàn)，如腹水增多，血性腹水。5.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良。6.轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺，骨，腦，淋巴結(jié)。出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,,六.診斷1.病史：2.體格檢查：3.影像學(xué)檢查： B超，CT，磁共振，肝血管 造影等。4.肝穿刺活體組織檢查：超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺行組織學(xué)檢查是確診肝

7、癌的最可靠的方法。,,肝穿刺活體組織檢查,肝癌腫瘤標(biāo)志物,(一）甲胎蛋白（AFP):AFP第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的肝癌標(biāo)志物。其診斷肝細(xì)胞癌準(zhǔn)確率僅次于病理檢查。我國有60%-70%原發(fā)性肝癌AFP高于正常值。單項(xiàng)AFP指標(biāo)診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)是:AFP>500μg/L持續(xù)1個(gè)月或 AFP>200μg/L持續(xù)2個(gè)月以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病與生殖腺胚胎性腫瘤者即可作出診斷。診斷準(zhǔn)確率達(dá)98%。假陽性率主要來自良性肝病及卵黃囊

8、，與內(nèi)胚層有關(guān)的生殖腺、胃腸道等少數(shù)惡性腫瘤。在臨床肝癌診治過程中應(yīng)重視血清AFP的動(dòng)態(tài)變化，并結(jié)合影像定位檢查。這將有助于肝癌的早期診斷、鑒別診斷以減少漏診。,肝癌腫瘤標(biāo)志物,AFP聯(lián)合超聲顯像已成為目前臨床常用的、方便、經(jīng)濟(jì)且有效的肝癌術(shù)后監(jiān)測(cè)手段。AFP也是睪丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好標(biāo)志物。我國有30%-40%肝細(xì)胞癌患者血清小于20μg/L，即所謂假陰性。其原因可能與產(chǎn)生AFP肝癌細(xì)胞的數(shù)量比例、肝癌細(xì)胞所處生長周

9、期、肝癌的大小、肝癌細(xì)胞分化程度有關(guān)。此外，癌組織變性壞死程度嚴(yán)重或纖維結(jié)締組織成分多的肝癌AFP濃度可下降或不升高。對(duì)于AFP假陰性肝癌的定性診斷，可借助于其他肝癌標(biāo)志物檢測(cè)。,肝癌腫瘤標(biāo)志物,(二）酶與同工酶1、異常凝血酶原（AP) 肝癌患者AP陽性率與AFP較接近，在55%?75%。良性肝病的假陽性率較低，如慢性肝炎、肝硬化的陽性率在10%左右，故在鑒別良性肝病時(shí)優(yōu)于AFP。AP與AFP無關(guān)，在AFP陰性或低濃度的肝癌中，A

10、P陽性率也在60%左右。至于AP測(cè)定對(duì)小肝癌的診斷價(jià)值，意見尚不一致。通常，對(duì)腫瘤直徑小于2cm的微小肝癌無診斷價(jià)值，而對(duì)2-5cm小肝癌具有50%?60%的陽性率。,肝癌腫瘤標(biāo)志物,AP血漿含量變化尚具有特點(diǎn)：①隨肝癌的生長和發(fā)展而逐漸增高；②肝癌經(jīng)外科治療后血漿含量逐漸下降，乃至正常；③肝癌復(fù)發(fā)后又見回升。 AP測(cè)定能較好地反映肝癌的生長過程，有助于評(píng)價(jià)肝癌療效和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。,肝癌腫瘤標(biāo)志物,(二）酶與同工酶2、鐵蛋白

11、 鐵蛋白是人體內(nèi)重要的儲(chǔ)鐵蛋白質(zhì)，大部分存在于肝、脾、胰、骨髓及血細(xì)胞中。血清鐵蛋白水平是反映鐵缺失或鐵負(fù)荷過重的有效指標(biāo)。肝癌有50%-70%鐵蛋白明顯升高，其原因可能是:肝癌細(xì)胞壞死鐵蛋白釋放人血，鐵蛋白的清除減少，鐵蛋白合成釋放增多。但在大多數(shù)良性肝細(xì)胞疾病中，血清鐵蛋白也異常增高，因此血清鐵蛋白測(cè)定診斷肝癌的價(jià)值因特異性低而相當(dāng)有限。3、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF) 是血液中重要的運(yùn)鐵蛋白，肝癌血液TF較健康對(duì)照組略有下降，且腫瘤越大，

