copd講義ppt課件

1、COPD,Chronic Obstructive Pulmonary Disease（慢性阻塞性肺疾?。?,目的要求：1.掌握慢性阻塞性肺疾病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷 和治療2.熟悉慢性阻塞性疾病的病理解剖和病理生理及其 常見并發(fā)癥3.了解慢性阻塞性肺疾病的病因和發(fā)病機(jī)制。,,定義,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆,進(jìn)行性發(fā)展,與肺對香煙煙霧等有害氣體或

2、顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟,但也可引起顯著的全身反應(yīng)。,COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫的關(guān)系,慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷COPD。如患者

3、只有“慢性支氣管炎”和（或）“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為COPD,COPD與支氣管哮喘等的關(guān)系,支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它不屬于COPD。COPD合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并COPD，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。COPD和哮喘均為常見病,二者發(fā)生在同一位患者的概率并不低.一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性

4、纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎、支擴(kuò)、肺結(jié)核纖維化等均不屬于COPD。,中國COPD 流行病學(xué)調(diào)查,最新中國COPD流行病學(xué)調(diào)查由廣州呼研所牽頭, 全國7個(gè)城市14個(gè)調(diào)查點(diǎn)參與主要結(jié)果如下: - 調(diào)查對象: > 40 歲- 總發(fā)病率: 8.2%，約有3800萬患者 - 男女比率: 12.4%: 5.1%- 農(nóng)村于城市比率: 8.8%:7.8%- 67.7% 病人有如咳嗽, 咳痰, 喘息和呼

5、吸困難等癥狀 - 32.3%病人無臨床癥狀,2005年 最新中國COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,COPD流行病學(xué)及COPD相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)*,COPD目前居全球死亡原因的第4位。預(yù)計(jì)到2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位 (DALYs)吸煙，空氣污染以及生物燃料是COPD的主要病因全球吸煙人數(shù)達(dá)11億，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)16億。在中、低收入國家中，吸煙率更是以驚人的速度上升,*GOLD Workshop Repo

6、rt (2007),COPD發(fā)病原因(危險(xiǎn)因素）,,▲,COPD發(fā)病機(jī)制,發(fā) 病 機(jī) 制,COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。炎癥機(jī)制: COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8＋）和中性粒細(xì)胞增加。 激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL－8）、腫瘤壞死因子а（TNF－а）和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎

7、癥反應(yīng)。,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡機(jī)制,氧化與抗氧化失衡機(jī)制。,香煙煙霧和其它吸入顆粒可產(chǎn)生氧自由基，同時(shí)COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降。氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響有：激活炎癥基因、使抗蛋白酶失活、刺激黏液高分泌、使糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降,,,,黏液分泌增多,,,,,,,,,,,,,,,,,,NF-?B,IL-8,中性粒細(xì)募集,TNF-?,COPD 氧化應(yīng)激反應(yīng),血漿漏出,支氣管狹窄,異前列腺素,,,,,抗氧化劑,Vitam

8、ins C and E,N-acetyl cysteine,Glutathione analogues,Nitrones (spin trap),,,O2-, H202OH., ONOO-,,抗蛋白酶,SLPI,?1-AT,蛋白酶,,,,,,,,,,,,,,,病理改變,COPD病理改變主為慢支和肺氣腫的病理改變，支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成；纖毛倒伏、不齊、粘連、變短脫落；上皮修復(fù)增生，磷狀上皮化生和肉芽形成；杯狀細(xì)胞增多、黏液

9、腺增生肥大致分泌亢進(jìn)；基底膜變厚壞死等。 支氣管壁有炎癥細(xì)胞浸潤，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等，黏膜充血水腫，肉芽形成并逐漸纖維化。 修復(fù)與損傷反復(fù)發(fā)生，氣道結(jié)構(gòu)重塑，氣流受限。,COPD病理,病理改變,氣流受限致肺殘氣增加，引起肺氣腫。肺氣腫見肺過度充氣，彈性減退。肺氣腫分小葉中央型和全小葉型、混合型?！?全小葉型肺氣腫　可侵犯全肺，呈彌漫性，但多見于肺臟的前部和下部。α1抗胰蛋白酶缺乏癥引起者即屬此型。病變累

