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文檔簡介
1、痿病中醫(yī)護(hù)理查房,,壹,貳,叁,肆,病史匯報,護(hù)理問題,體格檢查,辯證施護(hù),內(nèi) 容,病史匯報,壹,患者,女性,55歲,因“進(jìn)展性四肢無力1年余”入院。于2017年9月開始出現(xiàn)左下肢無力,其后病情緩慢加重,至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診,行肌電圖檢查示:提示廣泛神經(jīng)源性損害改變(上下肢肌、胸椎旁肌、胸鎖乳突肌),進(jìn)行性失神經(jīng)并神經(jīng)再支配。頭顱MRI示:1、兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)對稱性異常信號;獲得性脫髓鞘病變?2腦白質(zhì)脫髓鞘改變 。明
2、確診斷為“運(yùn)動神經(jīng)元病 肌萎縮側(cè)索硬化”?,F(xiàn)遺留雙下肢肢體無力伴行走困難,四肢骨間肌萎縮、雙手大小魚際肌萎縮、飲水嗆咳、言語含糊,經(jīng)門診擬“肌萎縮側(cè)索硬化”收治入院。,一般病史,既往史既往體質(zhì)健康,預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)手術(shù)外傷史,無輸血史,無食物藥物過敏史,無中毒史,無長期藥物使用史,無藥物成癮。,個人史出生于居住地 ,成長于廣西來賓市,現(xiàn)居住于廣西來賓市,時間55年,職員,大學(xué)學(xué)歷,無疫區(qū)居住史,無冶游史
3、,長期無工業(yè)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史,無吸煙習(xí)慣,無飲酒習(xí)慣。,一般病史,婚育史適齡否認(rèn)近親結(jié)婚,配偶健康狀況良好,家庭關(guān)系和睦,1-0-0-1,1女,身體健康。,月經(jīng)史 ,經(jīng)量中等,紅,正常,無痛經(jīng),經(jīng)期規(guī)律,白帶量一般,性狀無殊。,一般病史,家族史父母健在,2弟均健在,否認(rèn)家族性遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史。,ADL:45分,四級,重度依賴。Braden評分:4分。跌倒墜床評分:11分。Vt
4、e評分:1分。,一般病史,1.2017-10-13頸椎+胸椎+腰椎MR(來賓市第一醫(yī)院)示:1.C5/6、C6/7椎間盤輕度向后突出,椎管狹窄不明顯。2.L4/5椎間盤向后突出并輕度椎管狹窄。3.胸椎、脊髓MRI平掃+增強(qiáng)未見異常。2.2018-03-13肌電圖檢查(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)示:提示廣泛神經(jīng)源性損害改變,進(jìn)行性失神經(jīng)并神經(jīng)再支配。3.2018-03-15腦脊液檢查(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)示:未見明顯異常。4.
5、2018-03-16頭顱MRI+頸椎MRI(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)示:1、兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)對稱性異常信號;獲得性脫髓鞘病變?2腦白質(zhì)脫髓鞘改變 3.C5/6、C6/7椎間盤突出;頸椎骨質(zhì)增生。,輔助檢查,2018-10-26 血常規(guī) 紅細(xì)胞壓積 35.8 %;2018-10-26 尿常規(guī) 尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù) 498 個/μl;細(xì)菌計(jì)數(shù) 979 個/μl2018-10-26 大生化+心肌酶譜 白蛋白 37.2 g/L;總膽固醇
6、6.29 mmol/L;鉀離子 3.40 mmol/L2018-10-26 腫瘤13項(xiàng)(女)+甲狀腺功能8項(xiàng) 甲狀腺球蛋白 0.7 ng/ml;糖類抗原19-9 32.46 kU/L;抗甲狀腺球蛋白抗體 123.1 IU/ml2018-10-30 B超報告示:肝區(qū)回聲增粗、甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)、雙側(cè)頸動脈毛糙、二、三尖瓣輕度返流,輔助檢查,中醫(yī)診斷:痿病 肝腎虧虛證 西醫(yī)診斷:肌萎縮側(cè)索硬化,入院診斷,1.針灸科護(hù)
7、理常規(guī),二級護(hù)理,普食,監(jiān)測血壓、血氧飽和度?! ?2.入院后行血、尿、糞三大常規(guī)、生化等檢查。3.治療以針灸為主,施以體針,必要時配合微針針刺、灸法、頭皮針、紅外線治療、低頻脈沖電治療等,取華佗夾脊穴、肩髃、曲池、合谷、足三里、委中、陽陵泉,其中雙側(cè)腎俞、肝俞、氣海、關(guān)元及足三里行灸法,可適當(dāng)配合低頻脈沖電治療,配合TDP照射。藥物予補(bǔ)氣養(yǎng)陰治療對癥治療。5.中藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為則。6.慎起居、節(jié)飲食、避風(fēng)寒。