12、合并肝硬化越嚴(yán)重者，TF值也就越低。提示TF不是一種肝癌早期診斷標(biāo)志物。,肝癌腫瘤標(biāo)志物,(三）血清酶類γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ (γ-GTP-Ⅱ)與AFP無關(guān)，兩者可同步或先后異常，也可各自單獨(dú)陽性?？梢姦?GTP-Ⅱ是肝癌的良好標(biāo)志之一。堿性磷酸酶同工酶I (ALP-I)的血清檢測(cè)幾乎僅見于肝細(xì)胞癌和極少數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌患者。ALP- I敏感性雖低，但特異性高(96.7%)，與AFP和γ-GTP-Ⅱ無關(guān)，故不失為診斷肝癌的補(bǔ)充手段

13、。α-L-巖藻糖苷酶（AFU)在肝癌組織活性比宿主正常肝臟高7倍，可作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物并用于原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌的鑒別。,肝癌腫瘤標(biāo)志物,(四）肝癌標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用臨床應(yīng)用于肝癌診斷的標(biāo)志物都有其局限性，存在單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)陽性率不高或特異性不強(qiáng)的問題。多種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)，尤其與AFP聯(lián)合檢測(cè)可互補(bǔ)，提高陽性率，這是解決肝癌診斷中AFP假陰性和假陽性問題的有效途徑。目前推薦聯(lián)合檢測(cè)AFP與γ-GTP-II對(duì)肝癌診斷陽性率達(dá)94

14、.4%，較為簡(jiǎn)便、實(shí)用。,影像學(xué)檢查,超聲：普查與定位診斷最常用方法，可檢出1-2cm的占位。CT ：可顯示直徑1cm以上腫瘤，診斷符合率達(dá)90%以上。MRI：鑒別價(jià)值優(yōu)于CT，可檢出1cm以上的占位。CTA：小肝癌定位診斷的最佳方法，可顯示0.5-1cm的微小肝癌，目前最敏感的影像學(xué)檢查方法，但有一定創(chuàng)傷。SPECT與PET：核醫(yī)學(xué)發(fā)展新的里程碑，可檢出2cm以上的占位。,,平掃示：不規(guī)則或分葉狀肝癌,,,表現(xiàn)為圓形的肝癌,

15、,肝臟CT增強(qiáng)正常表現(xiàn)：A.增強(qiáng)后肝實(shí)質(zhì)和肝內(nèi)血管均強(qiáng)化，CT值升高(三期) 。B.肝動(dòng)脈期：肝動(dòng)脈明顯強(qiáng)化，30S左右.腹主動(dòng)脈及其主要分支增強(qiáng)十分顯著,CT值達(dá)150-200Hu,門腔靜脈尚未顯影,肝實(shí)質(zhì)無明顯強(qiáng)化,脾臟不均勻強(qiáng)化。C.門靜脈期(非平衡期)：持續(xù)60-90S門靜脈和肝靜脈強(qiáng)化明顯；肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化，CT值逐漸升高達(dá)到峰值；但靜脈血管的密度仍高于肝實(shí)質(zhì)。D.平衡期或肝實(shí)質(zhì)期：靜脈血管的密度與肝實(shí)質(zhì)相當(dāng)或略

