呼吸衰竭病人的護理

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人護理,呼吸衰竭,▲慢性呼吸衰竭▲急性呼吸衰竭,呼吸衰竭 指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合癥。,概 述,慢性呼吸衰竭★,病例導入,,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150

2、/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實驗室檢查：WBC14.5×109/L，動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。,見案例視頻3,病例導入,結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦?。?.它們之間有關系嗎？3.導致II型呼吸衰竭主要病因是什么？4.呼吸衰竭分幾型？,慢性呼吸衰竭是在肺部疾病基

3、礎上發(fā)生的。早期可表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血癥型,僅有氧分壓（PaO2）低于60mmHg。隨著病情逐漸加重，往往表現(xiàn)為II型呼吸衰竭：即高碳酸血癥型，PaCO2高于50mmHg，同時有PaO2低于60mmHg 。,概 述,慢性呼吸衰竭分哪兩型？,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因1. COPD：我國最常見病因★2．支氣管哮喘。 3．各種慢性肺部感染。 4．其他：胸廓畸形、大量胸腔積液等。,,,,（二）誘因1.呼吸系統(tǒng)

4、急性感染（最常見）★2.鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑對呼吸中樞的抑制。3.CO2潴留病人給氧濃度過高。4.耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術、合并甲亢等。,,,,,,（三）發(fā)病機制1．肺泡通氣不足 可引起缺氧和二氧化碳潴留2．通氣與血流比例失調(diào) 是低氧血癥最常見原因3．彌散障礙 導致單純性缺氧,,,,,,1．對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 （1）輕度缺O(jiān)2可引起注意力不集中、智力減退等。嚴重缺O(jiān)2可導致煩躁、譫妄、昏迷。（2）

5、CO2潴留可引起精神神經(jīng)癥狀。,,,,,,,（四）缺氧和二氧化碳潴留對機體影響,2．對呼吸的影響 （1） 缺O(jiān)2可反射刺激通氣，若缺O(jiān)2緩慢加重，則這種反射遲鈍。（2）CO2過高反而抑制呼吸中樞。,,,,,,,3．對心臟、循環(huán)的影響▲缺O(jiān)2和CO2潴留均可刺激心臟，使心率加快，心搏量增加，血壓上升；▲缺氧使右心負荷加重；▲長期缺O(jiān)2可使心肌發(fā)生變性、壞死和心肌收縮力降低，導致心力衰竭?！監(jiān)2、CO2潴留還可引起嚴重心律失常

6、。,,,,,,,4．對細胞代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)影響▲嚴重缺O(jiān)2時，機體產(chǎn)生能量少，無氧酵解增加，乳酸堆積導致代謝性酸中毒。5．對肝、腎功能的影響▲缺O(jiān)2可直接或間接引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升?！監(jiān)2使腎血管痙攣，引起腎功能障礙。,,,,,,,6．對血液系統(tǒng)的影響▲慢性缺氧時，紅細胞增多，使血液粘稠度增加，易引起DIC等并發(fā)癥。,,,,,,,二、臨床表現(xiàn)★,臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關1、呼吸困難：最早，最突出的癥狀。2、

7、發(fā)紺：紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。3、精神神經(jīng)癥狀：肺性腦病又稱二氧化碳麻醉。,,,,,4、心血管系統(tǒng)癥狀▲血壓升高、脈壓增加、心動過速?！鴩乐厝毖?、酸中毒時循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。▲二氧化碳潴留者常有皮膚潮紅、溫暖、多汗，球結(jié)膜充血、水腫。,,,,,,5、其他 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等,,,,,,三、檢查及診斷,1.血氣分析 ★ 動脈血氣分析可作為診斷的重要依據(jù)

8、2.電解質(zhì) 可出現(xiàn)各種電解質(zhì)紊亂3.痰液檢查 痰液涂片與細菌培養(yǎng),,,（一）檢查,1．病程呈緩慢經(jīng)過，結(jié)合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷。2．海平面平靜呼吸時PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg。,,,,,,（二）診斷,四、治療要點★,（一）通暢氣道、氧療1．清除呼吸道分泌物2．緩解支氣管痙攣3．建立人工氣道（必要時）,,,,,,為什么氣道通暢是糾正缺O(jiān)2和CO2潴留的先決條件？,1．呼吸中樞興奮劑

9、：尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮。2．機械通氣。,（二）增加通氣,（三）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂1．呼吸性酸中毒： ★最常見。治療 關鍵是積極改善通氣，促使CO2排出。2．代謝性酸中毒：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥。3．代謝性堿中毒：積極補充氯化鉀、精氨酸等。4．電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低氯、低鈉最為常見。,,,,,,（四）控制感染?有條件者應盡快行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選用敏感有效的抗生素。（五）并發(fā)

10、癥治療 休克、上消化道出血、DIC的治療。,,,,,,五、護理診斷/問題,1．氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關 2．清理呼吸道無效 與分泌物增加、意識障礙有關,,,,,,六、護理措施,★,（1）給氧濃度和給氧方法。Ⅰ型呼吸衰竭:短時間內(nèi)間歇高濃度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%?！Ｓ谩?/p>

