皮牽引查房 ppt課件

1、一例肺部感染患者的護(hù)理查房,楊沙,病例介紹,患者，女，80歲，因咳嗽、咳痰，為白色粘痰，痰不易咳出，伴胸悶、喘氣、活動(dòng)后喘氣明顯，伴發(fā)熱，體溫在37.0~38.0之間，具體熱型不詳。在我院行抗感染對(duì)癥支持治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“肺部感染收治”，帶入皮牽引及尿管入院。,入院時(shí)生命體征：,T：38.5℃,P：109次/分，R：28次/分BP：136/63mmhg,查體：,1、頸部淋巴結(jié)腫大。2、雙下肢輕度浮腫、右

2、下肢活動(dòng)障礙。3、雙肺呼吸音較粗，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音，心律不齊。,既往史：,1、手術(shù)史（今年3月因腰椎骨折進(jìn)行手術(shù)治療）。 2、青霉素過(guò)敏。3、高血壓史（平素控制血壓可）,輔檢：,1、肺部CT示：雙肺感染性病變、雙側(cè)胸腔積液。2、C反應(yīng)蛋白：22.1（0——5）3、血沉：35(0——15）4、空腹血糖：27.22MOL/L5、紅細(xì)胞：3.19（4.3——5.8） 血紅蛋白：96（130——175）6、

3、凝血：纖維蛋白原8.47（1.69——5.15） D-二聚體3.12（0——0.05）,輔檢：,7、降鈣素原：6.62（0.00—0.5）8、C反應(yīng)蛋白：47（0.0——5.0）9、紅細(xì)胞沉降率：108（0——20）10、血同型半胱氨酸：20.6（ 0.0——15.011、尿素15.6（1.7——8.3）12、肌酐242（44——97）13、尿酸測(cè)定663（90——360）,入院診斷：,1、肺部

4、感染、雙側(cè)胸腔積液。2、心功能不全、心率失常、房顫。3、高血壓3極高危,診療計(jì)劃：,1、完善相關(guān)檢查 2、抗感染對(duì)癥支持治療。 3、告病重、心電監(jiān)護(hù)，告知患者家屬病情 4、隨病情調(diào)整治療方案。,病情介紹：,7-13：患者因咳嗽、咳痰，為白色粘痰，痰不易咳出，伴胸悶、喘氣、活動(dòng)后喘氣明顯，伴發(fā)熱，體溫在37.0~38.0之間，具體熱型不詳。在我院行抗感染對(duì)癥支持治療。入院后遵醫(yī)囑予吸氧，予頭孢塞肟舒吧坦鈉、左氧氟沙星抗炎，溴已新

5、化痰、多索茶堿平喘，骨肽促進(jìn)骨頭愈合、低分子肝素鈣改善微循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持治療。,,7-15：患者氣喘、胸悶癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)特殊處理可自行緩解。治療加托拉塞米利尿藥，其他不變。7-17：患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、喘氣。今日完善尿、便常規(guī)檢查，治療不變。,,7-19：患者生命體征平穩(wěn)，尿管引流通暢，查體：雙肺未聞及干濕啰音。今日化驗(yàn)回報(bào)大便常規(guī)隱血（+），尿常規(guī)：蛋白質(zhì)1+肝功能正常范圍，患者大便潛血陽(yáng)性，目前考慮應(yīng)激性潰瘍，治療加蘭

6、索拉唑抑酸護(hù)胃，其余治療不變。,,7-24：患者目前生命體征平穩(wěn)，右下肢持續(xù)皮牽引，患者腹部皮膚破損后，按壓難以止血，考慮長(zhǎng)期抗凝治療，凝血功能異常，急查凝血功能、生化、血常規(guī)，待化驗(yàn)回報(bào)，暫停低分子肝素鈣皮下注射，患者目前肺部感染控制，已停用抗感染藥物治療，暫行抑酸護(hù)胃，增強(qiáng)免疫力治療,,7-27 患者查大便常規(guī)正常，考慮消化道出血好轉(zhuǎn)，目前繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療，擇日行盆骨正位片，了解骨折愈合情況。,,7-29患者今晨訴尿道口疼痛，考慮長(zhǎng)期留

7、置導(dǎo)尿致泌尿系感染，今日拔出尿管自解小便一次，復(fù)查尿常規(guī)，治療加左氧氟沙星控制感染，其余治療不變。8-1患者一般情況可，未訴尿頻、尿急、尿痛，復(fù)查骨盆正位片示：右側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折治療后改變，右下肢皮牽引已拆除。,,護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施,,7-13：患者因咳嗽、咳痰伴胸悶氣喘入院。,舒適度的改變：與皮牽引有關(guān)。,護(hù)理措施：1、減輕疼痛，根據(jù)疼痛采取相應(yīng)的措施（1）藥物鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物效果及有無(wú)不良反應(yīng)

8、發(fā)生。（2）物理方法止痛：可抬高患肢減輕水腫，禁止兩腿交叉，定時(shí)變換體位。2、保持適度的體位，防止骨折移位。（1）患肢制動(dòng)、矯正鞋固定：患肢制動(dòng)，臥床時(shí)兩腿間放一枕頭，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矯正鞋固定，防止髖關(guān)節(jié)外旋或脫位。,,（2）臥硬板床：臥硬板床休息，經(jīng)醫(yī)生允許后方可側(cè)臥位。更換體位時(shí)，應(yīng)避免患肢內(nèi)收、外旋或髖部屈曲，防止骨折移位。評(píng)價(jià)：7-19患者雙下肢無(wú)浮腫。 8-1拆除皮牽引,清理呼吸道

