大腸癌的診治進(jìn)展

1、大腸癌診治進(jìn)展,伍洪彬 眉山三醫(yī)院●腫瘤醫(yī)院,大腸癌診治進(jìn)展,大腸癌發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀定義及臨床表現(xiàn)術(shù)前診斷及分期手術(shù)治療綜合治療,全球2002年大腸癌,發(fā)病,102.3萬,52.9萬,280 萬,51.8%,死亡,現(xiàn)患,死亡/發(fā)病比：,發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌,WHO 2002統(tǒng)計(jì)資料,大腸癌發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀,美國(guó)2008年： 新發(fā)

2、病例 148,810 死亡病例 49,960 常見腫瘤第3位 腫瘤致死第3位 死亡/發(fā)病比 33.6%,資料來源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.,診斷分期,局部侵犯,中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第4位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第4位 結(jié)

3、直腸死亡/發(fā)病比 57.5% 每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加,萬（人數(shù)）,年份,中國(guó)每年 10 萬以上患者死于結(jié)直腸癌,* 楊玲等. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231,,,,WHO 2002統(tǒng)計(jì)資料,,美國(guó)不同治療分期死亡率,大腸,大腸癌(colorectal cancer,CRC）：也稱為結(jié)直腸癌，是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，預(yù)后不良，死亡率

4、較高，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。,定義,,臨床表現(xiàn),早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習(xí)慣改變。2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。,,體格檢查,1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫

5、瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。,分型,大體分型 1、潰瘍型.2、隆起型.3、浸潤(rùn)型組織分型 1、腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）2、未分化癌3、腺鱗癌4、鱗狀細(xì)胞癌5、小細(xì)胞癌6、類癌,浸潤(rùn)型,隆起型,潰瘍型,X線氣鋇雙重造影(疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇)結(jié)腸鏡腸鏡+鈦夾X線

6、定位超聲內(nèi)鏡(推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查)組織活檢CT，MRI( 術(shù)前分期 肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià) 疑腹膜及肝被膜下病灶)CEA、CA199（建議CA242、CA72-4 肝轉(zhuǎn)移AFP 卵巢轉(zhuǎn)移CA125）螺旋CT三維重建及虛擬內(nèi)鏡PET-CT(不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。 ),術(shù)前檢查,所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況

7、不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；3.肛周或嚴(yán)重腸道感染、放射性腸炎；4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。,X線氣鋇雙重造影,,結(jié)腸腫瘤,結(jié)腸鏡,CT檢查—降結(jié)腸腫瘤,,充盈缺損,,腸壁增厚,,充盈缺損,,腸壁增厚,CT檢查—直腸腫瘤,,充盈缺損,,腸壁增厚,,腸壁增厚,,腸壁增厚,,,,Tumour to mesorectal fascia < 2mm,Tumour to mesorectal f

8、ascia > 2mm,MRI檢查,,腫瘤,,腫瘤,螺旋CT三維重建及虛擬內(nèi)鏡,,三維重建,虛擬內(nèi)鏡,PET/CT,T分期,Tx    原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0    無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis    原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1    腫瘤侵犯黏膜下層T2    腫瘤侵犯

9、固有肌層T3    腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a   腫瘤穿透腹膜臟層T4b   腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),N分期,區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0    無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1    有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a   有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

10、N1b   有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c   漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2    有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a   4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b   7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M分期,M0   無遠(yuǎn)

11、處轉(zhuǎn)移M1   有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移,注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。

12、2.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）。3.Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。,分期說明,只少取足12枚淋巴結(jié)才能準(zhǔn)確判斷病理分期