10、及整個(gè)肺小葉，即呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均有擴(kuò)張。氣腫囊腔較小。 小葉中央型肺氣腫　多見于肺上部。氣腔位于二級小葉的中央，即呼吸性細(xì)支氣管部位，而邊緣的肺組織正常。吸煙和吸入粉塵在呼吸性細(xì)支氣管周圍濃度最高，故這一部分發(fā)生病變也最為顯著。,肺氣腫病理分型,,氣腔局限于小葉中心的二級呼吸細(xì)支氣管，其遠(yuǎn)端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者。,,氣腔遍及全肺各小葉,病理生理,早期：大氣道功能基本正常，如FEV1、最大

11、通氣量等，但小氣道已異常。晚期：大小氣道功能檢查均出現(xiàn)異常，氣道阻力增加，氣流受限不完全可逆。同時(shí)肺氣腫時(shí)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低，肺彈性回縮力減低，殘氣增加。 上述因素導(dǎo)致肺通氣量減少。肺氣腫肺泡毛細(xì)血管受壓或毀損，血流減少。 通氣血流比值失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥;再加上通氣障礙，CO2潴留,引起呼衰。,病理生理,黏液高分泌,纖毛功能失調(diào),氣流受限,過度充氣,氣體交換異常,肺動(dòng)脈高壓,慢性咳嗽和多痰,病理生理標(biāo)志,高碳酸血癥,

12、低氧血癥,早期表現(xiàn),診斷關(guān)鍵,肺血管收縮,血管結(jié)構(gòu)重塑,肺心病,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),癥狀：慢性咳嗽、咳痰，氣短或呼吸困難，喘息或胸悶；體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁或焦慮等。 氣短或呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀。 病史特征：多有吸煙史，職業(yè)性或有害物質(zhì)接觸史，家族史，發(fā)病年齡和季節(jié)，后期合并慢性肺心病。體征：主為肺氣腫體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部X線檢查：確定并發(fā)癥和鑒別診斷胸部CT：不

13、做常規(guī)檢查。血?dú)夥治鯢EV1＜40%預(yù)計(jì)值或具有呼吸衰竭、右心衰竭的COPD應(yīng)做。其他：感染時(shí)做痰培養(yǎng)，常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。血常規(guī)可能有血紅蛋白升高，紅細(xì)胞增多。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肺功能檢查：為最重要檢查，是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。 FEV1/FVC是評價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)，以小于70%為界。 FEV1占預(yù)計(jì)值的比值為判斷阻塞程度的較好指標(biāo)。 其他指標(biāo)如TLC、F

14、RC、RV均增加。,診 斷,根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVG＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。 慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為COPD。 少數(shù)患者，僅有不完全可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀，稱無癥狀COPD。,CO

15、PD嚴(yán)重程度分級,級別 分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級（輕度） FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級（中度） FEV1/FVC＜70%

16、 50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀Ⅲ級（重度） FEV1/FVC＜70% 30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值 有

17、或無慢性咳嗽、咳痰Ⅳ級（極重度） FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%伴慢性 呼衰,FEV1%預(yù)計(jì)值對反映COPD嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用，但不能完全反映COPD復(fù)雜的嚴(yán)重情況。已證明呼吸困難分級和B

18、MI在預(yù)測COPD生存率等方面有意義。BMI＜21kg/m2,COPD死亡率增加。呼吸困難分級：,COPD分期,急性加重期： 指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需要改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者。穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,鑒別診斷,與支氣管哮喘的鑒別:1.COPD多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起??；COPD癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大。2.COPD多有長期吸煙史和（或）有害氣體

19、、顆粒接觸史，哮喘則常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和（或）濕疹等，部分患者有哮喘家族史；3.COPD時(shí)氣流受限基本為不可逆性，哮喘時(shí)則多為可逆性。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重構(gòu)，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室所見全面分析，必要時(shí)作支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和（或）PEF晝夜變異率來進(jìn)行鑒別。在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在。,鑒別診斷,與支氣管擴(kuò)張鑒別：大量膿痰，粗濕羅音，杵狀指，CT示支氣管擴(kuò)張。與肺結(jié)核

20、鑒別：所有年齡均可發(fā)病，X胸片示肺浸潤病灶或結(jié)節(jié)狀空洞改變，細(xì)菌學(xué)檢查可以確診。充血性心衰：肺基底可聞及細(xì)羅音，胸片可見心臟長大和肺水腫，肺功能示限制性通氣障礙。常有心臟病史和體征。泛細(xì)支氣管炎：多為男性非吸煙者，多有鼻竇炎，CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)和支氣管擴(kuò)張改變。,,肺癌,支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核,泛細(xì)支氣管炎,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺心病,治 療,COPD治療目標(biāo)短期目標(biāo): 緩解癥狀 穩(wěn)定期目標(biāo)

