肺積疾病查房

1、呼吸科主管護師查房,,,肺癌（肺積）,● 1.能說出肺癌臨床表現(xiàn)和處理?！?2.能說出肺部腫瘤的治療新進展： ① 了解影像引 導射頻消融；② 掌握術(shù)后并發(fā)癥的護理。● 3.能掌握肺部腫瘤射頻消融術(shù)的優(yōu)點?！?4.能了解射頻消融術(shù)后隨訪。,查房目的,病史匯報,,基本情況,床號：51床 姓名：李** 性別：男性 年齡：81歲 民族： 漢族 婚否：喪偶文化程度：小學 職業(yè)：退休工

2、人 籍貫：浙江杭州 入院時間：2018年*月20日14時,入院診斷,西醫(yī)診斷：1.肺惡性腫瘤 2.咯血 3.2型糖尿病 4.腦梗死后遺癥 5.高血壓病 6.脾梗死 7.心律失常 中醫(yī)診斷：肺積（氣陰兩虛證）,主訴,反復咯血9月余,現(xiàn)病史,患者9月余前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咯血收住我院，期間行支氣管檢查，鏡下見左肺上葉舌段開口處新生物。病理檢查（左肺上葉舌段）鱗狀細胞癌。今年1月因頸椎CT提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移于

3、浙江省腫瘤醫(yī)院行放療治療，放療后患者疼痛緩解。后入住我院腫瘤科治療咯血，效果欠佳，現(xiàn)收轉(zhuǎn)我科治療。 入科后予一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，絕對臥床，扶正抗腫瘤，化痰、止血等對癥治療。,現(xiàn)病史,入院查體：神志清，精神可，口唇無明顯紫紺，氣管居中，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，左側(cè)大腿后側(cè)可及一雞蛋大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛。右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。舌淡紅，苔薄，脈細弱。T：37.2℃，P

4、：77次/分，R：18次/分，BP：137/58mmHg。,既往史,患者既往有“高血壓病”史15年余，平素口服絡活喜1片qd、倍他樂克緩釋片47.5mgqd?！疤悄虿　笔?5年余，平素諾和銳特充早12u、中8u、晚14u，來得時晚14u睡前皮下注射，血糖控制可?！澳X梗塞”病史5年，右側(cè)肢體活動不利，目前服用可定片1片qn穩(wěn)定斑塊治療。,中醫(yī)辨證,咳嗽咳痰，反復咯血或痰中帶血，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學檢查，中醫(yī)證屬肺積氣陰兩虛之證。蓋因患者肺積日久，

5、正氣虛損，氣陰兩虧，耗傷肺陰，肺失清肅，肺絡受阻，故見咯血或痰中帶血，肺氣上逆，蒸液為痰，而見咳嗽咳痰；舌淡紅，苔薄，脈細弱為氣陰兩虛之征象。,病情演變,術(shù)前病情演變4.20—4.25術(shù)后病情演變4.26—5.7,病情演變,入院當天（ 4.20 ）患者咳嗽咳痰，痰中帶血，量10ml，患者無胸悶氣促，無胸痛等不適，醫(yī)囑予一級護理，心電監(jiān)護，吸氧（流量2升/分），記24小時尿量，床邊備吸引器，絕對臥床。 予康艾針、艾迪針扶正

6、抗腫瘤，沐舒坦針化痰、垂體后葉素針、卡洛璜針、血凝酶針止血對癥治療，中醫(yī)擬四君子湯合沙參麥冬湯加減。,病情演變,入院第三天（4.22）患者訴咳嗽咯血，痰中帶血，血色鮮紅，咳血較前稍增多，量12ml，晚上咳嗽較前好轉(zhuǎn)，患者無胸悶氣促，無胸痛等不適，查大便常規(guī)+隱血：BYX 弱陽性。入院第五天（4.25） 偶有咳嗽咳痰，痰中帶暗紅色血絲，予當日14:00在CT引導 下行射頻消融術(shù)，過程順利，17:00安返病房，患者稍有出汗，未訴穿刺部位疼

7、痛，無胸悶氣促，無胸痛等不適，穿刺處敷料清潔干燥，無滲血滲液，給予心電監(jiān)護、吸氧、臥床休息4小時。,病情演變,射頻消融術(shù)第一天 （4.25）患者精神可，夜寐安，胃納一般，偶咳嗽咳痰，痰多，痰中帶鮮紅色血，量5ml，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，無胸痛等不適，生命體征平穩(wěn)。射頻消融術(shù)第三天 （4.27）訴偶咳嗽咳痰增多，痰白粘，帶少量血絲，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛等不適，大便三日未解，予杜密克通便治療，CRP（>180mg/L)，醫(yī)囑改用

