中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南2021版

1、中華醫(yī)學(xué)雜志 2021 年3 月2 日第 101 卷第 8 期 Natl Med J China, March 2, 2021, Vol. 101, No. 8中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南 （2021版）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)營(yíng)養(yǎng)治療指南專家協(xié)作組通信作者： 陳香美， 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 國(guó)家慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 腎臟疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 （ 2011DAV00088 ）國(guó)家腎病

2、專業(yè)醫(yī)療管理與控制中心， 北京 100853，Email： xmchen301@126.com【 摘要 】 營(yíng)養(yǎng)不良是慢性腎臟病的常見(jiàn)并發(fā)癥， 是慢性腎臟病發(fā)展和患者死亡率升高的危險(xiǎn)因素。2005 年制定的中國(guó) 《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》 推動(dòng)了我國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療及其臨床研究的進(jìn)展。近年來(lái)國(guó)際上和我國(guó)腎臟病學(xué)者發(fā)表的慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)， 因此，需要制定和更新新版指南。專家組針對(duì)慢性腎臟病早期、 透析前、 終末

3、期腎臟病血液透析和腹膜透析以及腎移植受者的營(yíng)養(yǎng)不良特點(diǎn)制定本指南， 為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。【 關(guān)鍵詞 】 慢性腎臟?。?營(yíng)養(yǎng)不良； 營(yíng)養(yǎng)治療基金項(xiàng)目： 北京市科技重大專項(xiàng) （D171100002817002， D181100000118002）第一部分 概述一、 前言流行病學(xué)調(diào)查顯示， 全球慢性腎臟病 （chronickidney disease， CKD） 患 病 率 約 為 14.3%［1］， 中 國(guó)CKD患病率約為10.8%［

4、2］ 。CKD患病率高、 預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用昂貴， 已成為嚴(yán)重影響國(guó)人健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著腎功能的下降， CKD患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［3］； CKD 進(jìn)展至終末期腎病 （end-stage renal disease， ESRD） 后依賴透析或腎移植維持生命， 給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］ 。因此， 有效預(yù)防和延緩 CKD 進(jìn)展的需求迫在眉睫。營(yíng)養(yǎng)不良是 CKD常見(jiàn)并發(fā)癥， 是 CKD發(fā)生［5‐6］ 、進(jìn)展

5、［7‐9］ 以及心血管事件與死亡［9‐10］ 的危險(xiǎn)因素。我國(guó) CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為 22.5%~58.5%； 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為 30.0%~66.7%， 腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率 11.7%~47.8%［11‐12］。因此， 關(guān)注 CKD 患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題， 將營(yíng)養(yǎng)治療貫穿于整個(gè) CKD 治療過(guò)程， 對(duì)于提高 CKD 整體診治水平、延緩疾病進(jìn)展、 改善患者預(yù)后以及減少醫(yī)療費(fèi)用支出有著非常重要的意義。二、 指南編寫

6、方法2005 年發(fā)布的中國(guó) 《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》［13］， 顯著推動(dòng)了我國(guó) CKD 營(yíng)養(yǎng)治療及其臨床研究的進(jìn)展， 產(chǎn)生了許多基于中國(guó) CKD 患者營(yíng)養(yǎng)治療的臨床研究成果。隨著近年來(lái)國(guó)際上 CKD營(yíng)養(yǎng)治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷涌現(xiàn)， 為本指南的更新、 制定奠定了基礎(chǔ)。自 2018 年開(kāi)始， 由陳香美院士牽頭， 組建了腎臟病、 血液凈化及營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家組成的指南編寫委員會(huì)， 針對(duì)以下 4 個(gè)主要臨床問(wèn)題進(jìn)行證據(jù)檢索和評(píng)·標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)

7、范 ·DOI： 10.3760/cma.j.cn112137-20201211-03338收稿日期 2020-12-11 本文編輯 郭瑞引用本文： 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì), 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)營(yíng)養(yǎng)治療指南專家協(xié)作組 . 中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南 （2021版） [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 101(8): 539-559.DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-2020

8、1211-03338.· · 539中華醫(yī)學(xué)雜志 2021 年3 月2 日第 101 卷第 8 期 Natl Med J China, March 2, 2021, Vol. 101, No. 8研究發(fā)現(xiàn)， 血清白蛋白水平可預(yù)測(cè)血液透析患者的全因死亡率［26］ ， 血白蛋白水平降低的腹膜透析患者2 年相對(duì)死亡率升高。前白蛋白可反映短期營(yíng)養(yǎng)狀況［27］ ， 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示前白蛋白水平是CKD 患者 3 年死亡率

