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文檔簡介
1、CKD透析患者臨床營養(yǎng)管理實踐,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科,袁偉杰,,FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective,全世界ESRD人群,,涉及全球230多個國家(63億人口),122個國家(58億人口)可為腎功能衰竭患者提供透析治療,110多個國家(5億人口)沒有透析患者資料記錄,,中國CKD的現(xiàn)狀,CKD患者 1. 3億 透析患者 8萬~10萬 每年新
2、增ESRD 10萬,1999-2000年:我國透析患者數(shù)量,,血液透析(36.6% ),,腹膜透析(18.2% ),,,,我國CKD患者普遍存在營養(yǎng)不良,Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) ∶72-78Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,,,營養(yǎng)不良概念(NDT),蛋白-能量營養(yǎng)不良(PEM): 蛋白攝入減少
3、 飲食蛋白質(zhì)量低下 疾病狀態(tài)下營養(yǎng)需求增加 營養(yǎng)丟失所致的體內(nèi)蛋白和能量不足,Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutrition in chron
4、ic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: iii13–iii19,不能滿足代謝需要,,-血清白蛋白下降 -血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清前白蛋白下降-人體測量學(xué)和雙能X線吸收測量學(xué)評價機體的蛋白質(zhì)和營養(yǎng)儲備降低,PEM的標志,,導(dǎo)致CKD患者營養(yǎng)不良多種原因,食物攝入嚴重不足高分解代謝:慢性炎癥狀態(tài)營養(yǎng)物質(zhì)丟失:蛋白尿和透析失血:胃腸出血、抽血、透析尿毒
5、癥內(nèi)分泌紊亂:IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血癥及甲狀旁腺功能亢進,2002年《K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南》,,營養(yǎng)不良,,CKD進展過程中營養(yǎng)素的自發(fā)攝入量,,,導(dǎo)致CKD患者營養(yǎng)不良二大因素,加速蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成,提高患者基礎(chǔ)代謝水平,促進脂肪細胞合成瘦素直接抑制下丘腦食欲,抑制胃酸分泌抑制腸蠕動抑制中樞神經(jīng)食欲,慢性炎癥,Peter Stenvinkel. Nephrol Dial Transpl
6、ant (2002) 17 [Suppl 8]: 33–38,,代謝性酸中毒,,,,,,Direct,Serum amyloid A (SAA) affectslipoprotein structure,Lp(a)and fibrinogen promote athero and thrombogenesis,IL-6 deposits in the arterialathero-scleroticwalls,TNF
7、-a down-regulatesapo E secretion and promotes calcification of vascular cells,CRP deposits in the arterial wall,Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated?,,炎癥反應(yīng)產(chǎn)物誘發(fā)心血管病理變化,蛋白質(zhì)分解代謝是造成多種代謝紊亂的根源,內(nèi)
8、源性/外源性蛋白質(zhì)分解代謝,,,,甲狀旁腺功能亢進,酸中毒,,,NH3,酮酸,,,尿素生成循環(huán),,酸根,磷,氨基酸,,,能量CO2, H2O,營養(yǎng)不良進一步損害殘余腎功能,營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降 (RAS、激肽、前列腺素、腎上腺素等參與)晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥,進而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良,,營養(yǎng)不良的危害,PEM的發(fā)生和程度與GFR相關(guān),GFR<60ml/min
9、/1.73cm2時,營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加蛋白質(zhì)和能量攝入與GFR相關(guān),GFR<60ml/min/1.73cm2時,蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加,GFR和營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的特點,GFR越低,血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低。說明存在蛋白丟失或炎癥,白蛋白的理想目標值是大于4.Og/dl,GFR越低 血清重碳酸鹽濃度越低,這標志著酸中毒血癥 的發(fā)生,還會促進蛋白質(zhì)分解 GFR越低 血清總膽固醇越低,即使控制了