8、美羅培南針抗感染，血鉀3.18mmol/L,予補達秀補鉀治療，同時予奧美拉唑針護胃。,病情演變,射頻消融術(shù)第8 天(5.2) 患者咳嗽咳痰不劇，痰中帶血予當日下午利多卡因霧化后行支氣管鏡檢查。術(shù)后安返病房，無聲音嘶啞，無胸悶胸痛不是適。射頻消融術(shù)第10 天 （5.4）患者咳嗽咳痰不劇，咯鮮紅色血痰2口，量5ml，餐后2h血糖7.4mmol/L，患者空腹血糖5.3mmol/L，予來得時8u qd晚，特充10u 

9、qd晚餐前控制血糖。繼續(xù)予巴曲亭止血治療。,病情演變,射頻消融術(shù)第11天 （5.5） 患者咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰白粘，無咯血，巴賓斯基征陽性?；颊卟秃?h血糖偏高（ 18.8mmol/L ），予來得時14U qd晚調(diào)整血糖。射頻消融術(shù)第12天 （5.7）患者咳嗽咳痰不劇，痰白粘，偶見淡紅色血絲，無明顯胸悶氣急，胸痛等不適。醫(yī)囑予出院，出院繼續(xù)康復治療。,體溫情況,14:00,實驗室檢查,,指血血糖,,指血血糖,,十一項健康功

10、能型態(tài),十一項健康型態(tài),平時：患者退休工人，曾做麻布30年，有高血壓、糖尿病、腦梗塞病史，按國家規(guī)定接種疫苗，未定期社區(qū)體檢。入科后：患者發(fā)病及時就醫(yī)，適應病人角色，配合治療，希望醫(yī)護人員幫助疾病早日治愈，縮短住院日期，患者費用醫(yī)保，對住院費用不擔心。,1.健康管理，健康認知型態(tài)：,十一項健康型態(tài),平時： 胃納可,患者身高165cm體重52kg。每日三餐，喜食葷菜，每頓可進食1兩米飯。入科后：患者神志清，情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予低鹽低

11、脂飲食，每日三餐，葷素搭配，每頓可進食1兩米飯，少量水果與餅干，雙下肢無水腫。,2.營養(yǎng)代謝型態(tài),十一項健康型態(tài),平時：每日晨便一次，黃軟便，約200g；小便正常，黃清，每日白天4-5次，夜間1-2次。入科后：每日1次大便，黃軟便，小便黃清，每日白天4-5次，夜間1次。4.24-4.26患者訴三天大便未解，予杜密克2包 口服通便治療囑其穴位按摩，予超聲透入治療促進腸蠕動。,3.排泄型態(tài),十一項健康型態(tài),平時：患者年老

12、，體健，生活自理，每日與朋友跳舞鍛煉身體。入科后：患者臥床，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級,生后大部分能自理，自主翻身能力一般，定時督促其翻身。,4、活動、運動形態(tài),十一項健康型態(tài),平時：患者神志清，可準確表達和判斷等思考能力，能正確按指示做簡單的動作或反應。入科后：患者神志清，精神疲軟，臥床休息，對答切題，情緒穩(wěn)定，可準確表達自我感受。,5、認知、感知型態(tài),十一項健康型態(tài),平時：每日晚10點睡覺，夜間夜便1-2次，早7點起

13、 床，睡眠質(zhì)量可。入科后：每晚9點睡覺，睡眠質(zhì)量一般，偶有咳嗽咳痰影響睡眠，淺睡易醒，未服用安眠藥，每日午休1小時。,6、睡眠--休息型態(tài),十一項健康型態(tài),平時：患者神志清，對自己健康稍許了解，對疾病的信息來源單一，聽周圍人說起。入科后：患者對自身疾病狀況較為關(guān)心，入院后基本聽從醫(yī)務人員安排，配合治療。能正確看待病情，希望自己早日出院回家，為家人減輕負擔。,7、自我感知，自我概念型態(tài),十一項健康型態(tài),患者男，適應父親角色，入院前

