慢性腎臟病及糖尿病腎病的營養(yǎng)治療的實(shí)施

1、慢性腎臟病糖尿病腎病 營養(yǎng)治療的實(shí)施,腎臟病營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)簡介慢性腎臟病及糖尿病腎病營養(yǎng)治療的實(shí)施方案,腎臟的結(jié)構(gòu),外形: 兩個(gè)、蠶豆?fàn)?、拳頭大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動(dòng)脈腎靜脈,腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu),結(jié)構(gòu)組成：入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球腎小管集合管…腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生,腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,腎臟為我們做什

2、么?,排除藥物,排除代謝廢物,調(diào)控血壓,平衡水分及電解質(zhì),分泌荷爾蒙,分解胰島素,調(diào)控血液pH質(zhì),合成紅血球生成素,分解副甲狀腺素,合成腎素,維生素D3,,腎臟功能喪失會(huì)怎樣,神經(jīng)病變,副甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),骨頭病變,血糖不穩(wěn)定,腸胃不適,左心室肥大,心血管硬化,貧血,惡心、嘔吐,代謝性酸中毒,皮膚搔癢,慢性腎臟病,腎臟的生理功能喪失無法清除廢物(蛋白質(zhì)) 無法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分無法產(chǎn)生和分解某些激素由于腎臟的代償能力，體內(nèi)出現(xiàn)毒

3、素蓄積時(shí)，腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不 再能恢復(fù)；進(jìn)行性惡化，不可逆轉(zhuǎn),,腎功能喪失的速度,,,GFR,,,,,,,,,90,60,30,15,,惡化加速期,無癥狀期,透析,GFR,腎小球?yàn)V過率（glomeruar filtration rate）單位時(shí)間內(nèi)(每分鐘）兩腎生成的超濾液量。表示為：125ml/(min·1.73m2）體表面積為1.73m2的個(gè)體，其腎小球?yàn)V過率為

4、125ml/min左右。計(jì)算公式： GFR=(140-年齡）*體重 / 肌酐濃度（ml/dl) ×72。女性在此基礎(chǔ)上再乘以0.85。,慢性腎臟病的分期,慢性腎衰的主要病因,70年代:1.慢性腎炎 2.間質(zhì)性腎炎 3.糖尿病腎病90年代: 1.糖尿病腎病 (USA:40%)2.高血壓腎損害 (USA:33%)3.慢性腎炎 (USA:10%)4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.缺血

5、性腎病6.其它:囊性腎病變(如PKD),高血糖,細(xì)胞外液,,血漿和系膜蛋白糖基化,膜選擇性,腎血流量,增生,,,水份(細(xì)胞間液),,,,,,,,,基底膜增厚,,微量白蛋白尿,,超濾過,,,,腎臟超負(fù)荷,,,,,糖尿病對腎臟的影響,糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn),早期:尿中出現(xiàn)微量白蛋白，夜尿增多，高血壓。晚期:下肢或踝間水腫，小腿痙攣； 血尿素氮增高并且腎小球清除率（GFR）下降 乏力，面色蒼白或貧血 皮膚

6、瘙癢；惡心或嘔吐,代謝紊亂,,蛋白質(zhì)代謝紊亂：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必需氨基酸（EAA）少 非必需氨基酸（NEAA）多糖代謝紊亂：胰島素抵抗，糖耐量降低高脂血癥： 以甘油三脂升高為主,組成人體蛋白質(zhì)的氨基酸,1、 氨基酸的種類：組成人體蛋白質(zhì)的氨基酸有20種（不包括胱氨酸），氨基酸之間以肽鍵形式連結(jié)在一起。搭積木,,2、 氨基酸的分類： （1）必需氨基酸（essential amino aci

7、d）：指在人體內(nèi)不能合成或合成速度不能滿足機(jī)體需要，必須從食物中獲得的氨基酸，有9種。,纈氨酸、蛋氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、色氨酸、蘇氨酸、賴氨酸,兒童 必需氨基酸：組氨酸,（2）條件必需氨基酸或半必需氨基酸：(nonessential aminao acid)：這類氨基酸在體內(nèi)雖能合成，但其合成的原料可以是必需氨基酸，如膳食中數(shù)量不足可以導(dǎo)致必需氨基酸不足，如供給充足，可有節(jié)省必需氨基酸的作用。體內(nèi)共有2種即半胱氨酸（由蛋氨