10、炎癥和合并 癥,血清膽固醇水平仍會下降。GFR越低 體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低,GFR和營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的特點,2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD,CKD營養(yǎng)臨床實踐指南,2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice
11、 Guidelines for CKD,CKD營養(yǎng)不良的判斷,在6個月之內(nèi),除去水腫的實際體重(%UBW) 減少6%,或低于標準體重的 90 %在沒有急性感染或炎癥的情況下,經(jīng)過實驗室確認,血清白蛋白濃度減少0. 3g/dl或更多,并且低于4.O g/dlSGA分數(shù)下降,CKD營養(yǎng)臨床實踐指南,定期監(jiān)測慢性腎臟病的營養(yǎng)狀況 評價指標:蛋白質(zhì)狀況、脂肪儲備、機體組成、蛋白和 能量的攝入,沒有任何一種單一的方法
12、能綜合反映蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)蛋白質(zhì)能量攝入的記錄、內(nèi)臟蛋白質(zhì)存儲、肌肉體積、其他身體組成的測量值,僅各自反映能量營養(yǎng)狀態(tài)的不同方面多種方法相結(jié)合可使營養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性。,蛋白質(zhì)能量狀態(tài)評估,人體測量包括體重指數(shù)(BMI),膿三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等生化指標包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA),《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》非透析治療患者營養(yǎng)狀況評估,每1-3個月測定一次血清白
13、蛋白、實際體重%、標準體重%或SGA每3-4個月進行一次飲食記錄和(或)nPNA測定對于GFR<15ml/min的病人,營養(yǎng)狀態(tài)的評估應(yīng)更頻繁,2002NKF-K/DOQI,非透析治療患者營養(yǎng)狀況評估,發(fā)現(xiàn)細胞因子和生長因子與機體的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān):IL-6胰島素樣生長因子-1(IGF-1)C反應(yīng)蛋白(CRP)脂聯(lián)素(adiponectin) Ghrelin(一種由胃壁上皮細胞和下丘腦分泌的多肽 ),新進展,成年腹膜透析患者營養(yǎng)
14、狀況評估 標準化蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA ),腹膜蛋白丟失小于15g/d PNA(g/d)=10.76×(0.69×UNA+1.46) PNA(g/d)=15.1+[6.95×UNA (g/d)+透析液和尿中 蛋白質(zhì)(g/d)] 當腹膜蛋白丟失大于15g/d PNA=蛋白質(zhì)代謝率+蛋白質(zhì)丟失。,成年腹膜透析患者營養(yǎng)狀況評估,飲食治療
15、依從性的監(jiān)測,在實施營養(yǎng)治療時,必須對患者治療依從性及營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測,以防營養(yǎng)不良的發(fā)生蛋白入量監(jiān)測氮表現(xiàn)率蛋白相當量(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR),在氮平衡情況下,其值應(yīng)與蛋白入量相等。熱量攝入監(jiān)測根據(jù)病人3日飲食記錄,來計算病人實際攝入熱量,2005 中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》,,有效監(jiān)測,,營養(yǎng)治療是CKD一體化治療的重要一環(huán),,,CKD,PD,HD,,RT,高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過,Lang et
16、 al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418,,減少患者體內(nèi)無法經(jīng)腎排出的代謝廢物聚集保持患者有一個良好的營養(yǎng)狀態(tài),合理營養(yǎng)治療是防治CKD營養(yǎng)不良的關(guān)鍵,合理治療,LPD是重要的CKD治療手段,,保證患者營養(yǎng)狀態(tài)的蛋白攝入量,氮平衡 (Kopple)亮氨酸代謝速率 (Maroni, Fouque) 代謝分析 (Aparicio),LPD (0.6-0.7 g/kg/D),,低蛋白飲食應(yīng)用現(xiàn)狀,1.
