2017神內(nèi)脫髓鞘疾病護理查房

1、急性頸髓脫髓鞘疾病護理查房,神經(jīng)內(nèi)科2017年2月份護理查房主講人：陳正芳,時間：2017年2月10地點：神經(jīng)內(nèi)科護辦室主講人：陳正芳參加人員：神經(jīng)內(nèi)科全體護理人員,,定義病因臨床表現(xiàn)治療原則臨床資料護理心理社會文化體現(xiàn)健康教育,目錄,髓鞘定義：包裹在有髓神經(jīng)纖維軸突外面的脂質(zhì)細胞膜，由髓鞘形成細胞的細胞膜所組成。髓鞘的功能：有利于神經(jīng)沖動的快速傳導對神經(jīng)軸突起絕緣作用對神經(jīng)軸突起保護作用,相關定義,中樞神

2、經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?。菏且唤M腦和脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征的疾病。分類：遺傳性：髓鞘形成障礙性疾病獲得性：正常髓鞘為基礎的脫髓鞘病,相關定義,病毒感染自身免疫反應遺傳因素環(huán)境因素,病因,肢體無力：最多見，包括一個或多個肢體無力，可為偏癱、截癱、或四肢癱以不對稱性癱瘓多見。感覺異常：表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感、束帶感、蟻走感、瘙癢感、燒灼樣疼痛。眼部癥狀：多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累。,臨床表現(xiàn),共

3、濟失調(diào)：行走不穩(wěn)。精神癥狀：多表現(xiàn)為抑郁、易怒、脾氣暴躁、欣快、興奮、記憶力下降、注意力損害。泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留發(fā)作性癥狀：局限于肢體或面部的強直性痙攣，常伴反射性異常疼痛，稱痛性痙攣。是因被動屈頸時脊髓局部的牽拉力和壓力升高，脫髓鞘的脊髓頸斷后索受激惹引起。,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作期：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。激素治療無效者：血漿置換、大劑量丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)：復發(fā)性型（β-干擾素）；繼發(fā)進展型（米托蒽醌、環(huán)

4、磷酰胺）；原發(fā)進展型（目前尚無有效的治療藥物）,治療原則,患者，楊長珠，女，46歲，診斷：頸髓脫髓鞘，患者因胸悶、雙下肢無力20余天，加重2-3天入院，入院時體溫：36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/60mmHg，神志清楚，對答切題，吞咽正常，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏，兩肺呼吸音粗，血氧飽和度98%，雙側上肢近端肌力4級，遠端3級，左側下肢肌力4級，右側下肢肌力3級，上下肢體肌張力均減低。,臨床資料（病史）,患者既

5、往體健?；颊吲拍蚶щy，尿潴留，入院時帶入導尿管，尿色淡黃，尿中少于絮狀物，病程中出現(xiàn)痛性痙攣、發(fā)熱、低血壓、主訴胸部束帶感、兩次拔除尿管均未自行排尿（尿潴留），未見咳嗽咳痰。,臨床資料（病史）,醫(yī)囑給予電監(jiān)護，吸氧，醫(yī)囑給予激素沖擊治療以及活血化瘀、升壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎抗病毒、維持水電解質(zhì)等對癥治療。,臨床資料（治療原則）,白細胞2.83×109/L，鉀3.04mmol/L，尿沉渣白細胞438/HP、白細胞2+，腦脊液蛋白定量

6、0.39g/L，丙氨酸氨基轉移酶73.6IU/L,白蛋白23.9g/L。,臨床資料（陽性的實驗室檢查）,頭顱核磁平掃示兩側額葉區(qū)腔梗；頸椎核磁平掃頸5椎體下緣至T2椎體下緣水平脊髓內(nèi)異常信號影；胸片左下肺炎伴少量積液。,臨床資料（陽性的影像學檢查）,急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但復發(fā)的頻率和嚴重程度難以預測。提示預后良好的因素：女性、40歲以前發(fā)病、單病灶起病、臨床表現(xiàn)視覺或感覺障礙、最初2-5年的低復發(fā)率。盡管最終可能導致某種程

7、度功能障礙，但大多數(shù)患者預后較樂觀，約半數(shù)患者發(fā)病后10年只遺留輕度或中度功能障礙，病后存活可長達20-30年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡。,預后評估,一、軀體移動障礙 與脫髓鞘肢體偏癱有關護理目標：1、病人能夠適應進食、穿衣等缺陷的狀態(tài)。 2、能得到照顧，生活需要得到滿足。 3、在協(xié)助下能夠更換臥位護理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。 2、保持床單整潔、干燥，減少對皮膚的刺激。 3、正確使用便器。 4、保證病人安全