21、: 保持肺功能在可能范圍的最佳狀態(tài)，防止進(jìn)一步受損減少急性加重改善活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量降低病死率,治 療-急性加重期,確定急性加重的病因：常見的為感染，部分病人原因可能難以確定，環(huán)境理化因素可能有作用。COPD嚴(yán)重程度的評估：據(jù)癥狀、血?dú)夥治?、胸片等行?yán)重程度評價(jià)。住院指征：癥狀顯著加劇，如靜息下突然出現(xiàn)呼吸困難；出現(xiàn)新體征或原有體征加重（如發(fā)紺、水腫）；新發(fā)生的心律失常；有嚴(yán)重的伴隨疾??；初始治療失?。桓啐gCOPD患

22、者；診斷不明；院外治療條件欠佳或不利。 入ICU指征：嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；精神障礙，嗜睡，昏迷；經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣治療，低氧血癥仍持續(xù)或惡化（PaO2＜50毫米汞柱），高碳酸血癥無緩解或惡化（PaCO2＞70毫米汞柱），嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH＜730),治 療-急性加重期,1、控制性氧療 氧療目標(biāo)值：PaO2＞60mmHg； SaO2＞90% △PaCO2↑＜10mmHg；PH

23、 ＞7.25 一般有二氧化碳潴留要持續(xù)低流量吸氧,氧濃度不能太高,防止二氧化碳潴留加重。 氧療30分鐘后查動(dòng)脈血?dú)?，確認(rèn)療效。,治 療-急性加重期,2、 抗菌藥指征：呼吸困難加重，痰量增多，咳膿性痰；上述三癥狀中有兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為膿性痰；需要機(jī)械通氣治療。,治 療-急性加重期,,治 療-急性加重期,3、支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿短效β2受體激動(dòng)劑較適用急性加重期，若效果不好，建議加用

24、抗膽堿能藥物，較嚴(yán)重的患者可考慮靜脈滴注茶堿。,治 療-急性加重期,4、糖皮質(zhì)激素可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，建議口服強(qiáng)的松30-40毫克/天，連續(xù)7-10天后逐漸減量停藥。也可靜脈滴注甲強(qiáng)龍40毫克/天，3-5天后改為口服。也可霧化治療延長給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)；注意防止激素的不良反應(yīng)。,治 療-急性加重期,5、祛痰治療補(bǔ)液：最好的祛痰措施祛痰藥物,治 療-急性加重期,6、機(jī)械通氣有呼吸衰竭時(shí)可

25、考慮使用機(jī)械通氣，包括無創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)通氣。無創(chuàng)通氣可降低二氧化碳分壓，改善呼吸困難，減少插管和有創(chuàng)通氣的使用，縮短住院時(shí)間，降低病死率。但如應(yīng)用2小時(shí)無效或加重應(yīng)考慮有創(chuàng)通氣。,治 療-急性加重期,7、其他營養(yǎng)支持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肝素或低分子肝素識別并治療伴隨疾病。,治 療-穩(wěn)定期,1.控制職業(yè)性或環(huán)境污染：2.教育與管理3.藥物治療4.氧療：長程家庭氧療5.營養(yǎng)支持治療6.康復(fù)治療7.外科治療,COP

26、D的預(yù)防及家庭護(hù)理,居室空氣清新，不能吸煙，減少有害氣體、粉塵及煙霧吸入病人家中禁用鎮(zhèn)靜劑堅(jiān)持呼吸操鍛煉加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，預(yù)防呼吸道感染，一旦感冒及時(shí)控制家中吸氧濃度不能高家中出現(xiàn)水腫，慎用利尿劑注意喝水和排痰，重視拍背排痰注意飲食營養(yǎng)支持，監(jiān)測體重監(jiān)測肺功能變化注意癥狀變化，癥狀加重及時(shí)到醫(yī)院,思考題：1 什么是慢性阻塞性肺疾??？2 慢性阻塞性肺疾病的主要病因有哪些？主要的并發(fā)癥？3 臨床如何診斷慢性阻塞性肺疾??？