13、淋巴結(jié)外腫瘤種植（ENTD)：指腫瘤周圍的種植結(jié)節(jié)或衛(wèi)星結(jié)節(jié)。被劃分為N1c，該結(jié)節(jié)不列為淋巴結(jié)計(jì)數(shù)。如：脂肪垂上癌結(jié)節(jié)。該結(jié)節(jié)提示預(yù)后不佳。文獻(xiàn)報(bào)道pN0不伴TD五年生存率可達(dá)91.5%，而伴TD僅為37.0%。,分期(Stage),META分析: T分期: EUS和MRI對(duì)敏感度相似-94% EUS特異性86%;MRI特異性-69% N分期： EU

14、S和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo),直腸癌T分期,生物學(xué)模式 生物- 社會(huì)- 心理模式根治癌腫 挽救生命 根除癌腫 改善生活,,,大腸癌外科治療觀念轉(zhuǎn)變,（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸

15、管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦手術(shù)遵循無瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。,結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則,（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢

16、查證實(shí)切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進(jìn)行手術(shù)。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。,直腸癌的手術(shù)治療原則,（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解

17、除梗阻后II期切除。 Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。 如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。,直腸癌的手術(shù)治療原則,淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)越高淋巴結(jié)檢測(cè)陽性率越高——————————————————,20 淋巴結(jié)

18、 48% N＋——————————————————————————,Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL,結(jié)直腸癌切除后淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)與淋巴結(jié)檢測(cè)陽性率,完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任

19、和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。,Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL,pN0,pN1,pN2,1-10 73%11-20 80%>20 87%,1-10 67%11-40 74%>40 90%,1-3

20、5 43%>35 71%,Voyer et al., JCO 2003,淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)與結(jié)腸癌5年生存率關(guān)系,結(jié)腸鏡下電切右半結(jié)腸切除左半結(jié)腸切除乙狀結(jié)腸切除全結(jié)腸切除,傳統(tǒng)手術(shù)方式,直腸經(jīng)肛局部切除腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）經(jīng)腹直腸切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann),高頻電圈套法息肉切除術(shù)：適用5mm以上的隆起

21、型病變（I型）；熱活檢鉗除術(shù)：適用于5mm以下的隆起型及平坦型病變；內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）：適用于5mm以上20mm以下的平坦型病變。,鏡下電切,早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：,（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）； （4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣8cm以內(nèi)；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤(rùn)或病理學(xué)不確定；（8）無

22、血管淋巴管浸潤(rùn)（LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)；（9）高-中分化；（10）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。,注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。,右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫,橫半結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸癌,Miles術(shù)：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌Dixon術(shù)：適用于距齒狀線5以上的直腸癌Hartmann

23、術(shù)：適用于因全身情況差不能耐受miles術(shù)或急性腸梗阻不宜行dixon術(shù)的直腸癌病人,結(jié)腸癌標(biāo)本,,,系膜“扇形”切除,腫瘤,,直腸癌標(biāo)本,,腫瘤,完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision, CME）全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME）腹腔鏡輔助下的結(jié)、直腸切除術(shù)(Laparoscopic assisted operation，LAO)腹腔鏡結(jié)、直腸切

24、除術(shù)(Laparoscopic resection，LR)經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery, TEM）結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù),新手術(shù)方式,最重要的進(jìn)展 全直腸系膜切除術(shù) 結(jié)腸袋肛管吻合術(shù) 盆腔自主神經(jīng)保留術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)

25、 經(jīng)自然孔道手術(shù),Miles 手術(shù)不再是外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,1982年，英國(guó)Bill Heald 提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME）20世紀(jì)90年代末，我國(guó)引入TME二十多年來，TME已逐漸被外科醫(yī)師所接受，在歐洲的有些國(guó)家已被認(rèn)為是中低位直腸癌的外科治療的金標(biāo)準(zhǔn),TME歷史的回顧,傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂

26、肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織由于骨盆的特殊形狀,只在直腸的上1/ 3 形成膜狀結(jié)構(gòu),而中下1/ 3 是從直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸,形成半圈1. 5～2. 0 cm 厚的結(jié)締組織,外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界,Heald 稱其為神圣平面。,TME解剖學(xué)基礎(chǔ),TME解剖學(xué)基礎(chǔ),TME解剖學(xué)基礎(chǔ),TME解剖學(xué)基礎(chǔ),TME解剖學(xué)基礎(chǔ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,精囊,DF后葉,下腹下叢,髂內(nèi)動(dòng)

