大腸癌修改

1、大 腸 癌中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸科萬德森,講 課 大 綱,臨床解剖及生理流行病學(xué)病因與預(yù)防病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后,一. 臨 床 解 剖 及 生 理,分段及臨床意義生理,一. 臨 床 解 剖 及 生 理,結(jié)腸的動(dòng)脈血供 右：腸系膜上A. 左：腸系膜下A.結(jié)腸的靜脈回流 右：腸系膜上V. 左：腸系膜下V. → 門靜脈,結(jié)腸的動(dòng)脈

2、供應(yīng)示意圖,結(jié)腸的淋巴引流示意圖,臨 床 解 剖 及 生 理,直腸肛管的動(dòng)脈血供 直腸上、下A、肛動(dòng)脈（直腸中A.？）直腸的靜脈回流 齒線上：直腸上V.→腸 系膜下V.→門V. 齒線下：直腸中、下V.→髂內(nèi)V.此外，直腸的靜脈可通過骶前靜脈叢與椎靜脈系交通。,臨 床 解 剖 及 生 理,三向：上、下、側(cè)向直腸肛管的淋巴回流,臨 床 解 剖 及 生 理,直腸肛管的淋巴引流示意圖,直腸系膜------TME的理論基礎(chǔ),是指

3、盆筋膜臟層所包繞的直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管神經(jīng)及淋巴組織。,二、流行病學(xué),（一）大腸癌流行趨勢(shì) 全球 中國(guó),全球發(fā)病率和死亡率一直在飆升,全球,全球,,上世紀(jì) 80年代~2000年發(fā)病數(shù)年均增加3.3%死亡數(shù)年均增加1.3%本世紀(jì)2000年~2019年發(fā)病數(shù)年均增加3.9%死亡數(shù)年均增加4%,全球,,2019年全球 癌癥發(fā)病 1200萬 死亡 790萬 結(jié)直腸癌發(fā)病 1

4、20萬 死亡 60.9萬（WHO 2019）,全球,結(jié)直腸癌排第幾位？,發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌現(xiàn)患排位：乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2019),全球,不同地區(qū)流行趨勢(shì)

5、也不同,原來低發(fā)區(qū)（非洲、亞洲、拉丁美洲等）： 由低發(fā)趨高發(fā)——日本、香港、新加坡、 匈牙利、波蘭、波多黎各、以色列等原來高發(fā)區(qū)（歐洲、北美等）： 繼續(xù)上升——英國(guó) 穩(wěn)定——新西蘭 下降——美國(guó),全球,美 國(guó),CRC發(fā)病率與死亡率持續(xù)下降,美國(guó)近20年來CRC發(fā)病率下降明顯,2019年—2019年下降比率更高,美國(guó)近20年來CRC死亡率下降明顯,2019年—2

6、019年死亡率下降更明顯,中 國(guó),由低發(fā)趨向高發(fā)發(fā)病與死亡節(jié)節(jié)上升,8,中國(guó)CRC發(fā)病有多少？,中國(guó)CRC死亡率節(jié)節(jié)上升,我國(guó)CRC發(fā)病率明顯上升,摘自張思維等. 中國(guó)腫瘤 2019；15（7）: 430-48.,我國(guó)不同地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率,(中國(guó)2019年腫瘤登記年報(bào)),27,我國(guó)不同地區(qū)惡性腫瘤死亡率,數(shù)據(jù)來源：(中國(guó)2019年腫瘤登記年報(bào)),全國(guó)41個(gè)腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率（2019）,摘自鄭榮濤等. 中國(guó)腫

7、瘤. 2019;21(1):1-12,中國(guó)結(jié)直腸癌排第幾位？（2019）,摘自鄭榮濤等. 中國(guó)腫瘤. 2019;21(1):1-12,（二）地域分布差異,我國(guó)結(jié)直腸癌較多發(fā)生在東南沿海，特別是江浙一帶，城市發(fā)病率和死亡率高于農(nóng)村。根據(jù)我國(guó)49個(gè)腫瘤登記處2019年結(jié)直腸癌資料分析：,摘自鄭榮濤等. 中國(guó)腫瘤. 2019;21(1):1-12,,（二）地區(qū)分布 有明顯的地域分布差異性 ，我國(guó)江浙一帶較高，城市較農(nóng)村高

8、,,（三）人群分布 1．年齡：40～60歲最多 2．性別：男：女約1.2：1 3．種族：關(guān)系不大,我國(guó)大腸癌流行病學(xué)特征,1．男性比女性多； 2．發(fā)病年齡比歐美等國(guó)家提前12～18年； 3．直腸癌多見(占50%以上)，歐美國(guó)家則以結(jié) 腸癌為多見；4．合并血吸蟲病較多。,三. 病 因 與 預(yù) 防,具體病因尚不清楚，與下列因素有關(guān)：,四. 病理,大體分類： 隆起型