17、 對有效性的質(zhì)疑2. 營養(yǎng)不良的危險:CKD患者發(fā)病率和死亡率增加開始RRT后對預(yù)后的負面影響3. 實施困難飲食依從性差需要密切的營養(yǎng)監(jiān)測酮酸的費用較高,MDRD研究 255例患者的前瞻性隨機試驗,Klahr et al (1994),Klahr S et al. N Engl J Med, 330(13): 877-884, 1994,MDRD研究 二次分析,Levey AS et al. Am J Kidne
18、y Dis, 27:652-663, 1996,Levey et al (1999),低蛋白飲食–延緩CKD進展,Pedrini M et al. Ann Int Med, 124:627-632, 1996,“限制蛋白質(zhì)飲食能有效延緩糖尿病和非糖尿病腎病的進展“,極低蛋白飲食 – 開始腎臟替代治療,Walser et al (1999) – 回顧性研究,極低蛋白飲食,76例患者,Walser M et al. J Am Soc Nep
19、hrol, 10:110-116, 1999,353 days,平均“腎臟存活”Median 從GFR10mL/min到開始RRT: 353 天,,,極低蛋白飲食-營養(yǎng)狀態(tài),Aparicio M et al. J Am Soc Nephrol, 11:708-716, 2000,使用過添加開同的低蛋白飲食的各類患者均能維持較好營養(yǎng)狀態(tài),特別是在SVLPD組血清白蛋白明顯升高。,,,,*,Aparicio M et al (2000) –
20、 239例晚期CKD患者的SVLPD治療,酮酸有效抑制蛋白質(zhì)分解代謝,改善各種代謝紊亂,內(nèi)源性/外源性蛋白質(zhì)分解代謝,,,,甲狀旁腺功能亢進,酸中毒,,,NH3,酮酸,,,尿素生成循環(huán),,酸根,磷,氨基酸,,,能量,,降低患者死亡率或延遲透析 降低蛋白尿(減少蛋白尿是CKD治療的一個重要目標) 減輕腎單位負荷 改善胰島素抵抗 降低氧化應(yīng)激 降低血清甲狀旁腺激素水平 改善脂質(zhì)代謝 與ACEI有協(xié)同的降蛋白尿作用,Denis
21、Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7):383-392,LPD腎臟保護益處,,CKD患者的蛋白攝入,非透析患者:0.6~0.8g/kg/d維持性血液透析(MHD)患者:1.1-1.2g/kg/d慢性腹膜透析透析(CPD)患者:1.2-1.3g/kg/d,基本一
22、致,2005年中國《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》 2002年《 K/DOQI CKD臨床實踐指南》 2007年《EBPG 營養(yǎng)指南》,,,最新CKD蛋白攝入量推薦,2007《EBPG 營養(yǎng)指南》 維持性血液透析:至少1.1g/kg/d;nPNA不低于1.0g/kg/d2006國際腎臟病營養(yǎng)治療研討共識 慢性腹膜透析透析(CPD):1.0g/(kg.d),,開同部分補充每日所需的氨基酸和鈣,IOM – Institute
23、of Mecidine of the National Academies, 2002DGE – Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 2000,,2006年《國際專家顧問委員會共識》透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法,,2006年《國際專家顧問委員會共識》透析前糖尿病CKD患者的酮酸療法,,飲食蛋白攝入:1.2g/kg/d飲食能量攝入≤60歲,35 kcal/kg/d&g
24、t; 60歲,30-35 kcal/kg/d酮酸(開同®)的推薦劑量:1片/5-8kg/d酮酸/氨基酸可用于合并低蛋白血癥和高磷血癥的患者(透析不充分的患者除外),2006年《國際專家顧問委員會共識》血液透析患者酮酸療法,CKD1-4期糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量0.8 g/(kg.d) 補充富含單不飽和脂肪酸和ω-3不飽和脂肪酸食物 建議男性患者飲食中含α-亞麻酸1.6 g/(kg.d),女 性患者1.1 g/(kg
25、.d),2007年KDOQI糖尿病腎病臨床實踐指南推薦,2006 墨西哥國際專家共識,2006 墨西哥國際專家共識 血液透析,血液透析患者中蛋白和能量攝入以及酮酸補充的建議: 飲食蛋白攝入:1.2g/kg體重/d 飲食能量攝入:(1) ?60歲,35kcal/kg體重/d; (2)> 60歲,30-35kcal/kg體重/d; 酮酸推薦劑量:1片/5-8kg體重/d,CAPD患者中建議
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