27、脈,直腸固有筋膜,腹下神經(jīng),DF前葉,直腸側(cè)韌帶,直腸中動(dòng)脈,骶前筋膜,骨膜和肌膜,骶叢,,,,,,直腸系膜,直腸后間隙,骶前間隙,膀胱,橫斷面······紅色點(diǎn)狀虛線代表TME切除范圍,>>,,,,,,,,勃起神經(jīng),,冠狀面······紅色點(diǎn)狀虛線代表TME切除范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,骶前間隙,直腸后間隙,腹膜后結(jié)締組織,腹膜,髂內(nèi)動(dòng)脈,直腸中動(dòng)脈,骨膜和肌膜,骶前筋膜,直腸固有筋膜,骶叢,下腹下叢,直腸側(cè)韌帶,直腸系膜,,,,,矢狀面······紅色點(diǎn)狀虛線代表TME切除范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,骶前間隙,腸系膜下動(dòng)脈,腹膜后結(jié)締組織,腹膜,Denonvilliers筋膜前葉,Denonvilliers筋膜后葉,骨

29、膜和肌膜,骶前筋膜,直腸固有筋膜,直腸骶骨筋膜,腹下神經(jīng),腹主動(dòng)脈,,,直腸系膜,膀胱,前列腺,,,精囊,,,,,TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面這一平面為外科完整切除設(shè)定了切除范圍癌的浸潤(rùn)通常局限于此范圍內(nèi),TME理論基礎(chǔ),直腸中下段癌TNM分期T1-3期癌腫未侵出臟層筋膜大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人,TME手術(shù)適應(yīng)證,直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離保持盆筋膜臟層的完整無破損腫瘤遠(yuǎn)端直腸

30、系膜的切除不得少于5cm凡不能到達(dá)上述要求者，均不能稱做直腸系膜全切除術(shù),TME手術(shù)原則,1）降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率2) 提高保肛率3) 更容易發(fā)現(xiàn)并保護(hù)盆腔神經(jīng)叢 4) 可以使術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低,TME手術(shù)療效,容易發(fā)生吻合口瘺提高手術(shù)技巧和縮短手術(shù)時(shí)間是解決問題的關(guān)鍵臨時(shí)性預(yù)防性結(jié)腸造口可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生,TME手術(shù)存在的問題,直腸癌解剖、病理的研究進(jìn)展是低位直腸癌保肛手

31、術(shù)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)直腸癌外科治療觀念的更新是保肛手術(shù)產(chǎn)生的動(dòng)力吻合器的問世,特別是雙吻合器的應(yīng)用使保肛的手術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)目前保肛手術(shù)已達(dá)70 % Miles 手術(shù)的“黃金時(shí)代”已過去了,它已成為直腸癌最后一種選擇的術(shù)式低位前切除術(shù)(LAR) 和發(fā)展起來的結(jié)腸肛管吻合術(shù)(CAA) 被認(rèn)為是20 世紀(jì)直腸癌外科治療的新進(jìn)展,低位直腸癌保肛手術(shù),吻合器的使用,切割縫合器的使用,吻合器的使用,吻合器的使用,最小的復(fù)發(fā)可能性

32、 切除足夠的腸管良好的排控便功能 保持提肛肌等與 排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性,理想的保肛手術(shù),腫瘤位置 決定足夠下切緣．易于吻合患者性別．骨盆類型