9、 潰瘍型 浸潤(rùn)型,隆起型多原發(fā)大腸癌（直腸）,隆起型大腸癌（回盲部）,潰瘍型大腸癌（橫結(jié)腸）,浸潤(rùn)型大腸癌（直腸）,浸潤(rùn)型大腸癌（直腸）,FAP,組織學(xué)分類： —— 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、 管狀） 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌,病 理,擴(kuò)散途徑： 局部擴(kuò)散（壁內(nèi)環(huán)行、縱行擴(kuò)散，壁外蔓延） 淋巴道擴(kuò)散： 血道

10、擴(kuò)散：肝臟最常見 種植轉(zhuǎn)移（粘膜面、漿膜面）,病 理,,病 理,各種類型大腸癌的臨床病理特性,五. 臨床表現(xiàn),常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征,腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀,臨床表現(xiàn),常見癥狀：五大癥狀,左、右半結(jié)腸癌的臨床特征及成因,臨床表現(xiàn),直腸癌的癥狀,以便血、排便習(xí)

11、慣改變（大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹等）和大便變形、變細(xì)多見。病情繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)腸梗阻。,臨床表現(xiàn),晚期表現(xiàn)：局部侵襲→骶部疼痛；穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫；壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻；肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移→昏迷；骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等。最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭。,體征：腸腔腫塊；腹塊；貧血；區(qū)域淋巴結(jié)腫大；晚期體征。,臨床表現(xiàn),六、結(jié)直腸癌的診斷程序,,

12、直腸指檢,直腸內(nèi)有無腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關(guān)系（活動(dòng)度）盆底有無結(jié)節(jié)指套有無血染,所需物品,直腸指檢,受檢體位,檢查手法,檢查指套是否血染,直腸癌,鋇灌腸：對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位了解腫瘤局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌,乙狀結(jié)腸癌,輔助檢查,結(jié)腸鏡：直視下觀察腸道及病灶了解病灶局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌病理組織活檢,直腸腔內(nèi)超聲：可以顯示腸壁

13、5層結(jié)構(gòu)和周圍組織器官了解直腸癌的壁內(nèi)浸潤(rùn)深度、毗鄰臟器的受累程度是直腸癌術(shù)前T分期的重要手段,闌尾炎消化性潰瘍、膽囊炎結(jié)腸結(jié)核、痢疾痔肛瘺大腸其他惡性腫瘤,七. 鑒別診斷,*診斷大腸癌時(shí)需注意：,原發(fā)灶的診斷（部位、病理、臨床分期）并發(fā)癥的診斷（腸梗阻、穿孔等）多原發(fā)大腸癌的診斷,八. 分期,Dukes分類法TNM分類法（UICC）,,分期,T、N、M的定義 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)

14、T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層a T1 腫瘤侵犯黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層b T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)b,c,TNM分期，NCCN，2019：(第三版),區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià) N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有1-3

15、枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植 （TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)

16、處轉(zhuǎn)移（M） Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià) M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)） M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移,大腸癌的Dukes分類法和TNM分類法,分期,九. 治療,,綜合治療,根治性手術(shù),基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除； （en bloc） 全直腸系膜切

17、除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個(gè)“最大”原則）,結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施,右半結(jié)腸切除術(shù),橫結(jié)腸切除術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),直腸癌Mile術(shù),直腸前切除術(shù),大腸癌基本術(shù)式,化 療,化療對(duì)部分大腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者

18、輔助化療：Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤(rùn)血管神經(jīng)、梗阻、穿孔；分期不準(zhǔn)確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者術(shù)前CEA升高，術(shù)后4～6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者,化 療,腸腔化療術(shù)中: 5-FU 30mg/kg體重注入腸腔術(shù)后: 第1、2天5-FU 10mg/kg體重靜脈注射,術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖,化療方式

19、術(shù)前：直腸癌術(shù)前放化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性,化 療,常用藥物：FU及其衍生物，草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓, CPT-11）、希羅達(dá)常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOL

20、FIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向藥物：Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）,放 療,主要用于直腸癌：術(shù)前放療：降期，提高手術(shù)切除率術(shù)中放療：較少應(yīng)用術(shù)后放療：術(shù)后局部控制局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息治療,綜合治療原則,以手術(shù)治療為主輔助放化療等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的原則,十. 預(yù) 后,影響預(yù)后的因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病期年齡腫瘤大小