14、在家與兒子媳婦同住，關(guān)系和睦，子女對其關(guān)心?；颊哌m應病人角色，目前處于接受期，能接受病情。,8.角色—關(guān)系型態(tài),十一項健康型態(tài),適齡結(jié)婚，育2個兒子，子女身體健康，配偶8年前過世（腦部血管瘤術(shù)后感染）。,9.性—生殖型態(tài),十一項健康型態(tài),平時： 患者日常生活自理，遇事與兒女商量，腦梗后由子女做主。入科后：此次住院，患者情緒穩(wěn)定，保姆陪護，生活大部分依賴保姆，少言寡語，擔心護理費用為家人帶來負擔。,10.應對—應激型態(tài),十一項健康型

15、態(tài),患者信仰耶穌教目前對治療比較滿意，希望早日出院,11.價值—信仰型態(tài),十一項健康型態(tài),1.有吸煙史。2.喜愛葷食。3.文化程度初中，知識缺乏。4.無定期體檢。5.擔心住院費用。,不健康因素,護理問題及護理措施,入科時存在的護理問題,1.清理呼吸道低效2.營養(yǎng)失調(diào)--低于機體需要量3.糖代謝紊亂4.電解質(zhì)失衡5.便秘,6.舒適度改變7.知識缺乏8.焦慮9.有窒息的危險10.有頸椎骨折的危險11.有皮膚完整性

16、受損的危險,清理呼吸道低效,診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰，痰黃稠不易咳出。相關(guān)因素：與濕熱內(nèi)蘊、痰液分泌過多、體虛乏力、咳痰無力有關(guān)。預期目標：保持呼吸道通暢，有效清理呼吸道分泌物。護理措施：1.評估患者咳嗽咳痰能力。2.記錄咳痰的顏色、性狀、量及氣味，有無喘促、發(fā)紺等伴隨癥狀。3.保持病室溫度保持在18~22℃，濕度控制在50%~60%。4.使患者保持舒適體位，予取半臥位或半坐臥位。5.遵醫(yī)囑正確應用止咳，祛痰藥物。6.指導

17、患者飲食宜清淡，每日飲水大于1500ml。7.指導患者進行有效咳嗽。8.床邊備用吸引器。9.霧化吸入2/日。10.保持口腔清潔，教導正確漱口。效果評價：患者咳嗽咳痰，痰白粘，量少。（5.5）,營養(yǎng)失調(diào)--低于機體需要量,診斷依據(jù)：血紅蛋白99g/L（4.29）。相關(guān)因素：與咯血，慢性失血，久病傷陰，耗傷肺陰，陽血不足，迫血妄行，故見痰中帶血有關(guān)。預期目標：一周內(nèi)血紅蛋白達到正常值（120g/L)。護理措施：1.評估患者

18、營養(yǎng)狀況、精神狀況及皮膚黏膜彈性。2.觀察患者咯血量、顏色、性狀。2.監(jiān)測每日患者進食量，指導患者進食高熱量、高蛋白食物，少食多餐。3.保持病室舒適整潔，提供良好的就餐環(huán)境。4.定時監(jiān)測血常規(guī)。效果評價：患者血紅蛋白111g/L（5.4），痰白粘，無咯 血（5.5）。,糖代謝紊亂,診斷依據(jù)：餐后兩小時血糖18.8mmol/L（5.5），空腹血糖2.46mmol/L（5.4）。相關(guān)因

19、素：與體內(nèi)胰島素分泌異常，飲食不節(jié)，脾胃虛弱有關(guān)。預期目標：有效控制血糖護理措施：1.觀察患者血糖異常時間段，有無癥狀，如頭暈，出冷汗，心慌等。2.每日定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量。3.醫(yī)囑予門冬胰島素、甘精胰島素控制血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量。4.指導患者了解低血糖反應，如出現(xiàn)冒冷汗，心慌，心悸，并能簡單的對癥處理5.少食多餐，清淡飲食。效果評價：患者空腹血糖5.6mmol/L,餐后兩小時血糖6.9mmol/

20、L （5.6）。,電解質(zhì)失衡,診斷依據(jù)：生化示血鉀3.18mmol/L。(4.27)相關(guān)因素：與攝入量不足，久病失治，不知調(diào)攝有關(guān)。預期目標：保持電解質(zhì)平衡。護理措施：1.評估患者意識狀況與精神狀況，有無乏力、腹脹等不適。2.使用心電監(jiān)護，觀察患者心率。3.根據(jù)醫(yī)囑予口服補達秀tid1克補鉀治療。4.每日記錄尿量。5.定期監(jiān)測患者生化指標。6.囑患者多食含鉀物質(zhì)，如香蕉，橙子等。效果評價：血鉀3.