8、,治療經(jīng)過,護(hù)理問題,貳,護(hù)理問題,體格檢查,叁,全身望診:神色倦怠,面色如常,形體消瘦,步履蹣跚。局部望診:無殊。望排出物:大便秘結(jié),小便正常。望舌苔:舌淡苔白。,查體(望),聞聲:言語含糊聞氣:氣味無殊 (口、汗、二便)呼吸:20次/分腸鳴音:4次/分,查體(聞),問寒熱:寒熱無殊。問汗出:汗出無異常。問疼痛:無明顯疼痛。問飲食:胃納差,清淡為主。問睡眠:睡眠時間短,2~3小時/晚,予艾司唑侖片1mg口服1次/晚
9、問二便:小便正常,大便干燥,2-3天/次。問經(jīng)帶:絕經(jīng),白帶量一般性狀無殊。,查體(問),脈診:脈沉細(xì),腹平軟,無壓痛,未觸及包塊。脈細(xì)如線,應(yīng)指明顯,按之不絕,若絲線之應(yīng)指。主氣血兩虛,諸虛勞損及濕證。沉而細(xì)軟無力,重取始得,輕取不得。主氣血俱虛,陽氣虛衰。,查體(切),患者因“進(jìn)展性四肢無力1年余”入院,胃納差,夜寐一般,大便干結(jié),舌淡,苔白,脈沉細(xì)。四診合參,患者以四肢無力為主癥,當(dāng)為祖國醫(yī)學(xué)“痿病”范疇,證為肝腎虧虛證,
10、患者長期姿勢不當(dāng)或勞損及腰部經(jīng)絡(luò),腰為腎之府,舌淡,苔白,脈沉細(xì)為肝腎虧虛之象。本病病位在腰部,乃為虛證,主要責(zé)之于肝腎虧虛。,辯證分析,神清,精神可,對答切題,理解力、認(rèn)知力可。頸軟,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反射靈敏,雙眼球向各方向運(yùn)動良好,咽反射存在。兩肺呼吸音清,未聞及明顯干濕羅音,心率64次/分,心律齊,腹軟,無壓痛及反跳痛。雙側(cè)肢體肌張力略增高,雙上肢肌力5-,左下肢肌力3-級,右下肢肌力4+,雙足背屈肌力2級
11、,跖屈肌力4級,四肢骨間肌、大小魚際肌萎縮,肱二頭肌腱反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射(+++)。雙側(cè)巴氏征陰性。淺深感覺、小腦征檢查未及異常。,專科查體,辯證施護(hù),肆,心理護(hù)理:MND起步隱匿,進(jìn)展緩慢,呈進(jìn)行性加重且預(yù)后不良,目前尚無理想的治療方法,患者生活自理能力不同程度下降,患者心理上常產(chǎn)生煩躁不安、焦慮感以及對治療方案的不信任感。我們首先應(yīng)與患者及家屬建立良好的溝通渠道,通過資料收集評估患者的心理狀態(tài),在安靜舒適的環(huán)境中
12、向病人和家屬介紹相關(guān)信息,讓他們參與到治療中來,使患者保持樂觀積極的心態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,一般護(hù)理,(1)予經(jīng)絡(luò)拍打,沿著足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)。(2)予四黃膏(黃芪、黃柏、黃連、大黃研份,配成膏狀)局部外敷,以達(dá)到消腫止痛預(yù)防靜脈炎。(3)予紫草油中藥涂擦外涂尾骶部及肛周皮膚,以預(yù)防壓瘡。(4)予穴位按摩濂泉、啞門、承漿、通里,促進(jìn)語言功能恢復(fù)。,辯證施術(shù),根據(jù)醫(yī)囑予以中藥湯劑餐后早晚分次溫服,服藥期間忌生冷寒涼食物,西
13、醫(yī)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰治療為原則。若伴惡心嘔吐者,服藥前予生姜擦舌。注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、夜寐欠安,電解質(zhì)失衡等副作用。,辯證施藥,(1)飲食宜食滋補(bǔ)肝腎的食品,忌辛辣肥厚之品;如海參粥、山藥、香菇、枸杞、黑芝麻、黑豆等。(2)宜五味得當(dāng),不可偏食,避免暴飲暴食,尤其是飽餐高糖營養(yǎng)。(3)注意食品可口,易于消化吸收。針對該病人要少食多餐。給予一些利消化的食物。,辯證施膳,(1)囑患者保持口腔清潔,餐后漱口,預(yù)防感染。教會患者學(xué)會病情的自我觀
14、察:如精神、咳痰、夜寐、二便等情況。(2)康復(fù)治療護(hù)理循序漸進(jìn),勿操之過急,保持良肢位擺放。(3)講解疾病及康復(fù)相關(guān)知識,增強(qiáng)患者信心,積極主動配合治療。(4) 加強(qiáng)患者心理護(hù)理,宣教患者多聽聽輕音樂,舒緩心情,多鼓勵。,辯證施教,(1)起居有常:居住環(huán)境避免潮濕陰冷,保持空氣流通,溫濕度適宜。(2)睡眠充足:早睡早起保證睡眠充足。(3)慎避外邪氣,形神共養(yǎng):注意保暖,夏天避免直對空調(diào)風(fēng)扇等冷氣,冬天外出注意防寒保暖。(4)
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