9、無(wú)效：與咳嗽，咳痰 有關(guān)。,護(hù)理措施：1 、尊醫(yī)囑予霧化吸入，口服乙酰半胱泡騰片止咳化痰。2 、向病人講解排痰的意義，并協(xié)助其翻身、拍背，自外向內(nèi)，由下向上。3 、排痰后作好口腔護(hù)理。4、 指導(dǎo)患者多飲水，每日1000~1500ML護(hù)理評(píng)價(jià)：7-17 患者無(wú)咳嗽、咳痰，呼吸道通暢。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，皮膚水腫有關(guān)。,護(hù)理措施：1、對(duì)患者進(jìn)行壓瘡高危因素評(píng)估。2、建立翻身卡，每2小時(shí)翻身

10、一次。3、每班嚴(yán)格交接患者皮膚。4、使用防壓瘡工具：如氣墊床、褥瘡貼等5、每班嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn)循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，維持皮牽引與正常狀態(tài)。6、防止鋼針眼感染：保持牽引針眼干燥、,,清潔。針眼處每日用酒精棉簽涂擦一次。針眼處如有分泌物或痂皮，應(yīng)用棉簽將其擦去，防止痂下積膿。牽引針如有偏移，不可隨手將牽引針推回，應(yīng)用碘酒和酒精消毒后調(diào)至對(duì)稱(chēng)。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。,有發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿有關(guān),護(hù)理措施：1、

11、遵醫(yī)囑NS250+慶大霉素8萬(wàn)單位，單日膀胱沖洗，每日會(huì)陰擦洗2次，更換引流袋一次。指導(dǎo)多飲水，每日攝入水分在2000ml，保持皮膚清潔干燥及妥善固定導(dǎo)管。2、避免尿管及引流管扭曲受壓，引流袋始終低于膀胱水平，避免接觸地面。每月更換一次尿管。,,3、予左氧氟沙星控制感染。評(píng)價(jià)：7-29拔除尿管，患者住院期間未發(fā)生尿路感染。,有發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能：與皮牽引有關(guān),護(hù)理措施：注意觀察肢端血液循環(huán)：主要觀察肢端皮膚顏色、溫度、

12、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況以及病人的敘述，如有無(wú)疼痛、麻木的感覺(jué)等。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)指（趾）引起劇痛，病人,,感覺(jué)肢體疼痛、麻木，說(shuō)明發(fā)生血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)查明原因，如是否包扎過(guò)緊、牽引重量過(guò)大等，需及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：患者血運(yùn)通暢，未發(fā)生血循環(huán)障礙。,有牽引無(wú)效的可能：與牽引使用不正確有關(guān),護(hù)理措施：1、皮牽引者應(yīng)注意膠布及繃帶有無(wú)松散或脫

13、落，如有要及時(shí)處理。2、保持牽引錘懸空，滑車(chē)靈活，牽引繩與患肢長(zhǎng)軸平行。防止滑車(chē)抵住床尾或床頭，防止?fàn)恳K斷裂或滑脫，牽引繩上不能放被子、枕頭等物，以面影響牽引效果。3、滑動(dòng)牽引的病人，要適當(dāng)抬高床頭、床尾或床的一側(cè)，以保持牽引力與體重的平衡。,,4、牽引的重量應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意增減。當(dāng)牽引病人敘述患處疼痛時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析原因，不可簡(jiǎn)單減輕重量。5、告訴病人及家屬，不能擅自改變體位，不能自己增減重量，否則造成牽引失敗而影響

14、治療。評(píng)價(jià)：8-1拆除皮牽引,知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防及治療相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理措施：1.向病人家屬講解主要的治療和護(hù)理方法2、防止發(fā)生墜積性肺炎：指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸、用力咳嗽，定時(shí)拍打背部，用手拉起練習(xí)起座等。3、 指導(dǎo)家屬做好皮膚護(hù)理，講解壓瘡護(hù)理的方法、翻身的目的及注意事項(xiàng)。 4、進(jìn)行護(hù)理操作前向病人及家屬做好解釋?zhuān)⒄f(shuō)明其目的和意義、注意事項(xiàng)。取得病人及家屬的配合。,,5、防止足下垂：下肢牽引時(shí)應(yīng)在膝外側(cè)墊棉墊，防止壓迫

15、腓總神經(jīng)。如病人出現(xiàn)足背伸無(wú)力,則為腓總神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)檢查去除致病因。6、防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：鼓勵(lì)病人做力所能及的活動(dòng)，如肌肉的等長(zhǎng)收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等，輔以肌肉按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。評(píng)價(jià)：患者家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)積極配合治療。評(píng)價(jià)：患者家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)積極配合治,出院指導(dǎo),1、指導(dǎo)患者早期主要進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮，2周以后開(kāi)始練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)范圍。 2、肌肉癱瘓的肢體應(yīng)作關(guān)節(jié)的