21、91mmol/L。（5.3）。,便秘,診斷依據(jù)：4.24-4.26三天大便未解。相關(guān)因素：長期臥床，腸蠕動減慢，氣血陰虧，運化失司有關(guān)。預期目標：大便通暢，每日一行。護理措施：1.評估患者腹部體征，觀察有無腹脹，腹痛不適。2.根據(jù)醫(yī)囑予杜秘克2包/qd口服治療。3.遵醫(yī)囑予以超聲藥物投入治療，取穴中脘，天樞。4.指導患者行腹部順時針按摩。5.養(yǎng)成定時排便習慣，給予良好的排便體位。6.囑患者多食香蕉，多飲水，促進排便。

22、效果評價：患者每日自解黃色軟便一次（5.3）。,舒適度改變,診斷依據(jù)：患者訴偶有胸悶氣急不適。相關(guān)因素：腫瘤物質(zhì)導致氣道狹窄，氣流不暢有關(guān)。預期目標：患者胸悶氣急好轉(zhuǎn)。護理措施：1.評估患者胸悶氣急程度及持續(xù)時間。2.告知病人/家屬：癥狀產(chǎn)生的原因及治療。3.保持病房環(huán)境安靜，避免不必要刺激，穩(wěn)定患者情緒。4.持續(xù)鼻塞吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測并觀察血氧飽和度。5.安慰體貼病人，認真傾聽其主訴，并及時給予反饋。效果評價：患者

23、偶有胸悶氣急，血氧飽和度正常。,知識缺乏,診斷依據(jù)：缺乏該疾病的相關(guān)專業(yè)知識相關(guān)因素：小學文化。預期目標：患者對疾病有所認識。 護理措施：1.評估患者對疾病知識的認知程度。2.告知病人/家屬：癥狀產(chǎn)生的原因及治療。3.使用各種方法向患者或家屬提供信息，如：講解、示教、圖片、書籍、錄像、網(wǎng)絡等方法。4.讓病人和家屬共同參與計劃和目標的制定過程。5.向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。6.安慰體貼病人，認真傾

24、聽其主訴，并及時給予反饋。效果評價：患者能簡單闡述疾病發(fā)生的原因，知曉相關(guān)的健康宣教。,焦慮,診斷依據(jù)：患者擔心術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)因素：與久病情志失調(diào)有關(guān)。預期目標：患者焦慮減輕。 護理措施：1.評估患者焦慮的原因、程度，積極主動關(guān)心患者，鼓勵 其表達內(nèi)心感受。2.告知病人/家屬：癥狀產(chǎn)生的原因及處理與治療。3.提供安靜舒適的環(huán)境，積極回答病人的疑問，多與患者溝通，進行心理疏導。4.宣教患者保持良好的情緒，暢情志，轉(zhuǎn)移注意

25、力。效果評價：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。,有窒息的危險,相關(guān)因素：與腫瘤物質(zhì)侵犯肺主動脈導致大咯血有關(guān)。預期目標：患者住院期間及時發(fā)現(xiàn)誘因，減少避免窒息的可能。護理措施：1.每日觀察患者咳咯血量、顏色、性質(zhì)。2.床邊備吸引器以備隨時使用，確保呼吸道通暢。3. 絕對臥床休息，翻身動作輕柔，指導家屬及陪護人員出現(xiàn)大咯血時立即取頭高腳低位。4.遵醫(yī)囑使用垂體后葉素止血治療。5·進食時囑患者細嚼慢咽不要說話。效果評價：

26、患者住院期間無窒息發(fā)生。,有頸椎骨折的危險,相關(guān)因素：癌細胞骨轉(zhuǎn)移，侵犯頸椎有關(guān)。預期目標：住院期間不發(fā)生頸椎意外骨折。護理措施：1.評估患者頸部有無疼痛，程度及部位。2.囑患者絕對臥床休息，使用頸椎。3.取平臥位或側(cè)臥位，采取軸線翻身，翻身時使患者頭與軀干呈一條線，動作輕柔。4.遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)護，觀察患者生命體征。5.囑活動時動作幅度小，如有不適及時匯報。效果評價：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，頸椎無骨折現(xiàn)象。,有皮膚完

27、整性受損的危險,相關(guān)因素：患者臥床（Braden15分），翻身受限，頸托對局部皮膚的壓迫，氣虛血滯，氣血運行不暢，皮膚濡養(yǎng)不足有關(guān)。 預期目標：住院期間保持皮膚完整。護理措施：1. 每周壓瘡評估，病情變化時隨時評估。2.兩小時翻身一次，班班皮膚交接，觀察皮膚情況。3.保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，定期清潔保持皮膚干燥。4. 頸托內(nèi)襯毛巾，軟布等，減少受壓。效果評價：患者住院期間皮膚完整（Braden15分）,現(xiàn)存護理問題