8、酸轉(zhuǎn)變）和酪氨酸（由苯丙氨酸轉(zhuǎn)變）。 （3）非必需氨基酸：指在人體內(nèi)可以自身合成以滿足機(jī)體需要的氨基酸。體內(nèi)共有9種。,3、氨基酸模式和限制氨基酸 （1） 氨基酸模式（amino acid pattern） ：食指某種蛋白質(zhì)種各種氨基酸的構(gòu)成比例。由于人體與食物蛋白質(zhì)在必需氨基酸的種類和含量上存在差異，營養(yǎng)學(xué)上常用氨基酸模式來反映這種差異。 （2）限制氨基酸（limiting amino acid）：當(dāng)

9、食物中蛋白質(zhì)的氨基酸模式與人體蛋白質(zhì)模式相比較時(shí)，某一種或數(shù)種氨基酸含量相對較低，導(dǎo)致其他必需氨基酸在體內(nèi)不能被充分利用而浪費(fèi)，造成蛋白質(zhì)營養(yǎng)價(jià)值降低，這些含量相對較低的必需氨基酸稱限制氨基酸，其中含量最低的成第一限氨基酸，其次稱第二限制氨基酸，余類推。,19,蛋白質(zhì)人體的合成，遵循木桶原理,賴、蛋、蘇、色,大米和大豆搭配－－－臘八粥,蛋白質(zhì)互補(bǔ)，缺乏某種氨基酸其它再豐富也無法發(fā)揮作用（如同計(jì)算機(jī)零件）。,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,（1）原因：

10、體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的速度不足以補(bǔ)償機(jī)體的損失、分解的速度或生長發(fā)育速度，長期下去，會(huì)發(fā)展成為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。 （2）臨床表現(xiàn)： 一般可有水腫、貧血、免疫力降低、傷口不易愈合、生殖功能障礙等。 幼兒、青少年：表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、消瘦、體重過輕、智力發(fā)育受障礙等。 成人：疲倦、體重減輕、貧血、血漿蛋白低，營養(yǎng)性水腫等。婦女月經(jīng)障礙、乳汁分泌減少。

11、 嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition）。,蛋白質(zhì)攝入過多,可增加腎臟負(fù)擔(dān)，對腎功不好者會(huì)產(chǎn)生較大危害?？稍黾芋w內(nèi)鈣的丟失。過多的動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入，可能會(huì)同時(shí)攝入過多的動(dòng)物脂肪和膽固醇，使患某些慢性病的危險(xiǎn)性增加。,,高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過,氨基酸,支鏈氨基酸低蛋白飲食酮酸,,,,,c AMP,,,,,胰高血糖素,,,2,1,1 + 2,增加腎臟血流 高濾過,Lang

12、et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418,,,,,,高蛋白,食物來源： 動(dòng)物性蛋白質(zhì)：如肉，魚，禽，蛋，奶 含量較高，質(zhì)量較好 EAA較多 植物性蛋白質(zhì)：如谷，薯，豆，干果

13、 含量很低，質(zhì)量較差,限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟?。–KD）、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)糖尿病腎病低蛋白飲食的益處 1. 不會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒 2. 改善DN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等） 3. 延緩腎功能損害進(jìn)展,營養(yǎng)治療對慢性腎臟病意義,慢性腎功能

14、衰竭非透析患者營養(yǎng)治療原則,能量：能量至少在35 kcal/kg.d，60歲以上的老年人應(yīng)給 予30 kcal/kg.d。對于肥胖者，體重超過理想體重 20%者，糖尿病者，應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入。蛋白質(zhì)： 1期：蛋白質(zhì)0.9～1.0g/kg； 2期：蛋白質(zhì)0.7～0.8g/kg； 3期：蛋白質(zhì) 0.5～0.6g/kg；