8、，防止墜床。 5、協(xié)助病人洗漱、進食等。 6、注意保暖，防止感冒。 7、協(xié)助其增強自我照顧能力與自信心。 8、指導協(xié)助患者進行功能鍛煉。 護理評價： 病人在住院期間生活需要得到滿足，下肢肌力逐漸恢復 ，可自行控制體位，生活半自理。,護理,二、焦慮：與急性發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理目標：患者三日內(nèi)焦慮情緒能緩解護理措施：1.向病人講解疾病的相關知識，及預后。2. 作好心理護理，多與患者交流，多鼓勵

9、，保持情緒穩(wěn)定，讓患者家屬及孩子多陪伴，減少孤獨感。 3.排便時保護患者隱私、自尊。 4. 讓同病房已康復的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：病人三日后焦慮情緒緩解,護理,三、有皮膚完整性受損的危險 與肢體活動障礙有關護理目標：患者在住院期間皮膚完好無破損。護理措施：1、評估患者營養(yǎng)狀況、皮膚完整性，飲食給予高蛋白、高維生素飲食，增進營養(yǎng)的攝入。2、講解定時翻身的意義，指導患者及家屬翻身

10、的技巧，增加營養(yǎng)的攝入。3、協(xié)助患者每兩小時翻身一次，墊氣墊床，避免拖拉推等動作。每班定時檢查受壓處皮膚情況，班班嚴格交接班。4、保持床單、衣服清潔干燥、平整。5、保持皮膚清潔干燥避免大小便刺激，每天溫水擦浴，溫水浸足，促進血液循環(huán)。6、病情穩(wěn)定鼓勵患者盡早做肢體的主動及被動運動，增強抵抗力。護理評價：患者在住院期間皮膚完好，無破損。,護理,四、有廢用綜合癥的危險 與雙下肢肢體偏癱、右上肢痛性痙攣有關護理目標：患者在住

11、院期間配合運動訓練，不發(fā)生關節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護理措施：1、評估患者肢體活動障礙程度。 2、告知病人及家屬早期康復的重要性，盡早行肢體按摩、被動及主動運動，保持肢體功能位，穿丁字鞋床尾避免壓重物，預防足下垂。3、根據(jù)病情為患者制定鍛煉計劃。4、不在患側肢體進行輸液。5、痛性痙攣發(fā)作間隙期，加強右上肢的功能鍛煉，防止關節(jié)攣縮、僵硬。護理評價：患者在住院期間配合運動訓練，未發(fā)生關節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮，肌力逐漸增

12、強，在攙扶下可下地行走。,護理,五、知識缺乏 缺乏疾病及護理相關知識。護理目標：患者及家屬在三天之內(nèi)了解疾病及護理相關知識。護理措施：1、用通俗的語言向病人及其家屬講解相關知識及預后。2、鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。3、告知病人臥床進食的方法，注意保暖防止受涼。4、告知病人保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，多食綠葉蔬菜及水果。 5、可用詢問的方式讓病人復述所說內(nèi)容。6、發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學習

13、的材料。7、告知患者長期帶尿管期間多飲水，達到內(nèi)沖洗，妥善固定，防止尿液逆流，告知患者尿液性狀如何觀察及留置尿管期間如何進行會陰護理。護理評價：病人及家屬在三天內(nèi)了解疾病及護理相關知識。,護理,六、電解質(zhì)紊亂 低鉀 與大劑量激素沖擊治療、鉀攝入不足有關護理目標：患者低鉀癥狀改善、不發(fā)生失跌等意外 護理措施：1、遵醫(yī)囑給予補鉀藥物治療，有計劃的安排補鉀計劃，靜脈補鉀加強巡視，注意補鉀速度防止外滲。2、為患者制

14、定補鉀食譜，指導病人飲食增加桔子、榨菜、香蕉、木耳等含鉀食物攝入。3、囑患者臥床休息，滿足生活基本需要，保障安全。4、心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律，耐心傾聽患者主訴。5、正確采集血標本，嚴密監(jiān)測患者血鉀狀況評價：患者血鉀正常（4.61mmol/L），低鉀期間未發(fā)生失跌。,護理,七、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與食欲減低、不思飲食、胸部束帶感有關護理目標：病人住院期間進食量增加護理措施：1、向患者講解飲食治療的重要性，指

15、導其低鹽低脂飲食。進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化、少量多餐，改善體質(zhì)。 2、指導病人保持口腔清潔舒適，增進食欲。3、為患者提供整潔安靜的進餐環(huán)境，減少不良刺激，避免進食時進行治療護理。 4、指導家屬烹飪色香味俱全的食物，以增進食欲。評價：患者食欲增加，住院期間患者體重未減輕,護理,八、活力無耐力 與患者四肢肌力下降，胸悶胸部束帶感有關 護理 目標：病人活動耐力逐漸提高，能進行基本的自主活動 護理措施：1