28、（護理措施同前）,1.清理呼吸道低效2.體液過多3.舒適度改變4.知識缺乏5.有皮膚完整性受損的危險6.有窒息危險7.有頸椎骨折的危險,體液過多（新增）,診斷依據(jù)：CT提示：左側(cè)胸腔積液（4.27）相關(guān)因素：與射頻消融術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，久病脾胃受損， 痰飲內(nèi)生有關(guān)。預期目標：患者體液平衡。護理措施：1.觀察患者呼吸運動，有無胸痛。2.記錄患者攝入量與24小時尿量。3.指導患者注意休息。4.

29、遵醫(yī)囑使用抗生素，海正美特q8h靜滴對癥治療，觀察有無不良反應及體溫變化。效果評價：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，體液平衡。,●主訴：反復咯血9月余,病案分析,現(xiàn)病史：患者9月前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咯血，初期痰中帶血為主，每日3-5口，近期明顯加重，咯血10口不等，入住腫瘤科治療咯血效果欠佳，后入我科治療。,病案分析,● 2017-07-13支氣管鏡：左下肺葉舌段開口處新生物●病理診斷：（左肺上葉舌段）鱗狀細胞癌● EGF

30、R基因檢測（陰性）● 2017.12.28-2018.1.11頸椎CT提示多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，在 浙 江省 腫瘤醫(yī)院行放療。,病案分析,生化指標,病案分析,4.18CT,,,,,4.25CT,病案分析,病案分析,病案分析,肺癌的患者咯血原因?,病案分析,病案分析,中央性肺癌,周圍性肺癌,病案分析,射頻消融的概念,,●瘤微創(chuàng)消融分類：RFA，冷凍消融，微波消融等●外科手術(shù)依然是肺癌的首選方法●射頻消融是腫瘤的第四大治療手段

31、 射頻消融(RFA)是一種微創(chuàng)外科技術(shù)，在CT 、彩色B超的引導下，將多極子母針消融電極準確刺入腫瘤部位，通過射頻產(chǎn)生的熱效應破壞（消融）靶器官致使細胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、固縮脫落以致無菌性壞死，從而達到治療的目的。由于腫瘤散熱差，癌細胞對高熱敏感,射頻消融的機制,,●機制 高溫使腫瘤組織凝固性壞死，最終形成液化灶或纖維化，起到原位滅活腫瘤組織作用 ；高溫使腫瘤周圍血管閉塞并形成一個隔離帶，使之不能向腫瘤組織供血，可防止腫瘤復

32、發(fā)或轉(zhuǎn)移；高溫滅活的腫瘤組織由于細胞免疫表形的變化而具有瘤苗作用，從而發(fā)生特殊的抗腫瘤免疫作用。,射頻消融,●射頻消融： ●治愈消融：肺部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治 愈和延長生存目的。 ●姑息性消融：減輕腫瘤負荷緩解癥狀，調(diào)高生存質(zhì) 量。,射頻消融的適應癥,●治愈性消融適應癥 ●原發(fā)性肺癌：Ⅰ期周圍型早期非小細胞肺癌，（腫瘤最大徑≤3cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移），合并心肺功能

33、差、高齡或拒絕手術(shù)的患者。 ●肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)灶得到有效控制者，同時單側(cè)肺部轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤3個，雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤5個，腫瘤最大徑≤3cm。,射頻消融的適應癥,●姑息性消融適應癥●原發(fā)性肺癌： 腫瘤最大徑＞ 3cm，進行多點或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法。●原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復發(fā)?！裰車苑切〖毎伟┓呕熁蚍肿影邢蛩幬镏委熀蠓尾磕[瘤進展或者復發(fā)。●周圍型小細胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進展或者復發(fā)?！窈喜盒孕厍环e液的周圍

34、型肺癌在胸膜活檢固定術(shù)后。●腫瘤侵犯椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。●肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量和大小超過治愈性消融標準者 。,射頻消融禁忌癥,●  禁忌癥 ●絕對禁忌癥 有嚴重出血傾向、血小板＜50*109/L和不能糾正的凝血功能障礙（凝血.酶原時間＞18s，凝血酶原活動度＜ 40%），抗凝治療和或抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d。 ●相對禁忌癥 有廣泛