11、簡便的給氧方法是應用鼻導管吸氧，有條件用面罩吸氧。（2）觀察用氧效果。,1．氧療護理,2．保持氣道通暢。見本章第1節(jié)相應內(nèi)容。3．機械通氣護理。見《急救護理學》。4．觀察病情。觀察生命體征、意識、瞳孔、肌張力、心悸、結(jié)膜、皮膚粘膜、肺部啰音情況。了解血氣分析、血尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢查結(jié)果。有條件進行床旁血氣分析、血氧飽和度、心電監(jiān)測。注意飲食、大小便、睡眠等情況。,5．配合藥物治療 （1）抗生素。同“慢支”護理。（2）呼吸興

12、奮劑：靜滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸頻率、幅度及神志的變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、肌肉抽搐要及時通知醫(yī)生，嚴重者立即停藥。（3）慎用抑制呼吸類藥物。,（1）安全。（2）病情觀察。定期監(jiān)測動脈血氣分析，密切觀察有無頭痛、煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀。,你怎樣保障意識障礙病人的安全？,6．肺性腦病護理,（3）吸氧護理。（4）用藥護理。遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑。,給予多少氧濃度或氧流量？,呼吸興奮劑的

13、不良反應有哪些？,7．休息、活動（1）穩(wěn)定期。同肺氣腫護理：適當活動，進行呼吸肌功能鍛煉。（2）急性發(fā)作。絕對臥床，協(xié)助舒適臥位，做好皮膚護理。（3）生活護理。,,,,,8．飲食（1）腹水、水腫、尿少時限制鈉水的攝入。（2）高蛋白、高維生素、高纖維素、低糖飲食。（3）少食多餐。,,,,,9．健康指導　　　指導病人如何飲食、呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療。發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。,,,,,,病例分

14、析,,1．診斷分析 　　該病人咳嗽、咳痰伴氣喘15年，桶狀胸，符合COPD診斷。有CO2潴留表現(xiàn)，動脈血氣分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）的診斷。有神志改變，符合肺腦診斷。初步診斷為：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、肺性腦病。,2、護理分析 咳嗽、咳痰伴氣喘——保持氣道通暢、半臥位或端坐位、吸氧?？人浴⒖赛S色、發(fā)熱——應用抗生素、霧化、飲水、濕化空氣、叩背、協(xié)助排痰。發(fā)紺、球結(jié)膜水腫——氧療護理、

15、呼吸興奮劑應用護理、必要時機械通氣護理。意識障礙——密切觀察神志等病情變化情況。,病例分析,課堂小結(jié),▲慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基 礎上合并PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg?！R床主要表現(xiàn)為缺氧、CO2潴留。▲若同時有精神神經(jīng)癥狀，即肺性腦病，常由CO2潴留所致?！?I型呼吸衰竭治療護理關鍵是短時間內(nèi)高濃度、高流量吸氧；II型呼吸衰竭治療護理關鍵是持續(xù)低流量吸氧，增加通氣量。,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS

16、）,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）指病人心肺功能正常情況下，由于肺外或肺的嚴重疾病而繼發(fā)的急性、進行性呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥性呼吸衰竭。ARDS是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率較高。,概 述,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因,嚴重休克、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、肺脂肪栓塞、吸入有毒氣體、誤吸胃內(nèi)容物、溺水、氧中毒、大量輸血、DIC、急性胰腺炎、藥物中毒、妊娠高血壓綜合征等。,（二）發(fā)病機制,缺氧行性加重，難以糾正,肺毛細血管內(nèi)皮細胞的

17、損傷、通透性增加和肺表面活性物質(zhì)減少,肺含水量增多，肺廣泛充血、水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成,肺容量減少，順應性降低，以及氣體交換和彌散功能障礙,,,,在基礎疾病救治過程中（常在 發(fā)病1～3天內(nèi)）出現(xiàn)進行性呼吸窘迫、氣促（呼吸頻率大于35次/分鐘）、發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗。（二）體征 早期兩肺多無陽性體征，中期可聞濕啰音，晚期除廣泛濕啰音外，可出現(xiàn)濁音及實變體征。,（一）癥狀,三、檢查及診斷,（一）檢查,1．X線胸

18、片表現(xiàn) 早期：ARDS發(fā)病24小時內(nèi)，無異常。中期：發(fā)病l～5天。以肺實變?yōu)橹饕卣?。晚期：發(fā)病多在5天以上。兩肺野密度增加，肺紋理呈網(wǎng)狀或多發(fā)性肺膿腫、空洞形成及縱隔氣腫、氣胸等。,2．血氣分析。頑固性低氧血癥仍是臨床常用的診斷依據(jù)。3．呼吸功能測定。動態(tài)測定肺容量、肺活量、殘氣、功能殘氣隨病情加重均減少。肺順應性降低。4．血流動力學測定。肺動脈壓增高，肺動脈壓與肺毛細血管楔壓差增加。,急性起病，有致病的高危因素，呼吸窘迫

19、,PaO2在氧療的條件下進行性下降，氧和指數(shù)在300或以下。,X胸片顯示兩肺浸潤陰影。臨床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。,（二）診斷要點,四、治療與護理,1．氧療。高濃度(>50%)氧療。氧療 無效時,應輔以機械通氣。2．消除肺水腫 （1）控制液體入量。一般以每日不超過1.5～2L為宜。 （2）使用利尿劑。促進水腫消退。 （3）輸入血漿白蛋白。在ARDS后期進行，以提高膠體滲透壓。,（一