16、、休息與活動 讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復，急性期囑絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，減少機體的耗氧量。2、給予持續(xù)的氧氣吸入。3、減少體力消耗： 指導取既利于氣體交換又省力的姿勢，臥位是抬高床頭，臥床休息。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位， 使輔助呼吸肌參與呼吸。 4、協(xié)助病人生活需要減少氧耗。5、病情穩(wěn)定盡早行功能鍛煉，加強四肢的被動及主動運動，提高肌力，增強活動的耐受力。 評價：病人活動耐力逐漸提高,護理,九

17、、體溫過高 與大劑量激素沖擊治療抵抗力下降，受涼感染有關 護理目標：患者退熱過程中不發(fā)生虛脫，體溫逐漸恢復正常。護理措施：1、患者行大劑量激素沖擊治療時，注意對患者進行保護性隔離，有條件放單間，病室定期通風，保持空氣清新。 2、感冒者避免接觸患者，為患者進行任何操作時注意無菌觀念，加強手衛(wèi)生。3、q4h測量體溫，高熱時遵醫(yī)囑使用退熱劑，退熱的過程中注意及時擦干汗液，多補充水分，避免對流風。翻身時注意保暖，指導患者使用保

18、暖腿套。飲食清淡易消化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。評價：患者退熱過程中未發(fā)生虛脫，體溫逐漸恢復正常。,護理,十、疼痛 與脫髓鞘痛性痙攣有關護理目標：減少痛性痙攣的發(fā)作，患者掌握減輕疼痛的方法護理措施：1、指導患者保持良好的體位，盡量避免猛屈頸動作，避免誘導痛性痙攣的發(fā)作。2、關心安慰患者，分散注意力，遵醫(yī)囑使用止痛藥。3、按摩痙攣肢體，減輕疼痛。 評價：患者發(fā)作次數(shù)減少，能掌握減輕疼痛的方法,護理,十一、失跌的危險

19、 與低鉀及雙下肢無力行走不穩(wěn)有關護理目標：及時識別風險因素，住院期間不發(fā)生跌倒護理措施：1、及時評估患者的跌倒風險，向患者及家屬宣教，讓患者及家屬配合并落實預防跌倒的措施，床尾掛標識，引起患者及家屬的高度重視。2、床周升護欄，24小時留陪護，照顧生活起居。3、積極糾正低鉀，囑患者先床上活動四肢，下床行走前要評估肌力，遵循床上坐位、床邊坐位、床邊站立能耐受，最后行走，行走時家屬陪伴左右，勿單獨鍛煉。評價：護士能及時識別風險因素

20、，住院期間未發(fā)生跌倒,護理,十二、潛在并發(fā)癥——有感染的危險、應激性潰瘍1、 放單間，給予保護性隔離，注意保暖避免受涼感冒。2、進食時，先進行飲水試驗，正常凡可由口進食，進食時抬高床頭，小口慢喂，防止誤吸。3、多飲水，加強留置尿管的護理，更換尿袋時注意無菌操作，觀察尿液的性狀。4、保持口腔清潔。5、監(jiān)測體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染的征兆。6、耐心傾聽患者主訴，密切觀察嘔吐物及大便顏色，詢問患者有無腹痛、腹脹，遵醫(yī)囑使用抑酸劑、胃粘

21、膜保護劑。,護理,精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)一般。對疾病的了解程度： 對該疾病不了解，經(jīng)醫(yī)務人員健康教育后有一定了解。家庭關系：和睦，生病有人照顧。社會交往能力：性格內(nèi)向。經(jīng)濟狀況：家庭條件一般，有醫(yī)保。職業(yè)：家庭主婦,心理社會體現(xiàn),1、 避免誘發(fā)因素：指導患者保持良好的生活習慣，注意保暖避免病毒感染等誘因。 2、飲食指導：指導患者進食低鹽低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙酒。3、大小便護理：指

22、導患者留置尿管家庭護理的方法，及促進排便的護理方法。指導患者盆底肌的訓練方法，促進膀胱功能的恢復。4、體位性低血壓的護理：指導患者多補充水分，改變體位時動作要緩慢，一旦出現(xiàn)頭暈、出冷汗，立即臥床休息，防止失跌。5、堅持康復訓練：教會患者及家屬有關護理知識和改善后遺癥的方法，盡量讓病人做到日常生活自理，康復訓練時注意克服急于求成的心理，做到循序漸進，持之以恒。 6、心理護理：此病會復發(fā)，取得患者家庭強大的心理支持及安慰，讓患者建立樂