35、肺外轉(zhuǎn)移者，預期生存＜3個月 有嚴重合并癥，感染期、免疫功能低下、腎功能不全者 心臟起搏起植入、金屬物植入者 美國東部腫瘤協(xié)助組體力狀態(tài)評分 ＞3分,射頻消融禁忌癥,美國東部腫瘤協(xié)助組體力狀態(tài)評分 標準,RFA系統(tǒng)組成,1.射頻發(fā)射器2.射頻電極（針）3.配件4.影像設(shè)備5.人,RFA器材,●射頻針

36、 多針伸展型射頻電極針,影像下的射頻消融術(shù),刺圖示：,影像下的射頻消融術(shù),RFA步驟 刺圖示：,一、為射頻電極針穿刺圖示：,,影像下的射頻消融術(shù),RFA步驟,二、為射頻電極針在腫瘤中展開的圖示,,影像下的射頻消融術(shù),三、為射頻消融的過程,RFA步驟,,影像下的射頻消融術(shù),RFA步驟,四、為針道消融，防止癌細胞沿針道 傳播的過程,,影像下的射頻消融術(shù),RFA步驟,影像下射頻消融

37、術(shù),即刻效應,,,,,,●射頻消融的并發(fā)癥的觀察；●術(shù)后的隨訪；●血糖的自我管理；●深靜脈血栓的預防；,下一步護理工作重點,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,,并發(fā)癥,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,,SIR:美國介入放射學會,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,●并發(fā)癥●穿刺相關(guān)并發(fā)癥：肺內(nèi)出血，氣胸，血胸，心包填塞，空氣栓塞?！裣谙嚓P(guān)并發(fā)癥：胸膜反應，胸痛，咳嗽，皮膚灼傷?！癫l(fā)癥死亡率0-5.6%：出血，肺炎，肺間

38、質(zhì)性纖維化惡化，肺栓塞，急性心衰，呼吸衰竭等。,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,●術(shù)后痛疼 術(shù)后疼痛一般不重，持續(xù)數(shù)天，也有1周-2周。一般無需特殊處理，很少出現(xiàn)中度以上疼痛，可以使用非甾體類藥物止痛。,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,●消融后綜合癥●約2/3患者可能發(fā)生?！裨颍耗[瘤壞死吸收，嚴重程度取決于壞死的體積及患者的總體情況，小病灶一般不出現(xiàn)，大部分患者癥狀持續(xù)2-7d，消融體積較大者可持續(xù)2周-3周。●表現(xiàn)：低熱，乏力，全身不適，惡

39、心，嘔吐等?！裉幚恚捍蠖鄶?shù)一過性自限性癥狀，對癥支持即可，少數(shù)需要非甾體類藥物，必要時適量短時小劑量激素。,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,●氣胸●發(fā)生率55-63%●原因：肺葉病灶（活動度大），病變大且深。大功率輸出或腫瘤較大。●處理：少量氣胸無需處理，中等量到大量氣胸需要穿刺或放置胸腔閉式引流裝置?！耦A防：穿刺技術(shù)要熟練，進針速度快，穿刺準確，經(jīng)注水孔注射生理鹽水或麻醉劑于胸膜連接處，使肺外組織增厚?！襁t發(fā)型氣胸：消融后72H，

40、處理同上。,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,●胸腔積液●消融后經(jīng)?？梢砸姷缴倭啃厍环e液，發(fā)生率1.3-60%。●原因：射頻消融過程中高溫胸膜刺激有關(guān)。●導致胸腔積液的危險因素：COPD，大病灶，一次消融多個病灶，病灶靠近胸膜（＜1cm），消融時間長?！裰委煟阂话憧杀Ｊ靥幚?，必要時穿刺，使胸水引流低于10%?！耦A防：消融時盡量遠離胸膜。,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,●出血●發(fā)生率3.3-18.2%，大咯血發(fā)生率極低，肺內(nèi)出血發(fā)生率0-11

41、%，血胸4.3%?！裨颍簺]發(fā)現(xiàn)特殊的高危因素?！裰委煟盒g(shù)中出現(xiàn)咯血后立即消融，同時靜脈注射止血藥物，咯血逐漸停止或減少，肺內(nèi)出血可自行吸收，術(shù)后血痰多自限，可持續(xù)3-5D，術(shù)后出現(xiàn)大量胸腔積液，需要考慮胸腔內(nèi)出血可能?！耦A防：消融本身有止血作用，大咯血發(fā)生概率低。,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,●咳嗽●術(shù)中咳嗽為高溫刺激。●術(shù)后咳嗽為壞死物及周圍肺組織熱損傷所致炎癥引起?！裰委煟嚎诜?zhèn)咳藥物或利多卡因局部胸膜麻醉，術(shù)后咳嗽給予適