33、 決定手術(shù)及吻合難易腫瘤所需下切緣距離 選擇合理下切緣腫瘤的大?。愋停異盒猿潭?決定下切緣距離．切除滿意度患者的肥胖程度 決定手術(shù)和吻合的困難程度醫(yī)生的手術(shù)技能技巧 決定手術(shù)的根治和重建能力合適的手術(shù)器械 簡(jiǎn)化操作．暴露充分．簡(jiǎn)化重建,保肛的影響因素,Ｈandley最早提出腫瘤下切緣需超過５cmGolig

34、her研究腫瘤遠(yuǎn)端侵犯極少超過２cmＷilliam等認(rèn)為２cm以上即可達(dá)到安全切緣標(biāo)準(zhǔn)日本大腸癌研究會(huì)推薦癌遠(yuǎn)端切緣為２cm中國(guó)大腸癌專業(yè)委員會(huì)建議癌遠(yuǎn)端切除為３cm極少數(shù)作者建議下切端１cm即可,臨床腫瘤下切端距離的選擇,準(zhǔn)確判斷腫瘤下切緣及測(cè)量下切端距離不同的腫瘤類型采用不同的下切端距離　　　　腫瘤較小 分化好 有蒂 內(nèi)生 ２-３cm　　　腫瘤較大 分化差 廣基 浸潤(rùn) ＞５cm在可能的情況下：確保

35、下切緣可靠　　　　　　　 　 根治性切除第一　　　　　　 　　 提高保肛機(jī)率／保肛質(zhì)量,臨床腫瘤下切端距離的選擇,保肛手術(shù) 強(qiáng)調(diào)保留肛門的排便功能 但最重要的是要達(dá)到手術(shù)切除的徹底性 直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6cm ，切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm 正常直腸后,倘若肛提肌、肛管括約肌和肛管無損時(shí)可考慮保肛手術(shù)殘留直腸在2～3 cm 時(shí)可考慮雙吻合器

36、吻合 殘留直腸小于1 cm ,應(yīng)選做Parks 手術(shù),臨床腫瘤下切端距離的選擇,隨著保肛手術(shù)的開展,保留健全的控制排便功能是改善術(shù)后生活質(zhì)量時(shí)首先考慮的問題直腸癌低位和超低位前切除 保留了肛門和健全的括約肌功能 但是去除了直腸壺腹部,儲(chǔ)便功能受損 術(shù)后控便功能不理想,結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),20 世紀(jì)80 年代Ramire 等采用結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻

37、合改為端側(cè)吻合,該手術(shù)使控便功能明顯改善。手術(shù)要點(diǎn)： 分離降結(jié)腸要徹底 并切斷脾結(jié)腸韌帶 獲得足夠長(zhǎng)的腸管,結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),優(yōu)點(diǎn): 建立儲(chǔ)袋功能,改善肛門控制 減少吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率目前研究顯示: 結(jié)腸袋以5-8CM為宜 結(jié)腸袋過大易發(fā)生儲(chǔ)袋結(jié)腸炎該手術(shù)在國(guó)外已被廣泛采用,并成為保肛手術(shù)中優(yōu)先選用的術(shù)式,結(jié)腸袋肛管吻合術(shù),

38、在保留肛門,獲得健全的控便功能之后,人們更希望有正常的排尿和性功能1982年 日本學(xué)者土屋等 首先提出,盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù),盆腔自主神經(jīng)干保留根治術(shù)（PANP）,Sugihara 等將其分為4 型: 保留完全的盆腔自主神經(jīng)去骶前神經(jīng)叢,保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢。去骶前神經(jīng)叢,保留單側(cè)盆神經(jīng)叢。完全切除自主神經(jīng)叢。 應(yīng)根據(jù)病變部位、局部浸潤(rùn)情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇完全或部分保留自主神經(jīng)。,手術(shù)分型,日本學(xué)者： Dukes

