大腸癌講義ppt課件

1、大 腸 癌中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腹科,講 課 大 綱,臨床解剖及生理流行病學(xué)病因與預(yù)防病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后,一. 臨 床 解 剖 及 生 理,分段及臨床意義生理,一. 臨 床 解 剖 及 生 理,結(jié)腸的動(dòng)脈血供 右：腸系膜上A. 左：腸系膜下A.結(jié)腸的靜脈回流 右：腸系膜上V. 左：腸系膜下V. → 門靜脈,結(jié)腸的動(dòng)脈供應(yīng)示意圖,結(jié)

2、腸的淋巴引流示意圖,臨 床 解 剖 及 生 理,直腸的動(dòng)脈血供 直腸上、下A，中A.？直腸的靜脈回流 齒線上：直腸上V.→腸 系膜下V.→門V. 齒線下：直腸中、下V.→髂內(nèi)V.,臨 床 解 剖 及 生 理,三向：上、下、側(cè)向直腸的淋巴回流,臨 床 解 剖 及 生 理,直腸的淋巴引流示意圖,二. 流行病學(xué),發(fā)病率：全球呈上升趨勢(shì) 分布差異：高發(fā)區(qū) 35～50/10萬

3、 中發(fā)區(qū) 10～20/10萬（上海13.37/10萬） 低發(fā)區(qū) 2 ～ 8/10萬 上升趨勢(shì)：每年2% 性別年齡：國外無差異，國內(nèi)男＞女（2：1）部位：直腸多見（50+%），但有向近側(cè)結(jié)腸移動(dòng)的趨勢(shì)（右移）種族：無關(guān)（飲食、生活習(xí)慣和環(huán)境因素？） 中國大腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)：發(fā)病年齡提前（12-18年）直腸癌比結(jié)腸癌多見中下段直腸癌多

4、見,三. 病 因 與 預(yù) 防,具體病因尚不清楚，與下列因素有關(guān)：,四. 病理,大體分類： 隆起型 潰瘍型 浸潤(rùn)型,隆起型多原發(fā)大腸癌（直腸）,隆起型大腸癌（回盲部）,潰瘍型大腸癌（橫結(jié)腸）,浸潤(rùn)型大腸癌（直腸）,浸潤(rùn)型大腸癌（直腸）,FAP,組織學(xué)分類： —— 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、 管狀） 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌

5、 鱗癌,病 理,擴(kuò)散途徑： 局部擴(kuò)散（壁內(nèi)環(huán)行、縱行擴(kuò)散，壁外蔓延） 淋巴道擴(kuò)散： 血道擴(kuò)散：肝臟最常見 種植轉(zhuǎn)移（粘膜面、漿膜面）,病 理,,病 理,各種類型大腸癌的臨床病理特性,五. 臨床表現(xiàn),常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征,,腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力

6、等全身中毒癥狀,臨床表現(xiàn),五大癥狀：,,左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),晚期表現(xiàn)：局部侵襲→骶部疼痛；穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫；壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻；肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移→昏迷；骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等。最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭。,,體征：腸腔腫塊；腹塊；貧血；區(qū)域淋巴結(jié)腫大；晚期體征。,臨床表現(xiàn),,六、結(jié)直腸癌的診斷程序,,直腸指檢,直

7、腸內(nèi)有無腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關(guān)系（活動(dòng)度）盆底有無結(jié)節(jié)指套有無血染,所需物品,直腸指檢,受檢體位,檢查手法,,檢查指套是否血染,直腸癌,鋇灌腸：對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位了解腫瘤局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌,乙狀結(jié)腸癌,,結(jié)腸鏡：直視下觀察腸道及病灶了解病灶局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌病理組織活檢,,直腸腔內(nèi)超聲：可以顯示腸壁5層結(jié)構(gòu)和周圍組

8、織器官了解直腸癌的壁內(nèi)浸潤(rùn)深度、毗鄰臟器的受累程度是直腸癌術(shù)前T分期的重要手段,,闌尾炎消化性潰瘍、膽囊炎結(jié)腸結(jié)核、痢疾痔肛瘺大腸其他惡性腫瘤,七. 鑒別診斷,*診斷大腸癌時(shí)需注意：,原發(fā)灶的診斷并發(fā)癥的診斷多原發(fā)大腸癌的診斷,八. 分期,Dukes分類法TNM分類法（UICC）,,Dukes’分類：A期 癌瘤浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期 癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但

9、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期 癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期 癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛 轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者。,分期,T 原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤無法估計(jì)。T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis 原位癌T1 腫瘤侵及粘膜下層。T2 腫瘤侵及固有肌層。T3 腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織。T4 腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織 。N

10、 區(qū)域淋巴結(jié)NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)。N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 1~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2 4個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)。M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,TNM分類，UICC，2002：(第六版),分期,大腸癌的Dukes分類法和TNM分類法,分期,九. 治療,,綜合治療,根治性手術(shù),基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系

11、膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除； （en bloc）②術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個(gè)“最大”原則）基本術(shù)式：,結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施,,,右半結(jié)腸切除術(shù),橫結(jié)腸切除術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),直腸癌Mile術(shù),直腸前切除術(shù),大腸癌基本術(shù)式,化 療,化療對(duì)部分大腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：化療

12、方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前放化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性藥物,Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤(rùn)血管神經(jīng)、梗阻、穿孔；分期不準(zhǔn)確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者術(shù)前CEA升高，術(shù)后4～6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者,大腸癌輔助化療的適應(yīng)證,,術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖,,化 療,腸腔化療術(shù)中: 5-F

13、U 30mg/kg體重注入腸腔術(shù)后: 第1、2天5-FU 10mg/kg體重靜脈注射,術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖,化 療,常用藥物：FU及其衍生物，草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓, CPT-11）、希羅達(dá)常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX

14、系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向藥物：Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）,,放 療,主要用于直腸癌：術(shù)前放療：降期，提高手術(shù)切除率術(shù)中放療：較少應(yīng)用術(shù)后放療：術(shù)后局部控制局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息治療,,綜合治療原則,以手術(shù)治療為主輔助放化療等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的原則,十. 預(yù) 后,影響