15、 4期：蛋白質(zhì) <0.5g/kg； 5期：透析蛋白質(zhì) 1.0～1.2g/kg,權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議,2008年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）： ★ 從臨床糖尿病腎病期開始：低蛋白飲食治療（微量白蛋白尿的出現(xiàn)） ★ 腎小球?yàn)V過率正常糖尿病人，飲食蛋白入量為 0.8g/kg/d ★ 腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為0

16、.6g/kg/d,脂肪：占總能量的30%為合適，飽和脂肪應(yīng)少于總能量的10%，全天飲食中膽固醇不應(yīng)超過300mg。碳水化合物：主要是淀粉類，應(yīng)鼓勵(lì)以米面等淀粉類為主食，減少使用精制糖類，避免血甘油三酯的升高以及改善糖耐量。 攝入量占總能量的55?65%,,高鈣低磷飲食：鈣的需要量每天1200?1600mg 磷限制在每天700?8

17、00mg食鹽：每天攝入量3g左右。膳食纖維：每天攝入20?30g為宜。采用?-酮酸療法,,營養(yǎng)治療實(shí)施,,確定總能量及蛋白質(zhì)攝入量了解食品交換表確定全天主副食分配了解特殊注意事項(xiàng),確定合適的熱能攝入量,（1）根據(jù)減體重目標(biāo)確定能量攝入量（2）根據(jù)理想體重確定能量攝入量（3）根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗確定能量攝入量,根據(jù)理想體重確定能量攝入量,當(dāng)可忽略年齡因素對減體重的影響時(shí)，采用此方法計(jì)算。一般腎功能不全者均采用此法計(jì)算。

18、一天所需要的總能量=理想體重(公斤)×每公斤理想體重所需要的能量,確定標(biāo)準(zhǔn)體重 方法一： 標(biāo)準(zhǔn)體重 (公斤)=身高(米)2×22.2 適用于成年男性 標(biāo)準(zhǔn)體重 (公斤)=身高(米)2×21.9 適用于成年女性 方法二： 標(biāo)準(zhǔn)體重 (公斤)=身高(厘米)－105 適用于成年男性 標(biāo)準(zhǔn)體重 (公斤)=[身高(厘米)－100]×

19、;0.9 適用于成年女性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,根據(jù)體型和勞動(dòng)強(qiáng)度確定每日所需熱量,根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗確定能量攝入量,BEE（男）＝66.47+13.7516×體重（kg）+5×身高（cm）-6.76×年齡（周歲）BEE（女）＝665.1+9.56×體重

20、（kg）+1.85×身高（cm）-4.6×年齡（周歲） 肥胖者一天所需要的總能量（kcal）=（1.2-1.3）×BEE 注：該法一般適用于住院的腎功能不全患者,全天主副食品種及定量 熱量(千卡）：2100-2400 主食(克)：? 瘦肉魚類(克) ：? 牛奶(袋)： 1（243ml） 雞蛋(個(gè))：1 （中等大小，50g） 豆制品(克)： 25（相當(dāng)

21、于100g豆腐，400ml豆?jié){）？ 蔬菜(公斤) ：1（500g） 水果(克)：？ 烹調(diào)油(克)：？,,1期：蛋白質(zhì)0.9～1.0g/kg； 2期：蛋白質(zhì)0.7～0.8g/kg； 3期：蛋白質(zhì) 0.5～0.6g/kg； 4期：蛋白質(zhì) <0.5g/kg； 5期：透析蛋白質(zhì) 1.0～1.2g

22、/kg 每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為70×0.6＝42g 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60－70％，約為25.2－29.4g，其余由植物蛋白提供,食品交換表中1單位的營養(yǎng)素含量,蛋白質(zhì)攝入量計(jì)算,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)需要量：25.2-29.4g 1份雞蛋7g，1.5份牛奶7g， 剩余由肉提供：13.3/9＝1.5份（1兩半）非優(yōu)質(zhì)蛋白 (主食，蔬菜，水果) ：42 – 27.3=14.7g 1份蔬菜5g，1份水果1g，