39、A, B C期我國(guó) ： Dukes A, B, C期 （只要熟悉了解盆腔植物神經(jīng)的解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，先保護(hù)好神經(jīng)再行淋巴清掃，不至于因保留神經(jīng)而影響根治徹底性，故可選擇一部分C期病例進(jìn)行。）,手術(shù)適應(yīng)癥,解剖層次清晰,術(shù)野干凈,熟記神經(jīng)的分布和走行 在臟壁層筋膜間進(jìn)行解剖,可清楚地顯露神經(jīng) 叢和神經(jīng),并加以保護(hù) 分離直腸 膀胱間隙時(shí),要保存前列腺包膜,須在Denonvilliers筋膜的后面

40、游離直腸前壁,盡量保持精囊包膜的完整性,避免損傷次級(jí)的神經(jīng)叢,手術(shù)要點(diǎn),目前對(duì)PANP 爭(zhēng)議頗多, 但效果肯定Havenga 等報(bào)道 77 例男性PANP 后78 %保持性功能滿意 34 例女性PANP 后91 %保持健全的性能力 術(shù)后5 年生存率和局部復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)根治術(shù)差異 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義TME 結(jié)合PANP 被認(rèn)為是最合理的手術(shù),在日本普遍推廣,并成為一種定型手術(shù)。,手術(shù)效果,多數(shù)學(xué)

41、者認(rèn)為直腸癌必須清除所有引流范圍的淋巴結(jié)的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的腹膜反折以上 只有向上的淋巴引流腹膜反折以下 主要淋巴引流仍是向上 可有向側(cè)方的淋巴引流 向上的淋巴管被堵塞以后才會(huì)逆行向下擴(kuò)散肛管腫瘤 向上方、向側(cè)方、向下方,直腸癌的淋巴引流,側(cè)方淋巴結(jié)引流的邊緣淋巴結(jié)為直腸中淋巴結(jié)、直腸下淋巴結(jié)（一站）中間淋巴結(jié)為直腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)、髂

42、外淋巴結(jié)、髂間淋巴結(jié)（二站）主淋巴結(jié)為髂總淋巴結(jié)（三站）,側(cè)方淋巴結(jié)分站,日本學(xué)者 側(cè)方轉(zhuǎn)移率5-20% 主張側(cè)方清掃歐美學(xué)者 側(cè)方轉(zhuǎn)移率2%左右 不主張側(cè)方清掃,側(cè)方清掃的意義,日本以東京癌癥研究所為代表對(duì)腹膜反折以下直腸癌常規(guī)進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃清掃:腸系膜下動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈-腔靜脈-髂血管周圍閉孔

43、周圍淋巴結(jié)清掃陽性率達(dá):12-23.9%五年生存率提高5-12%,日本的常規(guī)側(cè)方淋巴清掃,“受益有限,付出太大,有點(diǎn)得不償失”側(cè)韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大術(shù)后排尿和性功能障礙,生活質(zhì)量差側(cè)韌帶淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié),其受累已屬晚期,即使清掃預(yù)后仍然很差無前瞻性隨機(jī)分組的研究,多為單組、回顧性分析,歐美多數(shù)學(xué)者觀,常規(guī)側(cè)方清掃價(jià)值不大在有側(cè)方淋巴結(jié)腫大者需進(jìn)行清掃可采用前哨淋巴結(jié)檢測(cè)技術(shù)指導(dǎo),國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn),前哨淋

44、巴結(jié)（sentinal lymph node,SLN）：為原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移的必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)的活檢始于1997年SLN不完全等同于腫瘤TNM分期中的第一站淋巴結(jié)。胃癌的前哨淋巴結(jié)位于傳統(tǒng)的第二站淋巴結(jié),大腸癌的前哨淋巴結(jié)活檢,體內(nèi)定位 1、開腹暴露腫瘤所在腸管，在腫瘤漿膜面多點(diǎn)注射生物藍(lán)染料，最先染色的1～4個(gè)淋巴結(jié)即為SLN。 2 、經(jīng)腸鏡作術(shù)前或術(shù)中的癌周粘膜下注射。術(shù)前注射多采用放射性核素。