42、當止咳化痰。●預防：前半小時口服可待因可減輕咳嗽反應。,射頻消融術(shù)并發(fā)癥及處理,●胸膜反應●原因：消融刺激壁層胸膜迷走神經(jīng)，心率減慢甚至心臟驟停，局麻不充分，部分患者不了解病情，恐懼，高度緊張?！裰委煟簳和Ｏ?，局部充分麻醉，并適當應用阿托品，鎮(zhèn)靜劑?！耦A防：術(shù)前溝通，徹底麻醉附近胸膜。,,,,,,,,,,,,,5,4,3,2,1,微創(chuàng)，最大限度地保留靶向器官功能,并發(fā)癥少、恢復快、患者易接受,操作簡單，定位、溫控可靠,療效確切

43、，可重復治療,適應癥廣,射頻消融的優(yōu)點,肺癌中醫(yī)防治,●中醫(yī)防治療的優(yōu)勢：●治療原則：健脾補腎、解毒抗癌為主 中醫(yī)認為，腎、脾分別是先天、后天之本，為一身正氣之所系，主宰其余臟腑生理功能的正常發(fā)揮，若脾腎虧虛，其余臟腑亦無以立；而癌毒不去，正氣亦難恢復，扶正應與解毒并用，故而健脾補腎、解毒抗癌應為防治腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵所在?！瘛罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；正不勝邪，而后病生”可見，正氣虛損是腫瘤發(fā)生及轉(zhuǎn)移的主要原因。,肺癌中醫(yī)防治,●健脾

44、補腎、解毒抗癌防治腦、骨、腎轉(zhuǎn)移 ●疏肝理氣、健脾補腎、解毒抗癌防治肝轉(zhuǎn)移 ●益氣養(yǎng)陰宣肺、健脾補腎、解毒抗癌防治肺轉(zhuǎn)移 ●益氣養(yǎng)陰宣肺、健脾補腎、解毒抗癌防治肺轉(zhuǎn)移,,肺癌中醫(yī)防治,●健脾補腎、解毒抗癌防治腦、骨、腎轉(zhuǎn)移 ●中醫(yī)認為“腎主骨生髓，腦為髓之?！保I虛則骨弱髓空，進而為癌毒所犯，發(fā)生骨、腦或腎之轉(zhuǎn)移。脾胃為氣血生化之源，脾胃健運，氣血旺盛，則虧虛之腎元得以補。 ●中國中醫(yī)科學院廣安

45、門醫(yī)院:益腎骨康方(骨碎補、熟地、山萸肉、山藥等) 認為益腎骨康方通過抑制CXCR4的表達抑制骨組織對腫瘤細胞的趨化作用，同時增加OPG蛋白的表達，抑制破骨細胞活性．最終達到抑制癌細胞的骨轉(zhuǎn)移作用。,肺癌中醫(yī)防治,●常選用女貞子、旱蓮草、補骨脂、杜仲、牛膝等藥以達到雙補腎陰腎陽之需，鹿銜草、續(xù)斷、伸筋草、寄生以強骨，熟地、龜板、鱉甲以益精填髓，白術(shù)、茯苓以健脾，而解毒抗癌常選用白花蛇舌草、半枝蓮、白英、白僵蠶等品，癌毒內(nèi)犯日久，祛之亦非

46、一日可奏效，故而常輔以成藥如復方斑蝥膠囊、消癌平、西黃解毒膠囊等，意在緩圖。,肺癌中醫(yī)防治,●疏肝理氣、健脾補腎、解毒抗癌防治肝轉(zhuǎn)移 ● 肝主藏血，以陰血為體，而肝之功在疏泄以調(diào)理全身氣機；肝屬木， “木日曲直”，其喜條達而惡抑郁，故肝體陰而用陽，體用相互依存。癌癥患者多有情志失和之表現(xiàn)，情志不遂則易致肝氣郁結(jié)，肝氣郁而失于疏泄，疏泄失常則肝之體受損，進而為癌毒所犯，發(fā)生肝之轉(zhuǎn)移?！駨偷┐髮W附屬腫瘤醫(yī)院認為健脾理氣湯具有干預肝轉(zhuǎn)移的