23、 剩余由主食提供：8.7/2＝4.4份（2兩半）能量：990kcal剩余熱能：由植物油和淀粉提供,合理的脂肪攝入量 ●飲食中脂肪提供的熱能占總熱能的25%-30％ ●總脂肪量包括食物中含有的脂肪和烹調(diào)油 ●總脂肪攝入量的計(jì)算方法： （2100～2400 ）× 27% ÷9＝63～73.5g ●一般烹調(diào)油約占總脂肪量的一半左右 即每天的烹調(diào)油用量為35g剩余能量：植物油3.5

24、份，淀粉6份（即220g左右麥淀粉主食）,40g蛋白的不同搭配,4兩主食+肥瘦肉（75g）+雞蛋或牛奶200ml4兩主食+禽肉50g+雞蛋4兩主食+海鮮50g或里脊肉50g+牛奶200ml,一份蛋白質(zhì)含有8克,一份蛋白質(zhì)…概算法,一份蛋白質(zhì) ( 8克蛋白質(zhì))≈ 一碗 飯、面≈ 一兩 肉(家畜)、雞鴨(家禽)、魚(海鮮)≈ 一杯 豆?jié){、鮮奶≈ 一個(gè) 雞蛋、田字豆腐≈ 1匙 吻魚、小魚干≈ 2匙 肉絲、

25、絞肉≈ 2碗 稀飯≈ 4片 面包,一天如何分配,40g…5份蛋白質(zhì)早餐午餐晚餐,,,,1.5份,2份,1.5份,主食 0.5份，小菜牛奶200ml,,白飯 1碗韭黃蝦仁 1小盤（1份）炒芥蘭,白飯 0.5碗涼拌三色雞絲 1小盤（0.5份）炒A菜 0.5碗,,加餐,加餐,手掌法則,碳水化合物(淀粉和水果): 可以選用相當(dāng)于2個(gè)拳頭大小的淀粉類食物，水果則相當(dāng)于1個(gè)拳頭大小,蛋白質(zhì): 選擇1塊相當(dāng)于掌心大小

26、的，厚度相當(dāng)于小指厚度,Reprinted with permission from Can J Diabetes 2003; 27(suppl 2): S130,營養(yǎng)治療中的幾個(gè)問題,麥淀粉的制作難題豆制品的食用誤區(qū)蔬菜水果不知如何食用該不該低磷過分限制蛋白質(zhì)，對熱卡的攝入重視不夠，帶來營養(yǎng)不良,,麥淀粉制作過程： 將小麥粉加適量水揉成面團(tuán)，用手捏至有光澤，不粘手為止。在室溫下放置1～2小時(shí)，在面團(tuán)中加水約相當(dāng)面團(tuán)

27、的3～4倍。用手輕捏面團(tuán)將淀粉洗入水中。反復(fù)加水捏洗4次，直至洗不出淀粉。把4次漿水集中，用80目篩過濾。靜置后傾去上層清水。將沉淀粉盛入布袋，置物壓上，取出曬干。市售制成的玉米淀粉、土豆淀粉、綠豆淀粉，即所謂團(tuán)粉均可用。,,小麥粉,漿水過濾,靜 置,,4次,水,,放1～2小時(shí),加3～4倍水,揉捏,反復(fù),,,沉淀物 曬 干,麥淀粉南瓜餅 麥淀粉蝦餃,,麥淀粉花樣舉例：,麥淀粉水晶包

28、 麥淀粉潮式粉果,,麥淀粉花樣舉例：,麥淀粉水晶餅 麥淀粉鮮貝蒸餃,,麥淀粉花樣舉例：,蛋白質(zhì) 分好壞,動(dòng)物性蛋白質(zhì)= 好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮,植物性蛋白質(zhì)= 大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜,豆制品的食用誤區(qū),豆腐富含蛋白質(zhì)，在加工過程中損失了非必需氨基酸，健康人和腎功能異常病人吃豆制品僅使血尿素氮少量升高。豆制品含有的大豆異黃酮具有很強(qiáng)