45、 體外定位 根治性切除的整塊標(biāo)本于30分鐘內(nèi)作縱向切開對(duì)系膜緣的腸管，進(jìn)行癌周粘膜作多點(diǎn)注射,大腸癌SLN活檢術(shù)的定位方法,指導(dǎo)分期 使15％的Ⅰ/Ⅱ期大腸癌轉(zhuǎn)為Ⅲ期 提高大腸癌分期的準(zhǔn)確性,大腸癌SLN的意義,操作不便，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間假陰性率較高（單染可高達(dá)60％）,目前SLN活檢應(yīng)用不多,合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予

46、活檢或清掃遺留陽性淋巴結(jié)為非完全切除（R2）要確定II、Ⅲ期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查12個(gè)淋巴結(jié)即使對(duì)III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時(shí)間相關(guān)

47、 NCCN 2010 V2,結(jié)腸治愈性切除原則,腹腔鏡輔助下的結(jié)、直腸切除術(shù)(Laparoscopic assisted operation， LAO)： 在腹腔鏡下按傳統(tǒng)操作方法分離，切除腸道，然后在腹壁行小切口，取出腸段，行腸道重建。腹腔鏡結(jié)、直腸切除術(shù)(Laparoscopic resection，LR)： 包括腸段切除及腸道重建在內(nèi)的手術(shù)全過程均在腹腔鏡下來完成。,目前腹腔鏡結(jié)

48、、直腸手術(shù)分為兩種：,腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù),主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查 超聲和內(nèi)鏡超聲檢查優(yōu)點(diǎn)：超聲了解分期 內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離 決定保肛可能性,直腸癌手術(shù)要求：,①由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn))；③無嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；④無局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)

49、；⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進(jìn)行全腹腔的探查。,行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：,1990年6月 Moises Jocobs 在腹腔鏡下進(jìn)行了第一例右半結(jié)腸切除術(shù)1990年10月 Dennis Fowler在腹腔鏡下應(yīng)用切割吻合器完成了第一例乙狀結(jié)腸切除術(shù)1990年11月 Patric Leahy用切割吻合器完成了第一例腹腔鏡超低位Dixon術(shù),腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù),術(shù)后疼痛明顯減輕術(shù)后傷口感染率明顯降低

50、腹壁傷口小、美觀術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間短術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率減少有利于病人術(shù)中術(shù)后免疫力恢復(fù),腹腔鏡與開腹手術(shù)相比的優(yōu)點(diǎn),更準(zhǔn)確辨認(rèn)和完整切除直腸系膜更容易保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢出血少（結(jié)合超聲刀）術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓明顯減少,腹腔鏡在TME中具有極大的優(yōu)勢(shì),遵循無瘤原則：即不觸摸和隔離技術(shù) ( non-touch isolation tech) 遵循TME原

51、則　任何片面追求腹腔鏡的微創(chuàng)而縮小切除范圍, 放松或放棄無瘤原則, 犧牲腫瘤根治性的做法, 都是錯(cuò)誤的,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)原則,是否符合腫瘤學(xué)原則能否達(dá)到根治的目的術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是否有變化,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn),能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相同的治療要求，甚至在某些方面超過了開腹手術(shù)報(bào)道稱：術(shù)后恢復(fù)快，腫瘤清除情況、并發(fā)癥、死亡率、無瘤生存率以及生存率差別均無顯著性,爭(zhēng)論已初步一致的問題,穿刺孔種植問題199

52、3年報(bào)告了的第一例穿刺孔種植病例早期報(bào)道發(fā)生率為0～21％目前發(fā)生率已明顯下降（約1％） 與開腹手術(shù)切口復(fù)發(fā)率相似,存在爭(zhēng)議尚未一致的問題,煙囪效應(yīng) 手術(shù)操作過程中，腫瘤細(xì)胞脫落后，因CO2氣腹作用漂浮于腹腔內(nèi)，通過放氣腹、穿刺管內(nèi)器械更換或切口周緣的漏氣，形成氣壓差。漂浮的腫瘤細(xì)胞即可隨著壓力差而從潛在的空隙逃逸，部分則粘附于切口或切口周緣，從而造成切口種植。,CO2氣腹對(duì)腫瘤播散的問題,CO2的吸收對(duì)淋巴細(xì)胞有毒性