47、功效，其主要機制與抑制瘤細胞MMP一1表達、降低血清微量DNA，同時上調(diào)瘤細胞nm23的表達有關(guān)。,肺癌中醫(yī)防治,●常選用預知子、郁金、香附、陳皮、青皮、枳殼之類以疏肝理氣，喜用黃芪、當歸為伍以益氣養(yǎng)血，解毒抗癌常選用虎杖、藤梨根、白花蛇舌草之類。同時配以白術(shù)、茯苓健脾，補骨脂、鹿銜草、旱蓮草、女貞子等以補腎強骨。,肺癌中醫(yī)防治,●益氣養(yǎng)陰宣肺、健脾補腎、解毒抗癌防治肺轉(zhuǎn)移● SCLC患者病灶主要在肺，故癌毒首先犯肺，肺屬嬌臟，難以耐

48、受癌毒之長久侵襲，肺體受損，病灶由一及二，發(fā)生肺之轉(zhuǎn)移。肺主氣司呼吸，功在宣發(fā)肅降。其主氣之功重在氣之生成，一呼一吸，納清而吐濁，唯有宣肅之功健而其氣可生。癌毒犯肺，肺之體用失常，患者常出現(xiàn)氣短胸悶、咳嗽等癥狀?！窭钣拷〉韧ㄟ^實驗研究發(fā)現(xiàn)：益氣養(yǎng)陰中藥組Lewis肺癌小鼠肺內(nèi)轉(zhuǎn)移抑制率明顯低于空白對照組，這可能與益氣養(yǎng)陰中藥抑制癌細胞分泌凝血物質(zhì)TXB2和促進纖溶物質(zhì)t—PA有關(guān),肺癌中醫(yī)防治,●選用黃芪、黨參、百合、枇杷葉、川貝母粉

49、以益氣養(yǎng)陰，杏仁、桔梗、蘇梗等以宣肺理氣，白術(shù)、茯苓健脾，骨碎補、鹿銜草、女貞子、杜仲等以補腎壯骨，黃芩、仙鶴草、蒲公英、白花蛇舌草等以解毒抗癌。,肺癌中醫(yī)防治,●益氣補血養(yǎng)心，健脾補腎。解毒抗癌防治心包轉(zhuǎn)移●心肺同居上焦輕清之府，癌毒生于肺內(nèi)，繼而彌漫胸中。心包為心之外圍，生理上具有保護心臟、“代心行令”的功能，病理上則“代心受邪”，癌毒彌漫胸中，久則侵及心包。心主血脈，行血于脈中，心包為癌毒所犯?！裱虻冉?jīng)過實驗研究表明：圣愈湯

50、具有抑制VEGF在小鼠體內(nèi)的表達的作用，同時增強小鼠的免疫應答功能，從而達到控制腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的作用，而圣愈湯為氣血雙補的良方。,肺癌中醫(yī)防治,●常選用生地、白芍、當歸、黃芪、黨參等藥以益氣補血養(yǎng)心，白術(shù)、茯苓健脾，補骨脂、續(xù)斷、寄生、牛膝等補腎壯骨，白英、僵蠶、半枝蓮等解毒抗癌。,射頻消融術(shù),RFA術(shù)前 RFA術(shù)后,,RFA術(shù)后第三天,,,射頻消融后隨訪,●隨訪●一般評價：癥狀體征

51、、腫瘤標志物、T細胞亞群、體力狀態(tài)評估、肺功能、生活質(zhì)量?！窬植刊熜гu價：CT 術(shù)后4周-6周復查增強CT，術(shù)后2年每3個 月復查胸部CT， 2年后每6個月復查胸部CT 。PET-CT可以在消融后3個月-6個月第一次復查，以后每6個月復查一次， 2年后每每年復查一次。,射頻消融后隨訪,遠期效應,射頻消融后隨訪,●療效評價：●完全消融●不完全消融●腫瘤局部進展,資料來源,[1]中國臨床腫瘤學會2018版《CSCO原發(fā)性肺癌診療指南

52、》[2]劉寶東、葉欣，范衛(wèi)君，等. 2018年版影像引導射頻消融治療肺部腫瘤專家共識[J] .中國肺癌雜志， 2018，21(2):76-88.[3]張娟娜、沈立杰、嚴鵬，等，螺旋CT導向射頻消融治療惡性實體瘤臨床護理觀察[J] .世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15(32):247.[4]胡牧、支修益、劉寶東，等，肺部惡性腫瘤射頻消融治療后CT影像學改變. [J]反射學實踐，2012（1）,[5]江定飚、陳仕林、羌燕，等，CT導