29、的抗氧化作用，可促進(jìn)腎功能的內(nèi)分泌功能。豆制品含有豐富的鈣。,蔬菜水果 重要性,提供…維生素：造血、幫助免疫提升、新陳代謝礦物質(zhì)：纖維質(zhì)：腸道功能正常、血脂控制益菌生：增強(qiáng)免疫、預(yù)防便秘及腹瀉,一天至少吃 2 碗蔬菜2 份水果,,,水果 該怎么吃 不水腫,水分多的水果白天吃 運(yùn)動(dòng)量大的時(shí)候吃不吃超過0.5碗水分少的水果傍晚至8:00以前吃肚子餓時(shí)吃熱量不足時(shí)吃,糖尿病患者如何選用水

30、果？ 水果含有豐富的維生素、無機(jī)鹽和膳食纖維，但是水果也含有碳水化合物，如果糖等，這些糖類消化、吸收較快，升高血糖的作用比復(fù)合碳水化合物如糧食要快，所以對于血糖較高、尿糖呈現(xiàn)陽性的病人來說最好不要食用。 血糖穩(wěn)定（空腹血糖<7mmol/L,餐后血糖<8mmol/L）1-2周后才可食用。 食用水果要定量。一般來說，糖尿病患者一天可以食用水果3～4兩。 在選擇水果時(shí)，原則上

31、優(yōu)先選擇血糖指數(shù)較低的水果。 食用水果的時(shí)間宜安排在兩頓正餐之間，而不要在餐后馬上食用水果。,水分平衡原則,排除：尿、汗、糞便進(jìn)入：水、食物,進(jìn)入 = 排除,以體內(nèi)水分衡定為原則但…體內(nèi)水分持續(xù)增加時(shí)應(yīng)先減鹽,低磷飲食,每天磷攝取量需低于800 mg各食物磷含量奶類: 240cc= 240mg豆?jié){: 240cc= 80mg紅肉內(nèi)臟類:一兩肉= 100mg白肉: 一兩肉= 20mg蛋:

32、 一顆蛋= 50mg胚芽米飯: 一碗胚芽飯= 100mg白飯：一碗飯= 80mg蔬菜：一碗菜= 30mg,如何吃到低磷飲食,磷限制在800mg，60公斤的PD病患10份蛋白質(zhì)的分配3碗飯3*80=240 mg3兩紅肉3*100=300mg2兩白肉2*20=40mg1個(gè)蛋1*50=50mg1杯豆?jié){1*80=80mg2碗蔬菜2*30=60mg----------

33、---------------------------------------------------磷總攝取量770mg,吃不下 怎么辦,當(dāng)尿毒癥狀存在時(shí)，食欲就會(huì)變差先改善尿毒癥狀多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，少吃劣質(zhì)蛋白質(zhì)以酮酸/氨基酸改善尿毒癥狀改變透析液血糖控制不好者優(yōu)先選用胰島素,脂肪…是好？是壞？,好的：維持足夠的熱量壞的：易引起心血管疾病維持適當(dāng)?shù)钠胶庾詈?0%食物中：魚肉豆蛋奶均含有脂肪，且大 多

34、為飽和脂肪，對心血管負(fù)擔(dān)大50%烹調(diào)用油：應(yīng)多選擇植物性油，含多元不飽 和脂肪酸及單元不飽和脂肪酸， 能改善心血管疾病,在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，一定要注意防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生 關(guān)鍵預(yù)防措施： 對病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行密切監(jiān)測,人體測量： 體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度和 上臂肌圍等 膳食調(diào)查生化檢查： 血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固

35、 醇等 SGA法和 MNA法,營養(yǎng)狀態(tài)的評估與監(jiān)測指標(biāo),配餐練習(xí),例： 女性，56歲，身高165厘米，體重65公斤，政府官員。血肌酐442?mol/L，尿素氮9.15mmol/L，血脂1.67mmol/L，血壓82/132mmHg，提供營養(yǎng)治療方案。,確定該例患者全天的熱能 標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的熱能1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重=165-