53、作用 CO2氣腹后腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇均見升高，胰島素水平下降，抑制機(jī)體免疫功能。,CO2氣腹對(duì)細(xì)胞免疫功能抑制,結(jié)直腸癌的新輔助治療,目的：提高手術(shù)切除率 提高保肛率 延長(zhǎng)無病生存期僅適用于距肛門<12cm的直腸癌除肝轉(zhuǎn)移外 不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療化療方案首選持續(xù)灌注5-FU或5-FU/ LV或卡培他濱單藥建議化療時(shí)限2-3個(gè)月放療方案請(qǐng)參見放射治療原則,術(shù)前放化療后腫瘤顯著縮

54、小,鏡下僅殘留少許癌灶,直腸癌的新輔助放化療,（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療,合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或

55、化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者）或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。,結(jié)直腸癌輔助治療,I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦Ⅱ期患者當(dāng)確認(rèn)有無高危因素高危因素:分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T

56、4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、淋巴結(jié)少于12枚。無高危因素者建議隨訪觀察或單藥氟尿嘧啶類化療。有高危因素者推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。時(shí)限不超過6個(gè)月。如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。Ⅲ期患者化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。時(shí)限不超過6個(gè)月。,直腸癌放射治

57、療適應(yīng)證,I期直腸癌不推薦放療臨床診斷Ⅱ/Ⅲ期推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療根治術(shù)后診斷Ⅱ/Ⅲ期若術(shù)前未放化療必須術(shù)后同步放化療局部晚期不可切除者（T4）必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取根治性手術(shù)。局部區(qū)域復(fù)發(fā)者首選手術(shù)；如無手術(shù)可能，推薦放化療。Ⅳ期建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者先手術(shù)再考慮是否術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)

58、患者，推薦術(shù)前同步放化療，并爭(zhēng)取手術(shù)切除。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范,同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（確診時(shí)發(fā)現(xiàn)或術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生）異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（術(shù)后6個(gè)月后發(fā)生）確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移與術(shù)后肝轉(zhuǎn)移治療有較大差異30%~40%手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是最佳方法肝轉(zhuǎn)移灶小、位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％（術(shù)后轉(zhuǎn)移者70%），肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)建議與原發(fā)灶同步切除 。分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶可在根治術(shù)后4～6周進(jìn)行若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前

59、進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。,肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇,a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步切除）或≥30%（分階段切除）。 b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診

60、斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。,不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療,（1）經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療，力爭(zhēng)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。（2）射頻消融 ①射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。 ②先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶行射頻消融。（3）放射治療(全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無效者）（4）肝動(dòng)脈灌注化療（肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療者）（5）其他治療方法（無水

61、酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療、中醫(yī)中藥等）,大腸癌肺轉(zhuǎn)移外科治療原則,（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。,局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范,分中心型、前向型、后向型、側(cè)方型準(zhǔn)確評(píng)估病情、力爭(zhēng)手術(shù)、綜合治療?？漆t(yī)師

62、制定方案、多學(xué)科合作中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)側(cè)向型：切除受累輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）,結(jié)直腸癌

63、治療后一律推薦規(guī)律隨訪,1、病史和體檢，2年內(nèi) 3-6月 1次，5年內(nèi) 6月 1次，5年后1年1次。2、監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9， 2年內(nèi) 3-6月 1次，5年內(nèi) 6月 1次，5年后1年1次。3、腹/盆超聲、胸片， 2年內(nèi) 3-6月 1次，5年內(nèi) 6月 1次，5年后1年1次。4、腹/盆CT或MRI每年1次。5、術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。6