16、低。E.肝內(nèi)膽管：正常肝內(nèi)膽管分支細(xì)小，平掃及增強(qiáng)都不能顯示或顯示主干,增強(qiáng)CT動(dòng)脈期,,門靜脈期,肝實(shí)質(zhì)期,？,肝臟惡性疾病CT表現(xiàn),原發(fā)性肝癌的CT表現(xiàn),CT平掃絕大多數(shù)為低或略低密度，密度常不均勻，在低密度中可見更低密度區(qū)，為病灶內(nèi)壞死、囊變或脂肪變性所致。邊緣多不光整，部分有包膜者邊界可清楚。增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出” 的表現(xiàn)，即動(dòng)脈期強(qiáng)化，延時(shí)后為低密度。,轉(zhuǎn)移性肝癌CT表現(xiàn),一般呈多發(fā)性散在結(jié)節(jié)狀低密度影，少數(shù)呈單發(fā)結(jié)節(jié)或腫

17、塊。增強(qiáng)后部分腫瘤由于血供不豐富，仍呈低密度，部分腫瘤表現(xiàn)為低密度中更低密度，即“牛眼征”。,肝血管瘤CT表現(xiàn),CT平掃多呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓性低密度影，邊界清楚。增強(qiáng)后多數(shù)病灶呈”慢進(jìn)慢出，早出晚歸” 的特征，即由周邊向中心逐漸強(qiáng)化，延時(shí)后呈等密度（延時(shí)強(qiáng)化）。,肝囊腫CT表現(xiàn),呈單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形均勻低密度影 邊緣光滑銳利CT值約在0-15HU增強(qiáng)后肝囊腫不強(qiáng)化 邊緣清晰銳利,肝膿腫CT表現(xiàn),細(xì)菌性肝膿腫平掃呈圓

18、形或卵原形低密度影，邊緣清楚。增強(qiáng)后膿腫壁可見環(huán)形強(qiáng)化，可呈雙環(huán)征或三環(huán)征。,,,！,64床，郭春生，44歲男性，因“發(fā)現(xiàn)肝占位1月余”入院，既往無特殊病史，患者自訴1月前不慎于家中房頂摔落，傷及右腹部，當(dāng)即感右上腹疼痛難忍，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣短。即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT示:肝右葉占位性變。未予特殊處理，近1月來患者感右上腹疼痛不見好轉(zhuǎn)，疼痛放射至腰背部，為求進(jìn)一步治療遂來我院，門診擬“肝臟占位性病變”收入我科?；颊咦?/p>

19、發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重未見明顯減輕。,簡(jiǎn)要病情介紹,,查體：全身皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陰性，肝臟肋下未及，脾臟肋下未及。肝區(qū)腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：2017-06-22我院彩超式：肝右葉實(shí)性團(tuán)塊，考慮肝血管瘤可能。膽囊結(jié)石。胸部CT平掃示：右肺上葉肺大皰，左肺下

20、葉少許纖維條索灶。膽囊結(jié)石。2017-06-22CT:院外影像會(huì)診：肝右葉團(tuán)塊影擬為肝癌，膽囊結(jié)石,,癌灶增強(qiáng)密度增高,,腫瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度,動(dòng)脈期示：肝內(nèi)瘤灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度,,靜脈期示：由于造影劑洗脫，腫瘤呈較低密度，低于肝實(shí)質(zhì)，符合肝癌快進(jìn)快出特征,,2017.06.22乙肝六項(xiàng)：乙肝表面抗原15.484陽性；乙肝e抗原1.172陽性；乙肝病毒核心抗體：0.196陽性；乙肝病毒前S1

21、抗原14.976陽性入院診斷：1.原發(fā)性肝癌2.膽囊結(jié)石3.肺大皰癥。鑒別診斷：主要與肝膿腫、肝囊腫、肝血管瘤相鑒別。,,患者肝癌分期為：AJCC II期 BCLC分期A3期肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)分：Child-Paugh:A級(jí)。 ICG-R15<9%MELD評(píng)分6.195<9治療方案：早期診斷、早期采用以手術(shù)切除為主的綜合治療，是提高肝癌長期治療效果的關(guān)鍵。手術(shù)切除包括肝切除和肝移植，部分肝切除是治療肝癌首選和最有效