9、和住院率的預(yù)測(cè)因子［28］。此外， 膽固醇、 三酰甘油、 水電解質(zhì)平衡也是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的一部分。（四） SGASGA 作為臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具已得到廣泛認(rèn)可，與住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及其他評(píng)估數(shù)據(jù)一致［29］。3 項(xiàng)研究驗(yàn)證了 SGA 用于評(píng)價(jià) MHD 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠性和準(zhǔn)確性［30‐32］。K/DOQI 推薦使用SGA為CKD 5期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［22］ 。營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分法 （MIS） 是在 SGA 的基礎(chǔ)上， 增加了 BMI、 總鐵

10、結(jié)合力和血清白蛋白等指標(biāo)，能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和炎癥反應(yīng)［33］。研究發(fā)現(xiàn)， MIS 與SGA 有較好的一致性［34］。K/DOQI 推薦使用 MIS 對(duì)MHD患者或腎移植受者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［35］ 。（五） 人體成分分析生物電阻抗分析法 （BIA） 包括肌肉組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、 肌肉組織含量、 脂肪組織含量、 干體重、 水腫指數(shù)、 相位角及容量負(fù)荷等指標(biāo)。研究表明， 肌肉組織指數(shù)及脂肪組織指數(shù)與 CKD 3~5期非透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)［3

11、6］ ， 肌肉組織指數(shù)還與腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和死亡率相關(guān)［37］。BIA 測(cè)得的相位角與 MHD 患者的死亡率相關(guān)［38］， 且與糖尿病CKD 5期患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)［39］ 。（六） 炎癥指標(biāo)CKD患者易處于炎癥環(huán)境， 會(huì)導(dǎo)致蛋白分解代謝增加、 厭食或食欲下降， 對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況造成影響［40‐41］ 。C 反應(yīng)蛋白 （CRP） 是 CKD 心血管事件和死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［42］。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)， MHD 患者高敏 CRP （hs‐C

12、RP） 水平與脂肪質(zhì)量呈正相關(guān)［43］ ，與瘦體重［43］、 血清白蛋白［44‐46］、 血清前白蛋白［45］呈負(fù)相關(guān)； 與 CRP1.3g·kg-1·d-1） （1C） 。? 非持續(xù)性大量蛋白尿的 CKD 1~2 期患者推薦蛋白入量 0.8 g·kg-1·d-1 （2D） ， 不推薦蛋白質(zhì)攝入≤0.6 g·kg-1·d-1 （1D） 。? 對(duì)大量蛋白尿的 CKD 1~2 期患

13、者， 建議蛋白入量0.7 g·kg-1·d-1， 同時(shí)加用酮酸治療 （2B） 。2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織 （KDIGO） 指南 建 議 CKD 患 者 避 免 高 蛋 白 飲 食 （>1.3 g·kg-1·d-1） ， 進(jìn)而降低腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)［50］。2017 年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的 CKD 患者膳食指導(dǎo)中指出［51］， CKD 1~2期患者， 無(wú)論是否患有糖尿病， 蛋白

14、質(zhì)攝入推薦量為 0.8~1.0 g·kg-1·d-1。2013年澳大利亞針對(duì)早期 CKD 預(yù)防及管理的指南指出： 為避免 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 ， 不 推 薦 ≤0.6 g·kg-1·d-1 的 低 蛋 白飲食［52］ 。我國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) （RCT） 研究將以蛋白尿?yàn)榕R床表現(xiàn)的非糖尿病 CKD 1~2期患者 （蛋白尿≥2 g/24 h的激素抵抗腎病患者） 分為低蛋白飲食聯(lián)合酮酸組 （蛋白質(zhì)攝入量

15、為 0.7 g·kg-1·d-1） 與普通飲食組 （蛋白質(zhì)攝入量為 1.0 g·kg-1·d-1） ， 隨訪1 年的結(jié)果顯示， 低蛋白飲食聯(lián)合酮酸組患者蛋白尿完全緩解率及部分緩解率均較普通飲食組顯著升高， 無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生， 提示低蛋白飲食聯(lián)合酮酸治療有利于蛋白尿的緩解， 具有腎臟保護(hù)作用［53］。意大利學(xué)者 Bellizzi 等［54］認(rèn)為， 腎病綜合征患者中素食者的低蛋白飲食 （0.7 g